產后缺乳辨治經驗*

孫小慧,李志遠，楊夢環(huán),趙 燕,楊 毅,武繼彪

1.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院(濟南250014)；2.山東中醫(yī)藥大學(濟南250014)；3.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院(濟南250014)

缺乳，中醫(yī)病名。是指產后乳汁少甚或全無，不能滿足嬰兒的喂養(yǎng)需求，又稱“產后乳汁不行”，是產后常見病，西醫(yī)在這方面缺乏有效的治療措施，而中醫(yī)藥對于產后缺乳的治療卻有著獨特的優(yōu)勢，且療效較好，現(xiàn)將淺析及個人臨床應用體會總結如下。

1古代醫(yī)家對產后缺乳的認識

缺乳病名最早見于隋代巢元方的《諸病源侯論》“產后乳無汁候”[1],認為“既產則血水俱下，津液暴竭，經血不足”，提出了缺乳皆因產后津液枯竭，經血來源少導致。唐代著名醫(yī)家昝殷的《經效產寶》提出“氣血虛弱，經絡不調”是缺乳的主要病因[2]。唐代孫思邈《備急千金要方》列出了“治婦人乳無汁共21首下乳方”,其中所用的瓜蔞根、通草、漏蘆、豬蹄、鯽魚等藥物和食物一直沿用。南宋時期陳無擇的《三因極-病證方論》[3]指出“產婦有兩種乳脈不行，有氣血盛而壅閉不行者，有血少氣弱澀而不行者，虛當補之，盛當疏之”；金·張子和《儒門親事》[4]云:“婦人本生無乳者不治，氣溢閉塞，以致乳脈不行”，情緒不暢，氣機郁閉可導致乳汁運行致缺乳；元代朱丹溪[5]《格致余論·乳硬論》提出:“乳子之母，厚味所釀，以致厥陰之氣不行，故竅不得通而汁不得出?！标U述了產后進食膏粱厚味之品導致痰濕阻滯乳絡亦為產后缺乳的病因病機。明·張景岳《景岳全書》云:“若產后乳遲乳少者，其為沖任之虛弱無疑也[6]?！鼻宕陡登嘀髋啤费訹7]:“失乳乃氣血之所化也，無血固不能生乳汁，元氣亦不能生乳汁?！?，從氣血論治缺乳，分虛實治療，“陽明之氣血自通，而乳亦通亦”，綜上所述各家學說認為產后缺乳多與氣、血、痰濕、沖任失調相關。

因此，目前臨床上對產后缺乳的辨證分型主要有氣血虛弱型，肝郁氣滯型，痰濕阻滯型。

2 產后缺乳的中醫(yī)病因病機探討

2.1 氣血虛弱 乳汁之來源, 李時珍曰:“蓋乳乃陰血所化, 生于脾胃, 攝于沖任。未受孕則下為月水, 既受孕則留而養(yǎng)胎, 已產則赤變?yōu)榘? 上為乳汁,”[8]。乳汁乃沖任氣血所化, 未受孕時主要化為經水, 產后化為乳汁以養(yǎng)胎兒, 乳汁本質上是氣血的一部分。氣血互為資生，互為依存。

2.2 肝郁氣滯 女子乳房乳頭屬肝，乳房屬胃，脾胃為后天之本, 氣血生化之源, 脾胃之氣充足,則氣血生化有源；肝藏血, 主疏泄, 可以調暢氣機, 肝的疏泄功能正常, 則乳汁通暢。若素體抑郁，或產后情志不遂，則肝氣郁結，乳絡不通, 乳絡不通則乳汁不行。宋·陳素庵《婦科補解·產后乳汁不行或乳少方論》曰:“產后乳汁不行,有火郁?；鹩粢饲甯位痖_肝郁?！?/p>

2.3 痰濕壅阻 隨著現(xiàn)代生活水平的提高，產婦產前產后恣食膏粱厚味或盲目進補，致脾胃內傷，中洲失健，水谷精微不能生化氣血，反致痰濕內生，阻滯乳絡，以致缺乳。正如《景岳全書·婦人規(guī)》云:“肥胖婦人痰氣壅盛，乳滯不來?！笨傊?不論先天是痰濕體質還是后天恣食膏粱厚味，導致脾胃運化失常，濕濁阻滯，均會導致產后無乳。

3 產后缺乳的中醫(yī)證型及治則

產后缺乳應根據乳汁稀稠的程度、乳房有無疼痛，疼痛的性質及程度，結合舌證脈象及其他全身癥狀表現(xiàn)以辨虛實論治。

3.1 氣血虛弱證 脾胃功能旺盛, 氣血充足是產后乳汁分泌正常的基礎[9]。產婦素體脾胃虛弱，則氣血生化之源不足，或因產婦分娩失血耗氣，出現(xiàn)乳汁少或無, 質稀??；乳汁不充，故乳房柔軟無脹感；氣血虛弱之證, 亦可見面色少華, 神疲乏力, 氣短, 食欲不振, 體質虛弱, 舌淡苔白脈細弱[10]。治法宜補養(yǎng)氣血，佐以疏通乳絡，方用通乳丹。

3.2 肝郁氣滯證 乳汁的化生及運行有賴于肝的疏泄、條暢氣機功能，若產后郁怒傷肝, 肝失疏泄, 氣機升降失調, 導致肝郁氣滯，使乳絡不通而缺乳[11]。

乳汁運行不暢，可致乳房脹痛，乳汁稀少；肝郁氣滯證常伴胸脅脹悶、善嘆息，易悲傷哭泣，口苦， 飲食欠佳、苔薄黃, 脈弦細數(shù)等。治療原則為疏肝解郁，通絡下乳，方用下乳涌泉散。

3.3 痰濁阻滯證 素體肥胖, 或喜食肥甘厚味，痰濕內盛, 日久脾失健運, 痰濕日盛, 痰阻乳絡，古人有云:“食自倍, 腸胃乃傷?！奔又a后進食大補, 使脾胃運化功能失調,痰濕滋生,不能濡養(yǎng)乳脈，故而缺乳，亦可見乳房碩大或下垂而不脹滿, 乳汁稀少, 伴有形體肥胖, 嘔惡胸悶, 倦怠乏力, 食少便溏, 舌淡胖苔膩, 脈弦滑[12]。治療上健脾化痰，通絡下乳，方用二陳湯合下乳涌泉散加減。

4 用藥體會

根據古代醫(yī)家的經典論述及具體的實踐用藥經驗，產后缺乳證的治療，筆者認為應該辨證施治，以補養(yǎng)氣血、疏肝解郁、化痰祛濕、疏通乳絡為治療大法。臨證常以出自《傅青主女科》的通乳丹和《清太醫(yī)院配方》的下乳涌泉散為主進行辯證加減。通乳丹專補氣血以生乳汁，其原方組成藥物為生黃芪、人參、全當歸、淮木通、麥門冬、桔梗、七孔豬蹄。本方中生黃芪、人參補益脾腎之氣，氣能生血行血，氣盛則血亦盛，脾腎之氣充盛，氣血精微化生有源，能夠顧護先后天之本，則能化生更多的乳汁；當歸性溫，味甘、辛。歸肝經、心經、脾經。既能補血又能活血調經。產后婦女多氣血虛弱，當歸一藥補血養(yǎng)血，補而氣血不滯；麥冬性微苦味甘，歸心、肺、胃經。能夠養(yǎng)陰生津，清心除煩；豬蹄性平，味甘咸；具有補虛弱，填腎精，健腰膝等功能，《名醫(yī)別錄》中就認為可下乳汁?！侗静輬D經》認為可行婦人乳脈。可見豬蹄助血脈能充乳汁早在古代各家就有論述。木通淡滲利水。善通經下乳，主治經閉乳少，因關木通具有腎毒性，因此臨床應用中常換用通草，亦可起到事半功倍之功效；桔梗能夠宣發(fā)肺經之氣，與澤瀉相須為用，一升一降，升降相宜，促進了乳汁的通行；縱觀全方，共奏補脾腎，養(yǎng)氣血，通乳絡之功。在臨床實踐中，由于人參價格昂貴，常用黨參代替，關木通的腎毒性，常將木通換為通草應用。

下乳涌泉散來自《清太醫(yī)院配方》，全方當歸、川芎、天花粉、白芍藥、生地黃、柴胡各30 g，漏蘆、桔梗、白芷、通草各15 g，穿山甲45 g，王不留行90 g，甘草7.5 g組成。方中王不留行性平、味苦，歸胃經，活血通經下乳為君藥，李時珍在《本草綱目》中曾用“此物性走而不住，雖有王命不能留其行”，民間亦有“王不留、穿山甲，婦人服之乳長流”的俗語，為治療產后缺乳的要藥。穿山甲與王不留行相配，共奏破瘀通乳之功為臣藥。天花粉性善生津、消癰排膿； 當歸性為補血之要藥，既補血又活血使乳汁通暢； 漏蘆性甘味寒，清熱通乳。以上三藥共為佐藥。甘草調和諸藥為使藥。全方配伍，以通為主，以補益為輔，共奏疏肝解郁、活血通絡之功，以達下乳之效。

筆者認為產后缺乳證多兼乳絡不通，且產后患者情緒起伏較大，較急躁易怒，因此多用通乳丹和下乳涌泉散加減而成，以疏肝理氣，調暢情志，活血通絡，且勿過于使用補氣藥，因滋補過度，則可使脾胃之氣壅滯，影響脾之運化，不能化生水谷精微，氣血來源乏源，則乳汁更少。故自擬產后通乳方：黨參、白術、茯苓、當歸、柴胡各12 g， 穿山甲3 g，生黃芪、炒王不留行各30g，路路通、絲瓜絡、漏蘆各18 g，郁金、青皮、陳皮、香附、川芎、桔梗、通草、甘草各9 g。即在通乳丹、下乳涌泉散基礎上加味而成，路路通性味苦，平，歸十二經，《綱目拾遺》："通行十二經。，并能疏肝氣通經絡，通經下乳；絲瓜絡性平，味甘。歸肺經、胃經、肝經，具有活血、通絡、祛風之功效。《藥性考》：“疏風行痰，下乳”，為治療產后乳汁稀少及乳汁不通的常用要藥。筆者認為乳汁的化生，資于脾胃氣血，生化有源，則乳汁的化生充足，故加入黨參，白術、茯苓、甘草補脾胃之氣；因產后大多產婦易產生抑郁傾向，故加入郁金、香附以舒肝理氣，諸藥配伍，共奏氣血雙補、疏肝通乳之功，使氣血足、乳絡暢，則乳汁分泌充盛。隨癥加減：惡露量多者加益母草30 g；情緒低落者，加百合12 g，知母9 g；失眠多夢者，加絡石藤30 g，遠志18 g。

5 典型病例

尤某，女，26歲。2017年7月28日初診?；颊咭浴霸绠a35周，剖宮產術后1月半，乳汁缺少”為主訴。現(xiàn)病史: 患者45 d前因車禍于某院早產一女嬰，分娩過程順利，嬰兒至就診前一直在監(jiān)護室，產后未行母乳喂養(yǎng)，乳汁分泌量極少，色白，質稀。催乳師行推拿3次后乳汁未見明顯增加?，F(xiàn)癥見: 情志郁悶不舒，乳汁量稀少，質薄如清水樣，伴胸脅脹滿，悲傷易哭，食少納呆，眠差，二便調，舌淡，苔薄白，脈弦細。既往史: 無特殊。月經史及生育史: 患者平素月經規(guī)律，12歲月經初潮，5～6d/30d，量中，色紅，無血塊，無其他不適。Lmp: 2016年10月20日，7 d凈，量色質同既往。G1P1，哺乳期，現(xiàn)工具避孕，無生育要求。診斷為產后缺乳，辨證為氣血虛弱型，兼見肝郁氣滯，治以補氣養(yǎng)血、疏肝解郁、通絡下乳。方用產后通乳方加味，處方：黨參、白術、茯苓、當歸、柴胡、炒王不留行、百合各12 g，生黃芪30g，山甲3 g，路路通、漏蘆、絲瓜絡各18 g，郁金、青皮、陳皮、香附、川芎、桔梗、通草、甘草各9 g，加夜交藤12 g，7劑，水煎服日一劑，囑病人多飲水，保持心情舒暢。 7 d后再次就診，患者自訴乳汁量較前明顯增多，質地較前稠厚，納眠可，情緒逐漸轉好，舌淡紅，苔薄白，效不更方，又予原方服用7 d后，訴乳房感覺脹滿，乳汁逐漸變多，奶粉一天喂養(yǎng)一次足矣，再服7劑后，嬰兒可不食奶粉，心情愉悅。

6 總 結

祖國醫(yī)學認為，產后氣血生化乏源、肝失疏泄、氣機郁閉，后天脾失健運，痰濕阻遏等均是造成產婦乳汁不下或稀少的重要因素[13]。產后缺乳與產后“多虛多瘀”及“百脈空虛”的生理特點關系密切[14]，因此缺乳治療，首辨虛實，虛實夾雜著，當以明辨。治療上，虛證者，補益藥為主佐以疏通乳絡之藥即可，不可過用疏通之品，以免耗傷氣血，犯虛虛之弊；實證者可酌情使用活血通乳之藥，并注意適當條暢情志。但無論虛證、實證，缺乳多發(fā)生在惡露未凈之時，故辨證要參考惡露情況，以免損傷沖任之氣。中醫(yī)學認為婦女以血為本，泌乳暢通與否與氣血和合、五臟平衡有關[15]。臨證之時，補益為主，但需補中兼通、通中有補、補通兼施，使乳汁生化有源、乳絡通暢，則乳汁充盛，足以哺養(yǎng)嬰兒。