石英纖維帶粘接自體牙冠結合截根術在過渡性牙周夾板中的應用

蘇江凌 蔡世雄 羅爾靈

[摘要]目的：對牙周炎Ⅲ度松動前牙，用石英纖維帶行松牙固定配合截根術，評價此夾板粘接自體牙冠的臨床存活率。方法：選擇38例有1～4顆Ⅲ度松動前牙且鄰牙牙周支持組織喪失嚴重、不符合種植義齒及全冠固定修復的牙周炎患者行松牙固定，截除Ⅲ度松動牙牙根，評價1年內固定效果，記錄不同時段鄰牙附著喪失（AL）、探診出血（BOP）陽性率，以配對t檢驗分析數據。結果：術后3、6、12個月固定有效率為100.00%、97.37%、92.11%;鄰牙AL隨固定時間延長逐漸減小，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）;BOP陽性率由治療前的（74.32±9.93）%減至治療后1個月的（32.05±5.20）%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）;比較固定后各時段的BOP陽性率無顯著性差異。結論：對Ⅲ度松動前牙伴鄰牙牙周支持組織受損的Ⅲ～Ⅳ期牙周炎患者，行松牙固定配合截根術，以纖維條粘接存留牙冠行過渡修復，在1年期內固定效果良好，且改善鄰牙牙周狀況。

[關鍵詞]牙周夾板;牙周炎;截根術;松牙固定

[中圖分類號]R781.4? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）12-0129-04

Application of Quartz Fiber Band Adhesive with Autogenous Crown Combined with Root Resection in Transitional Periodontal Splint

SU Jiang-ling，CAI Shi-xiong，LUO Er-ling

（Department of Stomatology， Quanzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Quanzhou 362000，

Fujian， China）

Abstract： Objective? To evaluate the clinical survival rate of the splint in the treatment of periodontitis with Ⅲ degree loosening of anterior teeth and the fixation of loose teeth with quartz fiber tape combined with root cutting. Methods? 38 patients with periodontitis with 1～4 Ⅲ degree loose anterior teeth and severe periodontal support tissue loss of adjacent teeth， which did not conform to implant denture and full crown fixed repair， were selected to remove the Ⅲ degree loose teeth roots， evaluated the effect of fixation within one year， recorded the positive rate of attachment loss （AL） and bleeding （BOP） of adjacent teeth in different periods， and match the t-test analysis data. Results? The fixed effective rates were 100.00%， 97.37%， and 92.11% at the 3rd， 6th， and 12th months after operation. The AL of adjacent teeth gradually decreased with the extension of the fixed time， and the difference was statistically significant （P<0.001）.The BOP positive rate decreased from （74.32±9.93）%before treatment to （32.05±5.20）% one month after treatment， and the difference was significant （P<0.001），there was no statistical difference in the BOP positive rate in each period after the fixation. Conclusion? Patients with stage Ⅲ～Ⅳ periodontitis with loosening of the anterior teeth Ⅲ and accompanied by damage to adjacent periodontal support tissues are given loose tooth fixation and root cutting， and the remaining crowns are bonded with fiber strips for transitional repair. The treatment method has a good fixation effect within one year， and improves the periodontal condition of adjacent teeth.

Key words： periodontal splint;periodontitis; root amputation; loose tooth fixation

牙周炎作為慢性細菌感染性疾病，造成牙周支持組織的炎癥性破壞，是導致成年人牙齒松動、脫落的首位原因。對重度松動的患牙，臨床上常見的做法是單純拔除，后期配合修復。但因為此類患者往往伴有鄰牙不同程度松動，在等待修復期間，容易出現鄰牙往缺牙區(qū)移位;且前牙缺失后的等待期給患者心理、發(fā)音造成不良影響。此外，牙周炎的炎癥破壞導致缺牙區(qū)骨吸收明顯和鄰牙牙周支持組織喪失嚴重，特別是下前牙區(qū)會出現不適合種植的情況。對鄰近的松動牙進行牙周夾板固定是治療Ⅲ～Ⅳ期牙周炎的一個有效且重要的手段[1]。Quartz Splint Woven是一種新型的高強度石英纖維材料，將其用于固定松動牙的同時，對Ⅲ度松動牙即刻行微創(chuàng)翻瓣配合截根術，拔除患根，利用石英纖維帶粘接自體存留牙冠實現缺牙區(qū)的過渡修復，此法目前國內外未見報道。本研究先以石英纖維牙周夾板固定松動前牙，即刻行截根術拔除Ⅲ度松動牙根，評價1年內石英纖維條粘接自體牙冠的固定效果，比較松動鄰牙固定前后的附著喪失和BOP陽性率的變化，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 病例選擇：選擇2016年10月-2018年10月在筆者科室就診的38例Ⅲ～Ⅳ期牙周炎患者為研究對象。牙周炎的診斷標準參考2017年牙周病和植體周病國際分類研討會頒布的診斷標準[2-3]。其中男23例，女15例，年齡20～75歲，平均46歲;全口牙周探診深度4～7mm，部分位點超過10mm，附著喪失≥5mm，牙槽骨吸收至根長1/2～2/3，病變最重的區(qū)域牙槽骨吸收超過根長2/3到達根尖;其中Ⅲ度松動前牙總數是60顆，每人Ⅲ度松動前牙數1～4顆，其中4顆Ⅲ度松動下前牙有2例;有Ⅱ度松動的鄰牙總數是37顆，Ⅰ度松動的鄰牙總數是52顆;Ⅰ～Ⅲ度松動前牙共149顆。對38例149顆松動前牙進行夾板固定，對60顆Ⅲ度松動牙予以截根術，夾板固定所納入的牙共171顆，對111顆夾板固定的牙進行牙周情況的測量和對比（行截根術的牙除外）?；颊呔鈪⑴c此研究并簽署書面知情同意書。

納入標準：①有1～4顆無法保留的Ⅲ度松動前牙，且該牙周圍的骨吸收明顯，不適合種植修復;②未經任何牙周治療;③鄰牙牙周支持下降，松動度Ⅰ～Ⅱ度，不適合全冠固位義齒修復;④X線檢查Ⅲ度松動前牙的鄰牙牙槽骨喪失量≥根長1/3;⑤患者要求保留松動牙作為自體過渡修復的主觀愿望強烈。

排除標準：①有嚴重的咀嚼肌功能紊亂或顳下頜關節(jié)疾病，或者夜磨牙癥者;②有慢性未經控制的系統(tǒng)性疾病史，如未經控制的糖尿病，血液病史者;③經反復口腔衛(wèi)生宣教后，仍無法進行有效的自我菌斑控制者;④依從性差，無法定期復診者。

1.2 使用材料：Quartz Splint Woven 網狀石英纖維帶和配套的高流動樹脂（法國，RTD），Williams牙周刻度探針，3M全酸蝕粘接系統(tǒng)，Filtek Z350通用型納米樹脂，光固化燈;高速手機和慢彎手機，金剛砂車針，拋光膏，拋光刷，開口器，小木楔，牙線，眼科剪，咬合紙，前牙樹脂充填器，不銹鋼鑷子;2%利多卡因，微創(chuàng)翻瓣的手術器械，阻生牙反角手機配合阻生牙細裂鉆，微創(chuàng)拔牙刀，4-0針線，持針鉗，血管鉗。

1.3 方法

1.3.1 牙周基礎治療：患者先依次進行全口齦上潔治術，局麻下進行齦下刮治術和根面平整術。所有病例均未使用抗生素。牙周基礎治療在1個月內完成，配合反復口腔衛(wèi)生宣教，直至能進行有效的自我菌斑控制。牙周基礎治療后1個月復診行牙周夾板固定。觀察期間每3個月進行1次牙周維護，配合反復口腔衛(wèi)生宣教。

1.3.2 Quartz Splint Woven石英纖維帶行牙周夾板松牙固定術：在擬拔除的Ⅲ度松動前牙兩側各延伸2～3個牙位，事先用牙線測量所需固定的牙列長度，按此長度將纖維帶裁剪備用，注意遮光保存;開口器撐開固定口腔，拋光需固定的牙齒唇側表面，并對表面釉質進行微磨除;在鄰間隙放置木楔，隔濕，對需固定牙的唇面中份約4mm寬的區(qū)域進行酸蝕，包括鄰間隙;酸蝕時間控制在60s內，水汽槍沖洗30s，嚴格隔濕，在酸蝕面涂布粘接劑15s，輕吹3～5s，光照20s;在Ⅲ度松動前牙的相鄰牙間隙先充填樹脂，光照20s，事先對重度松動牙做預固定;將RTD配套的高流樹脂涂布在待固定的牙面上，取出石英纖維帶置于待固定區(qū);塑形，使其與牙面完全貼合，在纖維帶表面涂布高流樹脂;將纖維帶于每牙的近遠中間隙處用器械妥善壓緊固定，分段光照每個牙位，光照5s進行初步固定;在纖維帶表面蓋一薄層樹脂，每牙位再次光照40s;調牙合，拋光，醫(yī)囑勿咬硬物。見圖1。

1.3.3 對Ⅲ度松動前牙行微創(chuàng)翻瓣和截根術：局麻下在需拔除的Ⅲ度松動前牙唇側做內斜切口，微創(chuàng)翻瓣，暴露牙根，用阻生牙反角手機，安裝細裂鉆，橫向截斷牙根，修整截根面外形使之圓鈍;用微創(chuàng)拔牙刀拔除患根，刮凈拔牙窩內病變組織，必要時修整不規(guī)則的骨嵴外形;沖洗傷口，必要時行傷口拉攏縫合。見圖1。

1.3.4 固定效果評價標準：①固定完好：固定夾板無松動、折裂，固定完好，邊緣無縫隙，咀嚼不受影響，無疼痛，牙齦無明顯紅腫，牙無叩痛;拔牙創(chuàng)正常愈合，患者感覺舒適，美觀效果滿意，發(fā)音正常;②固定有效：固定夾板整體無松脫，但有部分樹脂崩脫;可有輕微松動，邊緣有縫隙，探針可探入;可咀嚼一般食物，無疼痛，牙齦無明顯紅腫，牙叩診異樣但無明顯叩痛;經過修補后夾板無松動，仍可使用;拔牙創(chuàng)愈合受影響，患者基本滿意，認為美觀和發(fā)音受到一部分影響;③固定無效：固定夾板整體脫粘接，出現折斷或松脫;行截根術的自體牙冠脫落;咀嚼功能減退，伴發(fā)疼痛;牙齦明顯紅腫充血，牙叩痛明顯;拔牙創(chuàng)不愈合，患者不滿意，美觀和發(fā)音嚴重受影響。

1.3.5 記錄附著喪失和牙齦出血指數：用Williams牙周刻度探針檢查夾板固定所包括的牙齒（擬拔除的Ⅲ度松動前牙除外），采用六點探查法，提插式探測唇舌側近、中、遠三點，記錄牙周附著喪失（AL）和探診出血BOP陽性的位點。

1.4 測試項目：分別在牙周治療前、牙周治療后1個月、松牙固定后3、6、12個月，用Williams牙周探針檢查夾板固定所包括的牙齒（擬拔除的Ⅲ度松動前牙除外），記錄牙周附著喪失（Attachment loss，AL）和探診出血（Bleeding on probing，BOP）陽性率。所有測量由同一名有經驗的醫(yī)師完成。在松牙固定后3、6、12個月進行固定的臨床療效評價。

1.5 統(tǒng)計學分析：數據錄入用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用x?±s進行分析比較;相同組自身前后均數的比較采用配對t檢驗，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1 臨床固定效果評價：Quartz splint woven石英纖維夾板固定已截根的自體牙冠后3個月的有效率100.00%，固定后6個月的有效率97.37%，12個月的總體有效率為92.11%。有3例出現失?。?例出現于固定后6個月，該例患者為2顆上頜Ⅲ度松動中切牙行截根術，于進食時咬到筷子，導致1顆上頜中切牙牙冠與夾板之間脫粘接;有2例出現于固定后12個月，均為3顆下頜Ⅲ度松動切牙行截根術，患者原有下前牙區(qū)重度牙列擁擠，前后錯位明顯，其中1例出現舌側錯位的基牙與纖維夾板之間出現脫粘接，在咬牙合力作用下，該粘接分離面擴大導致失敗;還有1例在下頜尖牙區(qū)出現夾板斷裂，考慮與側向牙合時調牙合不足導致早接觸有關。有1顆和4顆Ⅲ度松動前牙并行截根術的病例共26例，固定后12個月的有效率達100.00%;有2顆Ⅲ度松動前牙的病例共8例，固定后12個月的有效率達87.50%;有3顆Ⅲ度松動前牙的病例共4例，固定后12個月的有效率達50.00%。見表1～2。

2.2 牙周附著喪失的變化：固定后各時間段的AL（包括牙周治療后1個月）均較牙周治療前減少，差別有統(tǒng)計學意義（P<0.001）;固定后各時間段的AL較牙周治療后1個月的AL減少，差別有統(tǒng)計學意義（P<0.001）;固定后6、12個月的AL均較固定后3個月的AL減少，差別有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;固定后12個月和固定后6個月的AL相比，差異無顯著性（P>0.05）。AL隨著固定時間延長而逐漸減小，固定后12個月的AL較治療前平均減少0.87mm，AL穩(wěn)定在夾板固定后6個月的水平，見表3。

2.3 探診出血陽性率的變化：固定后各時間段的BOP陽性率（包括牙周治療后1個月）較牙周治療前減少，差別有統(tǒng)計學意義（P<0.001）;固定后各時間段的BOP陽性率和牙周治療后1個月兩兩比較，差異無顯著性（P>0.05）。固定后12個月，BOP陽性率由（74.32±9.93）%減至（32.05±5.20）%，差異有顯著性（P<0.001），見表4。

3? 討論

3.1 Quartz Splint Woven石英纖維帶固定修復效果評價：本研究先通過牙周基礎治療控制牙周炎癥后，采用Quartz? Splint Woven高強度石英纖維帶行牙周夾板松牙固定，再對Ⅲ度松動前牙即刻行微創(chuàng)翻瓣配合截根術，拔除患根，利用石英纖維帶粘接自體存留牙冠實現缺牙區(qū)的過渡修復。38例患者固定后6個月的總有效率為97.37%，固定后12個月的總有效率為92.11%。固定后12個月的有效率和Ⅲ度松動前牙并行截根術的顆數并不呈正相關;從3例失敗的病例來看，失敗原因與原有牙列不齊、夾板貼合度減弱，以及調牙合不足導致早接觸更有關聯。對于牙周?、蠖人蓜友?，臨床常規(guī)是拔除患牙等待修復。在患牙拔除后，通常需要等待3～6個月的拔牙創(chuàng)愈合期，待牙槽突功能性改建完成后才能進行相應修復[4]。臨床上多采用外加工可摘局部義齒或者彈性義齒作為缺牙區(qū)的過渡修復。鄔雪穎等曾采用樹脂纖維帶聯合成品樹脂牙修復1～2顆切牙缺失伴鄰牙松動30例[5]，此法需體外制作人工牙，過程較繁瑣。趙國廷等嘗試把患牙拔除后，在體外截除牙根，再把離體牙冠固定回口內缺失區(qū)[6]，觀察期僅為2個月。該研究利用自體牙冠作為過渡性修復值得肯定，但是操作中在固定離體牙冠時難度較大，經常出現復位不完全，與原有咬牙合有偏差。當Ⅲ度松動牙發(fā)生在下前牙區(qū)時，由于長期牙周炎癥導致嚴重骨吸收，缺牙區(qū)骨量尤其是唇頰向骨寬度明顯不足;加上因解剖或鄰牙松動傾斜等往往導致缺牙區(qū)近遠中距離不足，高巖等對85例下前牙區(qū)缺失患者進行測量，缺牙區(qū)近遠中距離僅為4.3mm[7]，無法選擇傳統(tǒng)常規(guī)種植體。本研究預先對松動牙進行夾板固定，保留了原有咬牙合關系，牙齒不易位移，且預截根的自體牙冠和鄰牙之間的粘接固定更容易操作;再在口內進行微創(chuàng)截根術，拔除患根。利用自體存留牙冠實現微介入的過渡性固定修復，修復的缺失牙多達4顆，無卡環(huán)和基托等配件，自體牙冠在大小、形態(tài)、顏色等方面和患者完全匹配，不改變原有咬牙合，患者對美觀、發(fā)音和功能評價度高;制作簡便，容易對位，無缺牙期;該粘接夾板還對松動鄰牙的固定產生積極作用，與拔牙創(chuàng)面之間預留出自潔區(qū)，利于口腔衛(wèi)生維護。

3.2 Quartz Splint Woven石英纖維帶材料和性能：Quartz? Splint Woven石英纖維帶，柔軟易塑形，可根據需要靈活裁剪，與牙弓貼合緊密，其中含有網狀交織的彈性纖維，在有效固定基牙的同時，能緩沖咬牙合力，保護牙周膜。500MPa的撓曲強度，19GPa的彈性模量，接近牙體的生物力學性能，其強度能滿足切牙區(qū)正常牙合力及咀嚼要求[8]。當纖維帶承受咬牙合力時，滲透其中的樹脂基質產生微裂，而石英纖維帶獨特的穩(wěn)定性使得微裂受力方向發(fā)生轉向[9]，沿著纖維和基質的界面擴展;網狀纖維經緯交織，阻止基質中的微裂進一步融合，應力的中斷使松動牙受力得以緩沖。石英纖維包含了結晶態(tài)的二氧化硅，具有更高的抗撓曲度和抗疲勞性[10]。當復合樹脂充分聚合后，Quartz Splint Woven高強度石英纖維條能極大提高樹脂強度達300%[1]。該研究中良好的固定效果得益于Quartz Splint Woven石英纖維帶優(yōu)秀的理化性能，此外還要配合細致的調牙合，本研究中有1例失敗病例就是側向調牙合不足所致。