顳頂部皮瓣聯(lián)合鈦網(wǎng)對顱骨及頭皮缺損的一次性修復(fù)

熊清華 劉誠 李小林

[摘要]目的：探討運用顳頂部皮瓣聯(lián)合鈦網(wǎng)一次性修復(fù)顱骨及頭皮缺損的臨床效果。方法：2016年1月-2020年2月，應(yīng)用顳頂部皮瓣聯(lián)合鈦網(wǎng)修復(fù)6例顱骨及頭皮復(fù)合性缺損的創(chuàng)面，均為頭皮鱗癌完整切除后導(dǎo)致的頭皮及顱骨部分缺失。顱骨缺失范圍3cm×4cm～5cm×7cm，頭皮缺失范圍4cm×6cm～8cm×9cm，先行鈦網(wǎng)修補顱骨缺損，后制備轉(zhuǎn)移顳頂部皮瓣覆蓋鈦網(wǎng)，皮瓣轉(zhuǎn)移后所形成創(chuàng)面通過植皮修復(fù)，術(shù)后觀察皮瓣成活情況，評估臨床療效。結(jié)果：6例患者皮瓣均成活良好，與周圍頭皮組織完整愈合，術(shù)后隨訪1～6個月，外形良好。結(jié)論：顳頂部皮瓣聯(lián)合鈦網(wǎng)對顱骨及頭皮缺損的一次性修復(fù)方法安全、有效，恢復(fù)了患者的外形及功能，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]顳頂部皮瓣;鈦網(wǎng);顱骨及頭皮缺損;顳淺動脈頂支

[中圖分類號]R782.2? ? [文獻標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）12-0063-03

One-stage Repair of Skull and Scalp Defects with Temporoparietal Scalp Flap and Titanium Mesh

XIONG Qing-hua，LIU Cheng，LI Xiao-lin

（Department of Plastic and Maxillofacial Surgery，Jiangxi Peoples Hospital，Jiangxi Province Key Laboratory of Maxillofacial Plastic and Reconstruction，Nanchang 330000，Jiangxi，China）

Abstract：Objective? To investigate the clinical effect of the temporoparietal scalp flap combined with titanium mesh in repairing skull and scalp defects.? Methods? From January 2016 to February 2020， 6 cases of skull and scalp composite defects were repaired by temporal apical flap combined with titanium mesh. All of them were partial scalp and skull loss after complete excision of squamous cell carcinoma of the scalp. The skull loss range was 3cm×4cm-5cm×7cm， and the scalp loss range was 4cm×6cm-8cm×9cm. The titanium mesh was first used to repair the skull defect， and then the transferred temporal apical flap was prepared to cover the titanium mesh， The secondary wound surface of temporal apical scalp was repaired by skin grafting . Results The scalp flaps of 6 patients survived well and healed with the surrounding scalp tissue. The patients were followed up for 1-6 months after the operation and had a good outline.? Conclusion The temporoparietal scalp flap combined with titanium mesh is safe and effective in the treatment of skull and scalp defects.

Key words： the temporoparietal scalp flap; titanium mesh; skull and scalp defects; the parietal branch of the superficial temporal artery

臨床上有部分中老年患者幼時起頭皮出現(xiàn)損傷后就形成瘢痕，后瘢痕反復(fù)破潰，經(jīng)久不愈，形成為瘢痕鱗癌，由于患病時間往往有數(shù)十年，腫瘤已侵犯顱骨，在行腫瘤完整切除后，患者的部分顱骨及頭皮缺損，硬腦膜外露。在行該類創(chuàng)面修復(fù)時，簡單的處理是將外露顱骨修整后直接予以植皮，但局部缺乏堅硬組織保護的顱腦，不僅外形凹陷難看，且存在巨大安全隱患。理想的修復(fù)是在顱骨行鈦網(wǎng)修補后予以皮瓣修復(fù)。皮瓣可以選擇游離皮瓣，但其對術(shù)者及手術(shù)器械均要求較高，開展難度大。在此，筆者科室采用局部顳頂部皮瓣聯(lián)合鈦網(wǎng)對顱骨及頭皮缺損進行一次性修復(fù)，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本組患者共6例，均為頭皮惡性鱗癌患者。其中中分化鱗癌4例，高分化鱗癌2例;男4例，女2例，年齡45～78歲，平均67歲。腫瘤發(fā)生于左頂骨區(qū)域的3例，枕骨區(qū)域的1例，右頂骨區(qū)域的2例，所有患者均行頭顱CT檢查，見腫瘤均已侵犯顱骨全層，但未侵入腦實質(zhì)，術(shù)中可見腫瘤均未突破硬腦膜;所有患者術(shù)后顱骨缺失范圍為3cm×4cm～5cm×7cm，頭皮缺失范圍4cm×6cm～8cm×9cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 受區(qū)準(zhǔn)備：患者均為頭皮鱗癌惡性腫瘤患者，先行腫瘤病灶的完整切除。其中在頭皮距腫瘤邊緣約1.0cm處切除頭皮腫物，在顱骨距受侵邊緣0.6～0.8cm處切除受侵犯顱骨，在硬腦膜層距受侵邊緣約0.5cm處剪除硬膜外層。腫瘤切除后，創(chuàng)面先行VSD覆蓋，使創(chuàng)面肉芽生長良好，后行鈦網(wǎng)及皮瓣修復(fù)。

1.2.2 顱骨鈦網(wǎng)修補及顳頂部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋：每位患者在行創(chuàng)面修復(fù)前，先行顱骨的三維CT成像，根據(jù)其三維CT制備合適外形大小的修補用鈦網(wǎng)。另行B超定位顳淺動脈走形，標(biāo)示出顳淺動脈主干及額頂兩分支的走形位置。

術(shù)中直接用制備好的鈦網(wǎng)修補顱骨缺損區(qū)，4周用鈦釘固定。測量出頭皮缺損面積，而后以耳屏前顳淺動脈搏動點作為轉(zhuǎn)移皮瓣血管蒂的起始點，測量其至皮瓣缺損區(qū)中心點距離，沿顳淺動脈頂支走形取同等距離點處作為皮瓣中心點，標(biāo)記出與缺損面積相等的皮瓣。沿顳淺動脈標(biāo)記線切開皮膚，緊貼皮下分離切口線兩側(cè)皮膚，在顳淺筋膜層可見顳淺動脈走形，往上至顳淺動脈分叉點后沿頂支分離至所轉(zhuǎn)移皮瓣旁，切開所轉(zhuǎn)移皮瓣的皮膚，往下切至帽狀腱膜層，在帽狀腱膜下分離，在此層面將皮瓣完整游離。繼續(xù)順此層面往下將顳淺動脈所在顳淺筋膜與深筋膜分離，同時切斷已暴露的顳淺動脈兩旁筋膜組織，必要時將顳淺動脈額支予以結(jié)扎切斷，增加皮瓣的活動性，形成以顳淺動脈頂支為供應(yīng)血管的軸形皮瓣。將皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋鈦網(wǎng)，確保血管供支緊張度合適。創(chuàng)面止血后，將轉(zhuǎn)移皮瓣與周圍皮膚對位縫合，皮瓣下置引流條。顳頂部皮瓣轉(zhuǎn)移后形成的創(chuàng)面區(qū)，取大腿部薄中厚皮片植皮覆蓋，創(chuàng)面均適當(dāng)加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后均密切監(jiān)測患者皮瓣的血運及皮溫，皮瓣適當(dāng)加壓包扎，注意避免壓到皮瓣的血液供應(yīng)支。常規(guī)給予預(yù)防感染，皮瓣保溫、擴血管、預(yù)防痙攣等對癥治療。取皮區(qū)于術(shù)后第3天打開，行局部烤燈熱烘，以助其恢復(fù)。

2? 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果：術(shù)后6例手術(shù)患者的鈦網(wǎng)修補區(qū)皮瓣均成活良好，與周圍組織正常融合，有1例患者出現(xiàn)局部感染、滲出，經(jīng)傷口沖洗換藥后恢復(fù)，未出現(xiàn)皮瓣壞死等愈合不良情況。術(shù)后隨訪1～6個月，創(chuàng)面均正常生長，外觀無臃腫，恢復(fù)正常頭部外形。

2.2 典型病例：患者，男，76歲，為左頂骨區(qū)頭皮鱗癌（見圖1），行了惡性腫瘤根治性切除術(shù)，術(shù)后頭皮及顱骨部分缺損（見圖2），其中顱骨缺損范圍4.0cm×5.5cm，頭皮缺損范圍5.5cm×7.0cm?；颊邉?chuàng)面先行VSD治療2周，促進硬腦膜表面肉芽生長，通過顱骨的三維CT成像，制備與顱骨缺損區(qū)對應(yīng)的鈦網(wǎng)。行鈦網(wǎng)修補，同時設(shè)計好覆蓋鈦網(wǎng)的皮瓣（見圖3）。制備形成顳頂部皮瓣（見圖4），覆蓋鈦網(wǎng)（見圖5），取腿部刃厚皮片修復(fù)皮瓣轉(zhuǎn)移后所形成創(chuàng)面，縫合所有切口，皮瓣及植皮區(qū)適當(dāng)加壓包扎，皮瓣蒂部注意保護避免受壓。患者各傷口均順利愈合，術(shù)后2個月復(fù)查，皮瓣生長良好，患者外形滿意（見圖6）。

3? 討論

3.1 顳淺動脈是頸外動脈的終末支，走行恒定而表淺，是頭皮的前部分和面部上外側(cè)的主要供養(yǎng)血管[1-2]，其主干穿腮腺實質(zhì)上行，由外耳道軟骨與顳下頜關(guān)節(jié)囊之間疏松的筋膜內(nèi)淺出后越過顴弓，走行于顳淺筋膜淺層，向上繼續(xù)走行于帽狀腱膜淺層，位置較恒定，在顴弓根上3～4cm處以約60°夾角分為額、頂2個終末支，其中額支起始點距耳屏前上方3cm左右，自顳淺動脈總干發(fā)出后向前上方走行分為平部與升部;頂支起始部經(jīng)顳淺筋膜表面，向后上方行至頂結(jié)節(jié)后上部，走行趨于垂直，位置較恒定[3-4]，頂支平均外徑為1.8mm，平均長7～8cm，與相鄰的動脈間有較多吻合支。在術(shù)前，筆者選用經(jīng)濟簡便的便攜式超聲多普勒，就能對顳淺動脈主干及頂支進行較為準(zhǔn)確的定位和標(biāo)記[5]。頂支可在顳淺動脈皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)頭面部皮膚軟組織缺損中作為皮瓣的軸心血管[6-7]。

3.2 顳頂部皮瓣是由顳淺動脈頂支血管供血，該血管血供可靠，解剖關(guān)系相對恒定，位置表淺，切取方便，可提供較大面積的皮瓣用于修復(fù)頭皮軟組織缺損，同時也可形成較長的血管蒂，其位于頭頂前端，攜帶皮瓣可轉(zhuǎn)移至頂結(jié)節(jié)和枕部，不需要吻合血管，轉(zhuǎn)移靈活， 可根據(jù)不同部位、缺損面積等設(shè)計多種形式的顳淺動脈頂支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面;覆蓋創(chuàng)面時皮瓣的血管蒂會適當(dāng)旋轉(zhuǎn)，但一般角度較小，旋轉(zhuǎn)時血管蒂在皮下隧道進行適當(dāng)?shù)臄[放，讓血管蒂的彎曲幅度盡可能平滑;前期在剝離血管蒂時保留一定寬度的顳淺筋膜作為頂支血管的載體，一方面避免了因過分解剖損傷靜脈而導(dǎo)致靜脈回流不暢，另一方面又保護了血管蒂，降低了血管蒂發(fā)生打折或扭曲的風(fēng)險，故旋轉(zhuǎn)不會影響皮瓣血運，術(shù)后局部也相對平坦，無明顯貓耳等畸形產(chǎn)生，且手術(shù)切口設(shè)計線一般為弧形的，可以避免局部直線瘢痕的牽拉。

3.3 對于頭皮及顱骨共同缺損的創(chuàng)面，如果只是單純的關(guān)閉創(chuàng)面，可以考慮用局部筋膜瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋暴露的骨面[8]，再在筋膜瓣及硬腦膜的表面直接植皮;如果暴露的骨面面積少，也可以直接將暴露的少量顱骨咬去表層外板，露出板障，而后在板障及硬腦膜上植皮。但這樣的修復(fù)方法并沒有解決患者顱骨缺失的解剖缺陷。研究表明顱骨的缺損可以引起大腦皮層以及其他顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的變形、移位，從而導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙[9]，部分患者可出現(xiàn)明顯的臨床癥狀和體征[10-11]。所以，對于有顱骨缺損的病例均應(yīng)進行顱骨修補。常規(guī)顱骨修補材料為鈦網(wǎng)，修補后鈦網(wǎng)成為外來異物，必須用帶有血供的皮瓣覆蓋?？晒┻x擇的皮瓣有帶蒂軸型皮瓣，也可以行游離皮瓣移植。而游離皮瓣移植對于術(shù)者的技術(shù)及手術(shù)器械均要求很高，開展難度較大，并且本研究中患者受區(qū)動脈血管往往不理想，還需移植靜脈進行吻合，手術(shù)難度較大。同時，游離移植術(shù)后皮瓣血管危象的發(fā)生率也比帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣要高。

鑒于此，筆者認為帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋鈦網(wǎng)是一種比較好的選擇，從已行修復(fù)的本文病例來看，其效果良好，值得在臨床上推廣。

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[收稿日期]2020-04-20

本文引用格式：熊清華，劉誠，李小林.顳頂部皮瓣聯(lián)合鈦網(wǎng)對顱骨及頭皮缺損的一次性修復(fù)[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（12）：63-64，162.