頸椎術(shù)后鈦網(wǎng)沉陷的影像學(xué)表現(xiàn)及相關(guān)影響因素

王俊波 ,王文軍 ,劉進(jìn)才 ,晏怡果 ,吳曉東

(1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科,湖南衡陽(yáng)421001;2.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科)

頸前路椎體次全切除減壓鈦網(wǎng)植骨融合術(shù)在臨床上被廣泛應(yīng)用于頸椎退變、創(chuàng)傷、腫瘤等多種傷患,已取得了較好的臨床療效[1]。然而,患者術(shù)后出現(xiàn)鈦網(wǎng)沉陷不在少數(shù),可能造成術(shù)后患者出現(xiàn)頸肩部酸痛,甚至出現(xiàn)頸椎后突畸形,融合固定失敗等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。筆者回顧性分析了58例頸椎鈦網(wǎng)植骨融合術(shù)患者的資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年2月～2013年2月在本院脊柱外科行頸前路椎體次全切除減壓+鈦網(wǎng)自體植骨+自鎖鈦板內(nèi)固定術(shù)的患者共81例,其中58例獲得術(shù)后1周及術(shù)后3月X線片隨訪,獲訪率71.6%。本組58例獲訪病例,男35例,女23例,年齡32～74歲,平均52.8±9.4歲;頸椎病44例,頸椎外傷14例;根據(jù)術(shù)前頸椎MRI檢查所顯示的脊髓受壓范圍進(jìn)行椎體次全切除減壓,切除節(jié)段為單節(jié)段49例,雙節(jié)段9例。

1.2 手術(shù)方法

全麻后患者仰臥、墊高肩部,消毒鋪巾,常規(guī)右頸前路顯露椎前筋膜,經(jīng)C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)施術(shù)椎體,剝離椎前筋膜和前縱韌帶,顯露施術(shù)椎體前方,刮除髓核組織、終板、纖維環(huán),咬骨鉗去除術(shù)椎前中部骨質(zhì),薄嘴槍鉗小心咬除術(shù)椎后壁及相鄰椎體后緣骨贅及部分鈣化的后縱韌帶,修整植骨床平整,收集碎骨備用。根據(jù)撐開(kāi)后的椎間高度修剪適當(dāng)大小的鈦網(wǎng),充填自體椎體骨壓緊后植入減壓槽,選擇合適長(zhǎng)度的頸前路自鎖鈦板,用螺釘固定于相鄰椎體。術(shù)后頸托外固定2個(gè)月。

1.3 X線片檢查、觀察及測(cè)量

術(shù)后1周內(nèi)行頸椎正側(cè)位X線片,術(shù)后3月來(lái)院復(fù)診并復(fù)查頸椎正側(cè)位片。所有影像學(xué)觀察及測(cè)量均通過(guò)醫(yī)學(xué)圖像存檔與通訊系統(tǒng)(PACS)測(cè)量。

(1)鈦網(wǎng)沉陷：測(cè)量術(shù)后3月施術(shù)椎節(jié)相鄰椎體的椎間高度,分別測(cè)量前高(鈦網(wǎng)相鄰的上位椎體前上緣至下位椎體前下緣的距離)、后高(鈦網(wǎng)相鄰的上位椎體后上緣至下位椎體后下緣的距離),不論前高或后高(與術(shù)后1周比較)丟失≥2 mm,即為發(fā)生鈦網(wǎng)沉陷[3](圖1)。(2)觀察每個(gè)鈦網(wǎng)沉陷的病例主要發(fā)生于上位還是下位相鄰椎體,前緣還是后緣。螺釘有無(wú)松脫、斷裂;螺釘與鈦板的矢狀面夾角有無(wú)變小。(3)觀察術(shù)后1周X線片鈦網(wǎng)上、下端面是否有部分懸空(包括鈦網(wǎng)修剪及放置不當(dāng)所致)。

圖1 鈦網(wǎng)沉陷測(cè)量示意圖 前高=AB,后高=CD;與術(shù)后1周比較,AB或CD丟失≥2 mm即為鈦網(wǎng)沉陷

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,鈦網(wǎng)沉陷相關(guān)影響因素發(fā)生率的比較采用卡方檢驗(yàn),P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié) 果

58例獲訪病例發(fā)生鈦網(wǎng)沉陷31例(53.4%),平均年齡55.9±9.3歲,未發(fā)生鈦網(wǎng)沉陷27例,平均年齡48.4±7.9歲。鈦網(wǎng)沉陷中椎間高度丟失2～4 mm(輕度沉陷)17例,椎間高度丟失4～6 mm(中度沉陷)13例,椎間高度丟失＞6 mm(重度沉陷)1例。鈦網(wǎng)沉陷表現(xiàn)為(圖2)進(jìn)入相鄰上位椎體2例,沉陷進(jìn)入相鄰下位椎體20例,沉陷同時(shí)進(jìn)入相鄰上、下位椎體9例。以鈦網(wǎng)后下部陷入下位相鄰椎體多見(jiàn)。螺釘與鈦板矢狀面夾角變小23例,多為由鈍角變?yōu)殇J角。另外上、下位螺釘松動(dòng)各1例。影響鈦網(wǎng)沉陷發(fā)生的相關(guān)因素見(jiàn)表1、表2。術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前比較所有病例神經(jīng)癥狀明顯改善,9例有頸肩部酸脹、疼痛,上肢或手無(wú)力、手麻木感。各年齡組沉陷率比較,差異有顯著性(P=0.032),鈦網(wǎng)端面有無(wú)懸空的沉陷發(fā)生率間差異有顯著性(P=0.016),單、雙節(jié)段切除病例的沉陷率間差異有顯著性(P=0.20)。

表1 影響術(shù)后鈦網(wǎng)沉陷發(fā)生的相關(guān)因素

表2 各年齡組與術(shù)后鈦網(wǎng)沉陷相關(guān)性分析(例,%)

圖2 術(shù)后1周及術(shù)后3月對(duì)照顯示鈦網(wǎng)沉陷 A、B、C：術(shù)后1周內(nèi)側(cè)位片;D、E、F：術(shù)后3月側(cè)位片;D：箭頭指示鈦網(wǎng)沉陷進(jìn)入相鄰上位椎體,螺釘、鈦板夾角變小;E：箭頭指示下位螺釘松動(dòng),鈦網(wǎng)沉陷進(jìn)入相鄰上、下位椎體;F：箭頭指示上位螺釘松動(dòng),鈦網(wǎng)沉陷進(jìn)入相鄰下位椎體

3 討 論

3.1 發(fā)生率及X線表現(xiàn)

本組鈦網(wǎng)沉陷的發(fā)生率為53.4%(31/58)?？捉鸷５萚4]回顧分析了179例頸椎前路鈦網(wǎng)植骨融合術(shù),平均隨訪19.6月發(fā)現(xiàn)17例(9.5%)患者出現(xiàn)鈦網(wǎng)沉陷。陳宇等[5]對(duì)300例頸前路椎體切除植骨融合術(shù)隨訪1年,發(fā)現(xiàn)239例(79.7%)患者發(fā)生鈦網(wǎng)沉陷,其中182例(60.7%)發(fā)生輕度沉陷(1～3 mm),57例(19.0%)發(fā)生嚴(yán)重沉陷(＞3 mm)。鈦網(wǎng)沉陷發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道差異很大,這與鈦網(wǎng)沉陷的測(cè)量方法及標(biāo)準(zhǔn)不同有很大關(guān)系,部分學(xué)者采用椎間高度丟失≥1 mm即視為鈦網(wǎng)沉陷,因而沉陷發(fā)生率統(tǒng)計(jì)偏高,筆者認(rèn)為椎間高度丟失在1～2 mm無(wú)明顯臨床意義,一方面椎間高度的測(cè)量存在一定的合理誤差,另一方面2 mm以下的鈦網(wǎng)沉陷不會(huì)引起臨床癥狀。本文術(shù)后發(fā)生鈦網(wǎng)沉陷X線表現(xiàn)為：①鈦網(wǎng)陷入上位或/和下位椎體,以鈦網(wǎng)后下部陷入下位椎體最多見(jiàn);②鈦網(wǎng)于矢狀面呈上下傾斜脫位;③螺釘與鈦板于矢狀面夾角變小;④螺釘松動(dòng)、部分拔出。

3.2 發(fā)生機(jī)制及相關(guān)影響因素

(1)年齡、性別、骨質(zhì)疏松。有研究認(rèn)為椎體骨量減少、骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨密度降低是鈦網(wǎng)沉陷的主要原因[4,6]。由于骨量的測(cè)定費(fèi)用較高,而X線片觀察骨質(zhì)疏松缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn),本研究中未能將其作為影響因素研究。本組發(fā)生鈦網(wǎng)沉陷(31例)的平均年齡55.9±9.3歲,未發(fā)生鈦網(wǎng)沉陷(27例)的平均年齡48.4±7.9歲。各年齡組沉陷率比較差異有顯著性(P=0.032),且隨年齡增長(zhǎng)而上升,尤其是老年組沉陷率大幅度上升。其可能的原因是高齡患者較多存在骨量丟失、骨質(zhì)疏松,導(dǎo)致骨密度降低,其終板硬度較小[7],頸椎椎體最大載荷和剛度均下降,鈦網(wǎng)容易刺入疏松的椎體骨質(zhì)內(nèi),形成塌陷。而對(duì)于性別,本組鈦網(wǎng)沉陷的發(fā)生率差異無(wú)顯著性(P=0.875)。但相關(guān)研究[7]認(rèn)為女性患者,尤其是絕經(jīng)后女性患者中的鈦網(wǎng)沉陷的發(fā)生率較高。

(2)鈦網(wǎng)與相鄰椎體的接觸。有學(xué)者認(rèn)為現(xiàn)有鈦網(wǎng)其外形設(shè)計(jì)與人體頸椎椎體終板的形態(tài)學(xué)差異也是術(shù)后鈦網(wǎng)沉陷的重要原因[6]。由于鈦網(wǎng)相鄰下位椎體的上終板在矢狀面上向后上方傾斜,而鈦網(wǎng)端面一般較平,術(shù)中修剪很難達(dá)到與椎體終板一致的傾斜度。58例術(shù)后1周X線片顯示27例(46.6%)鈦網(wǎng)端面存在部分懸空,以致鈦網(wǎng)與椎體接觸面積減小。鈦網(wǎng)端面有懸空和無(wú)懸空的沉陷發(fā)生率差異有顯著性(P=0.016)。這與孔金海等[4]報(bào)道的鈦網(wǎng)沉陷的研究結(jié)果相似。鈦網(wǎng)端面存在部分懸空后,實(shí)際與椎體終板接觸的多為鈦網(wǎng)后下緣的幾個(gè)點(diǎn),這些接觸位置應(yīng)力分布相對(duì)集中,是術(shù)后鈦網(wǎng)發(fā)生沉陷的主要部位。因此應(yīng)該盡量選擇直徑大的鈦網(wǎng),鈦網(wǎng)修剪時(shí)盡量剪成與上下終板相吻合的斜面,以增加與相鄰終板的接觸面積,從而減少術(shù)后鈦網(wǎng)沉陷的發(fā)生。

(3)切除節(jié)段。本組資料單節(jié)段與雙節(jié)段切除病例的術(shù)后鈦網(wǎng)沉陷率間差異有顯著性(P=0.020)。雙節(jié)段鈦網(wǎng)植骨重建更易導(dǎo)致術(shù)后鈦網(wǎng)沉陷,這與文獻(xiàn)報(bào)道[5]相符。

(4)鈦板類(lèi)型。內(nèi)固定器(鈦板)的類(lèi)型也有可能影響鈦網(wǎng)沉陷的發(fā)生。本組全部采用靜力型自鎖鈦板,鈦網(wǎng)沉陷患者中螺釘與鈦板矢狀面夾角變小占74.2%(23/31)。頸前路鈦板的螺釘允許其在矢狀面上有一定的微動(dòng),當(dāng)鈦網(wǎng)發(fā)生下陷,鈦板與螺釘角度可隨之改變,此種設(shè)計(jì)是為保護(hù)植骨處在高負(fù)荷下能將應(yīng)力重新分布設(shè)計(jì)的,它提高了植骨融合率,但同時(shí)也增加了術(shù)后鈦網(wǎng)沉陷發(fā)生的可能性。

(5)椎間撐開(kāi)角度。如果椎間撐開(kāi)角度過(guò)大,會(huì)導(dǎo)致鈦網(wǎng)承載的負(fù)荷過(guò)重,其發(fā)生鈦網(wǎng)沉陷的幾率也增加。一般認(rèn)為單節(jié)段手術(shù)切除20°～30°的撐開(kāi)角度較為適宜[8]。本研究為避免撐開(kāi)角度對(duì)鈦網(wǎng)沉陷的影響,單節(jié)段撐開(kāi)角度統(tǒng)一為20°～30°。

發(fā)生鈦網(wǎng)沉陷后容易造成椎間高度的丟失和頸椎生理曲度的改變,椎間孔容積減小,易導(dǎo)致神經(jīng)根性癥狀。然而,臨床實(shí)際觀察發(fā)現(xiàn)[9],絕大部分患者即使影像學(xué)提示已出現(xiàn)鈦網(wǎng)沉陷,但臨床療效卻無(wú)明顯改變。本組31例鈦網(wǎng)沉陷患者,術(shù)后3月神經(jīng)癥狀均有明顯改善,且未出現(xiàn)神經(jīng)功能改善后又加重的現(xiàn)象。術(shù)后3月9例患者存在頸肩部酸脹、疼痛,上肢或手無(wú)力、手麻木感等輕微神經(jīng)癥狀,多為中、重度鈦網(wǎng)沉陷患者,說(shuō)明鈦網(wǎng)沉陷對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)進(jìn)程存在一定影響。本組資料2例患者螺釘出現(xiàn)松動(dòng),鈦板稍微向前移位,患者僅出現(xiàn)頸肩部脹痛、手指麻木,采取適當(dāng)藥物治療,追蹤觀察。螺釘松動(dòng)的原因可能與患者未按要求佩戴頸托或頸托固定時(shí)間較短所致。

總之,頸椎鈦網(wǎng)植骨融合術(shù)后鈦網(wǎng)沉陷發(fā)生率較高;高齡患者、鈦網(wǎng)端面部分懸空及雙節(jié)段切除是術(shù)后發(fā)生鈦網(wǎng)沉陷的重要影響因素。現(xiàn)有鈦網(wǎng)有待進(jìn)一步改進(jìn)、完善,國(guó)內(nèi)王文軍等[10]正在對(duì)應(yīng)用于頸椎前路減壓鈦網(wǎng)植骨融合術(shù)中的鈦網(wǎng)進(jìn)行改良與創(chuàng)新性研究,期待新型鈦網(wǎng)能降低或避免術(shù)后鈦網(wǎng)沉陷的發(fā)生。

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