鎖定加壓鋼板內固定術治療肱骨近端骨折患者的療效

（鞍山市臺安縣恩良醫(yī)院骨科，遼寧 鞍山 114100）

肱骨近端骨折是臨床上常見的上肢骨折，尤其多見于骨折疏松的老年人。傳統(tǒng)的切開復位鋼板內固定術因其對骨折周圍組織和血管的損傷較大，術后易出現骨折愈合不良、肩關節(jié)功能恢復差等不良后果，因而逐漸被鎖定加壓鋼板內固定術所取代[1]。本研究旨在探討鎖定加壓鋼板內固定術與傳統(tǒng)切開復位鋼板內固定術治療肱骨近端骨折患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2017年12月于鞍山市臺安縣恩良醫(yī)院骨科接受手術治療86例肱骨近端骨折患者為研究對象，根據手術方式的不同分為兩組，每組43例。觀察組患者中男性27例，女性16例；年齡37～72歲，平均年齡（57.42±9.74）歲；骨折原因：交通事故傷21例，高空墜落傷13例，重物壓砸傷7例，其他傷2例；Neer分型：Ⅱ型15例，Ⅲ型19例，Ⅳ型9例；開放性骨折17例，閉合性骨折26例。對照組患者中男性25例，女性18例；年齡41～73歲，平均年齡（56.64±10.23）歲；骨折原因：交通事故傷18例，高空墜落傷14例，重物壓砸傷8例，其他傷3例；Neer分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型21例，Ⅳ型8例；開放性骨折16例，閉合性骨折27例。兩組患者在性別、年齡、骨折原因、骨折類型及骨折程度等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例納入與排除標準 納入標準：①所有患者經過X線或者CT檢查確診為肱骨近端骨折，且無明確手術禁忌證；②患者及家屬知情并同意參與本研究。排除標準：①骨折周圍神經嚴重損傷者；②伴有嚴重顱腦損傷或出現意識障礙者；③伴有其他腦血管病，患側肢體活動障礙者。

1.3 方法 觀察組患者采用鎖定加壓鋼板內固定術治療，采用臂叢神經阻滯麻醉成功后取仰臥位于手術臺上，先采用閉合手法復位對骨折的肱骨進行復位，經X線確認復位效果滿意后在三角肌和胸大肌間隙處作一切口，置入合適的鎖定鋼板，利用克氏針進行臨時固定，再次通過X線確定骨折復位情況和固定效果滿意后擰入螺釘固定鋼板，沖洗術區(qū)后放置引流管，縫合皮膚及皮下組織。對照組患者采用傳統(tǒng)傳統(tǒng)切開復位鋼板內固定術治療，采用臂叢神經阻滯麻醉成功后在三角肌和胸大肌切開皮膚，鈍性分離皮下組織和肌肉，剝離骨膜，充分顯露骨折部位，并清除骨折縫隙中的組織和血塊，在直視下復位滿意后用克氏針臨時固定，在X線下確認復位滿意后置入并固定鋼板，沖洗術區(qū)后放置引流管，縫合皮膚及皮下組織。

1.4 觀察指標 ①記錄兩組患者的手術時間、術中出血量及骨折愈合時間。②隨訪1年后通過Neer肩關節(jié)功能評分評估兩組患者的臨床療效。90分及以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。③統(tǒng)計兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括骨折端再移位、螺釘穿出關節(jié)面、骨折延期愈合、股骨頭壞死、感染等。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析。手術時間、術中出血量及骨折愈合時間等計量資料采用（±s）表示，組間比較行t檢驗；術后并發(fā)癥發(fā)生情況等計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量及骨折愈合時間比較 觀察組患者的手術時間、骨折愈合時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量及骨折愈合時間比較（±s）

2.2 兩組術后隨訪1年的肩關節(jié)功能恢復情況 觀察組優(yōu)15例，良22例，可4例，差2例，總優(yōu)良率為86.05%；對照組優(yōu)11例，良18例，可9例，差5例，總優(yōu)良率為67.44%。觀察組患者的肩關節(jié)功能恢復情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.195，P＜0.05）。

2.3 兩組術后隨訪1年的并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組發(fā)生骨折端再移位1例，螺釘穿出關節(jié)面1例，骨折延期愈合2例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.30%；對照組患者股骨頭壞死2例，骨折延期愈合4例，感染3例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.93%。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.618，P＜0.05）。

3 討 論

肱骨近端解剖結構復雜，此處的損傷常伴有肩袖損傷和大結節(jié)骨折，嚴重可出現外科頸內側的缺損、塌陷，或肱骨頭塌陷、劈裂等，臨床治療難度往往較高，尤其是骨質疏松的老年人，術后易出現再次骨折或骨碎裂的情況[2]。肱骨近端骨折的手術質量與固定方式和材料的選擇、患者本身和術者手術操作水平等因素均密切相關[3]。任何一環(huán)節(jié)處理不當，就會造成術后肩關節(jié)出現攣縮、內固定松動或骨折不愈合等，嚴重影響患者的日常生活。鎖定加壓鋼板內固定術是目前臨床上常用的治療肱骨近端骨折的手術方式，其優(yōu)點有：①鋼板體積小且符合人體解剖結構，術后能夠在一定程度上減少肩峰撞擊的風險；同時，鋼板與骨面貼合緊密，對骨折端損傷較??；②手術切口小，對骨折周圍組織、神經、血管和骨膜的損傷小，有利于術后骨折的愈合；③增加了鋼板與骨質間的間隙，有利骨折端的血液供應，促進骨折快速愈合；④縫合孔的設計有利于術中克氏針的臨時固定和縫合固定腱骨結合處的粉碎骨塊，降低了術后肩袖提拉出現粉碎骨塊遠期再移位的風險；⑤通過內外螺紋鎖定使鋼板和螺釘形成一個整體，固定效果更加確切，有效減少了術后螺釘松動退出導致的鋼板松動脫落；⑥術后患者能夠早期進行功能鍛煉，促進肩關節(jié)功能的恢復[4-5]。本研究結果顯示，觀察組患者的手術時間、骨折愈合時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。且觀察組患者術后肩關節(jié)功能恢復情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

骨折延期愈合是肱骨近端骨折術后最常見的并發(fā)癥，本研究86例患者中共有6例（6.98%）患者出現骨折延期愈合。其原因與骨折本身和術中操作不當損傷骨折端周圍的血液供應有直接的關系[6]。無菌性肱骨頭壞死也是肱骨近端骨折的常見并發(fā)癥，尤其是Ⅳ型肱骨近端骨折。相關研究報道，鎖定加壓鋼板內固定術治療肱骨近端骨折術后無菌性肱骨頭壞死的發(fā)生率為7.9%[7]。本研究中鎖定加壓鋼板內固定治療的患者中未發(fā)現肱骨頭壞死病例，但傳統(tǒng)切開復位鋼板內固定治療的患者中出現2例肱骨頭壞死。原因可能是患者骨折端粉碎嚴重且移位明顯，骨折復位難度較大；同時，Ⅳ型骨折骨膜和血液供應遭受到嚴重破壞，術后血液循環(huán)難以恢復，增加了肱骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。傳統(tǒng)的鋼板固定是通過螺釘與鋼板之間的壓力來固定骨折斷端，骨折粉碎或者骨質疏松嚴重會使內固定失去支撐，術后螺釘松動和骨量的丟失會加速肱骨頭的壞死[8]。另外，術后螺釘穿出關節(jié)面也較為常見，其原因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性螺釘穿出關節(jié)面與螺釘長度選擇不恰當、術中操作欠佳和術中透視不嚴格等因素有關[9]；繼發(fā)性螺釘穿出關節(jié)面的誘發(fā)因素尚不明確，有學者認為肱骨頭術后塌陷和復位丟失是螺釘穿出關節(jié)面的繼發(fā)性因素[10]。

為減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，術前有必要通過X線和三維CT對患者的骨折情況進行充分了解，同時仔細評估患者的骨質疏松程度。術中操作要仔細準確，盡量減少對骨折周圍神經、血管和骨膜的二次損傷，值得注意的是在術中不必過度追求骨折的解剖復位。對于骨質缺損和肱骨頭塌陷嚴重的患者，可使用人工骨或者自體骨填充，以保證術中對骨折的支持固定。術后指導患者早期進行正確的功能鍛煉，促進骨折的愈合和肩關節(jié)功能的恢復，提高患者的生活質量。

綜上所述，鎖定加壓鋼板內固定術治療肱骨近端骨折患者的手術時間短、術中損傷小、能有效保護骨折處的血液供應，有助于加速骨折愈合，并減少并發(fā)癥的發(fā)生，顯著提高患者的肩關節(jié)功能，改善生活質量。