江泳辨治不明原因胚胎停育經(jīng)驗(yàn)

楊雅斐，江 泳

(成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，成都 610075)

胚胎停育是婦產(chǎn)科的一種常見(jiàn)病，指妊娠早期孕胚胎或胎兒因某些原因停止發(fā)育，但滯留于宮腔內(nèi)尚未自然排出的現(xiàn)象[1]，是自然流產(chǎn)的一種特殊情況，屬于過(guò)期流產(chǎn)的范疇。Pridjian[2](1989)認(rèn)為，“稽留流產(chǎn)”(又稱過(guò)期流產(chǎn))應(yīng)改為“胚胎停止發(fā)育”，目前仍沿用“胚胎停止發(fā)育”這一稱謂。本病臨床可無(wú)明顯癥狀，部分患者可有陰道出血、早孕反應(yīng)減輕等，婦科檢查時(shí)可覺(jué)子宮較孕周小。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)B超檢測(cè)胚胎≥6周無(wú)妊娠囊或雖有妊娠囊但變形皺縮，當(dāng)妊娠囊亦≥4 cm卻看不到胚芽，胚胎長(zhǎng)度≥1.5 cm卻無(wú)胎心搏動(dòng)[3]，為其主要診斷依據(jù)。

近年來(lái)，胚胎停止發(fā)育發(fā)病率有不斷上升的趨勢(shì)[4-6]，反復(fù)多次發(fā)生者甚可致繼發(fā)性不孕。本病與家庭生育密切相關(guān)，故備受人們關(guān)注。其病因復(fù)雜，與胚胎(染色體異常)、母體(染色體、感染、內(nèi)分泌、免疫、子宮生殖道等因素)、父方(染色體、精子質(zhì)量)及環(huán)境、藥物因素有關(guān)[1]，高齡懷孕、多次流產(chǎn)史或不良生活習(xí)慣等是誘發(fā)本病的危險(xiǎn)因素。當(dāng)然臨床仍存在約半數(shù)不明原因的胚胎停育[7-9]，即符合胚胎停止發(fā)育的診斷標(biāo)準(zhǔn)而無(wú)上述明確病因者；且這部分患者中存在相當(dāng)一部分會(huì)再次發(fā)生胚胎停育，因發(fā)病機(jī)制尚不明確，西醫(yī)缺乏有效的防治措施，中醫(yī)恰可發(fā)揮其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

江泳教授為全國(guó)首屆國(guó)醫(yī)大師郭子光教授傳承工作室負(fù)責(zé)人，在臨床宗張仲景病證結(jié)合模式，結(jié)合郭子光教授“人-癥-病-證”辨證論治體系，倡導(dǎo)辨病與辨證相結(jié)合的思路治療本病，孕前積極調(diào)理，孕后及早安胎保胎，療效顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 辨病論治，突出共性，以病為綱

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)雖無(wú)“胚胎停育”這一病名，但古書中記載的“胎漏”“胎動(dòng)不安”“胎死不下”“胎萎不長(zhǎng)”等都體現(xiàn)了胚胎停育的臨床特點(diǎn)。《素問(wèn)·上古天真論篇》云：“二七，而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！薄峨y經(jīng)·三十六難》認(rèn)為腎的功能是：“男子以藏精，女子以系胞。[10]”《傅青主女科·種子》載：“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物。[11]”《景岳全書·婦人規(guī)·胎候》曰：“女之腎臟系于胎，是母之真氣，子所賴也。[12]”腎為先天之本主司生殖，本病的發(fā)生與其藏精功能直接相關(guān)。其中，腎虛又有腎陰虛、腎陽(yáng)虛、腎氣虛及腎精不足之別，江泳認(rèn)為腎精不足才是其關(guān)鍵。卵子屬狹義之腎精，卵子的發(fā)育成熟與腎精充盛關(guān)系密切，腎精充盛才能夠孕育卵子[13]，腎精所化之腎氣充足才能使卵子正常排出。胎絡(luò)系于腎，腎精足、腎氣盛則沖脈旺、任脈豐，方能系胞載胎、滋養(yǎng)胎兒。腎精不足，氣血乏源，致卵子缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)難以發(fā)育成熟或胞宮灌注不足、失于榮養(yǎng)、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩甚至無(wú)力運(yùn)胎、胎死腹中；此外，腎陽(yáng)的溫煦作用對(duì)女性孕育胎兒有重要影響。命門火衰，胞宮寒冷，無(wú)以溫煦胞絡(luò)沖任，胞宮失養(yǎng)則致胚胎不能著床或著床不穩(wěn)，故將本病的共性病機(jī)總結(jié)為腎虛(精虧)宮寒。

針對(duì)上述共性病機(jī)，治療以填精暖宮為基本法則，常選用阿膠、鹿角膠、龜膠、鹿茸、紫河車、羊胎粉等血肉有情之品，配合肉蓯蓉、熟地、制首烏、桑椹、黃精等植物類補(bǔ)精藥及仙靈脾、杭巴戟、杜仲、川斷、仙茅、桑寄生、沙苑子、艾葉、菟絲子等暖宮之品組成基礎(chǔ)方。具體選藥及用量當(dāng)根據(jù)病情輕重、調(diào)治階段考量選擇，為降低患者的賴藥性，治療期可交替搭配、靈活運(yùn)用。

2 分期分型，兼顧個(gè)性，隨證治之

2.1 分期論治

2.1.1 妊娠前期備孕階段 女子孕育胎兒離不開(kāi)卵巢子宮，因而與月經(jīng)密切相關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)女子卵巢和子宮內(nèi)膜的周期性變化，將其生理周期劃分為月經(jīng)期、卵泡期、排卵期、黃體期，不同時(shí)期激素水平亦不同，據(jù)此當(dāng)在不同時(shí)期確立相應(yīng)的治療原則[14]。本階段順應(yīng)女子生理周期的調(diào)治能為創(chuàng)造有利的孕育環(huán)境奠定基礎(chǔ)，直接關(guān)乎后期胎兒形成和正常發(fā)育的整個(gè)過(guò)程。

(1)月經(jīng)期：此期經(jīng)血來(lái)潮，胞宮瀉而不藏，氣血下注，經(jīng)血當(dāng)順應(yīng)其性?？紤]到此期女子肝虛血弱、郁而生熱這一特點(diǎn)，治以養(yǎng)血疏肝，調(diào)暢排出血室，佐以清熱。在基礎(chǔ)方中常加柴胡、郁金、蒲公英疏肝清熱，雞血藤、丹參、益母草活血調(diào)經(jīng)，北沙參、黨參生津補(bǔ)血。

(2)卵泡期：即月經(jīng)干凈后至排卵期前。此期月經(jīng)剛凈，胞宮空虛，血脈不充，精血虧損，因此當(dāng)增強(qiáng)養(yǎng)血填精之力，酌配滋補(bǔ)肝腎之品，常選加二至丸(女貞子、旱蓮草)、山茱萸、枸杞子以助氣血養(yǎng)內(nèi)膜。

(3)排卵期：此期卵子發(fā)育成熟后排出。卵子正常排出有賴肝氣疏暢調(diào)達(dá)，氣能推動(dòng)運(yùn)行，絡(luò)道流暢不塞，因此除用基礎(chǔ)方外，還當(dāng)配合補(bǔ)腎疏肝、益氣通絡(luò)之品。補(bǔ)腎可仿壽胎丸架構(gòu)，選加杜仲、續(xù)斷、覆盆子等；疏肝常選柴胡、白芍、枳殼、香櫞、青皮等；益氣通絡(luò)則酌選黃芪、人參、路路通、絲瓜絡(luò)、臺(tái)烏藥等。如此既能提高卵子質(zhì)量，又能保持輸卵管通暢，維持正常排卵功能，對(duì)后期受孕大有裨益。

(4)黃體期：此期為排卵后至下個(gè)月經(jīng)來(lái)潮時(shí)，精血漸充，血室當(dāng)盈，沖脈宜通，故當(dāng)配以溫陽(yáng)補(bǔ)腎、養(yǎng)血調(diào)沖之法。溫陽(yáng)補(bǔ)腎常選淫羊藿、沙苑子、桑寄生；養(yǎng)血調(diào)沖常選當(dāng)歸、枸杞子等?；虿捎枚蓽珮?gòu)架以溫腎陽(yáng)、補(bǔ)腎精、瀉相火、調(diào)沖任，其組成為仙茅、仙靈脾、巴戟天、當(dāng)歸、黃柏、知母。同時(shí)注意健脾精、益脾氣。

2.1.2 妊娠期保胎階段 經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的以上備孕階段周期調(diào)治后，卵泡監(jiān)測(cè)示有優(yōu)勢(shì)卵泡建議試孕，妊娠后需嚴(yán)密觀測(cè)并行保胎治療。

受孕后，胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育亦有賴于腎精的充養(yǎng)和腎氣的固攝。腎氣得化基于腎精充盛，還有賴于后天氣血的滋養(yǎng)。生化有源，精足血充，胎兒得養(yǎng)，故此期在填精暖宮的同時(shí)，還當(dāng)健脾養(yǎng)血，注意用藥平和，“和”以安胎。用藥常選杜仲、川續(xù)斷、桑寄生、羊胎粉、阿膠補(bǔ)腎益精生血，炒白術(shù)、白曬參、黨參、仙鶴草健脾補(bǔ)氣生血，有形之血不能速生，必得無(wú)形之氣以生之。配以烏梅，一則取“津血同源”之意，合甘草化陰；二則其味酸，孕婦喜食，還可緩解妊娠初期嘔吐現(xiàn)象。如此脾腎健旺，生化有源，氣血條達(dá)，真精胎元得以穩(wěn)固，具體兼癥可酌情加減。同時(shí)此期當(dāng)嚴(yán)密檢測(cè)血絨毛膜促性腺激素(HCG)和孕酮水平變化，保持其在正常范圍。至孕7周B超證實(shí)有胎心、胎芽后，密切觀察胎兒生長(zhǎng)情況及胎盤變化，及時(shí)調(diào)整用藥，預(yù)防胎兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，原則上保胎用藥至12周B超NT檢查(胎兒后頸部透明帶掃描)達(dá)標(biāo)建卡后停藥。期間特囑暢心情、勿同房、勿食生冷、避免腹瀉感冒等。

2.2 分型論治

分型論治指在孕前調(diào)治期結(jié)合不同患者的個(gè)性特點(diǎn)施治，兼顧其伴隨癥狀，臨證變通，靈活化裁。以下僅以臨床常見(jiàn)證型為例，總之即便證型多樣，仍不能脫離腎虛宮寒這一共性病機(jī)的指導(dǎo)。

2.2.1 腎精不足型 此型即屬疾病病機(jī)與證型病機(jī)相吻合?；颊叱Ｓ蓄^暈耳鳴、腰膝酸軟、健忘恍惚等癥狀，舌淡嫩苔薄白，脈沉細(xì)弱或細(xì)緩遲。此型當(dāng)強(qiáng)化補(bǔ)腎填精之力，可運(yùn)用血肉有情之品。頭暈耳鳴甚者加枸杞子、桑椹；腰酸痛甚者加川斷、桑寄生；畏寒劇者加肉桂、仙靈脾、仙茅、附子等。

2.2.2 肝郁氣滯型 患者常伴胸脅、少腹脹滿疼痛、情志抑郁、乳房脹痛等癥狀，苔薄白、脈弦治當(dāng)疏肝理氣、養(yǎng)血調(diào)肝，酌加柴胡、青皮、路路通等，腹痛甚者加白芍、炙甘草等。

2.2.3 瘀血阻滯型 患者常伴小腹疼痛，或陰道流血，紫黯有塊，面色晦暗或有暗斑，舌質(zhì)紫暗，舌邊尖可有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉澀，此當(dāng)行氣活血化瘀，常選用少腹逐瘀湯加減。腹痛甚者加荔枝核；瘀血重者加土蟞蟲、水蛭等。

2.2.4 脾虛濕滯型 患者可自覺(jué)胸脘滿悶，口出穢氣，神疲乏力，便溏，舌淡或胖，苔白膩，脈濡緩，治當(dāng)健脾除濕，可用平胃散加減。胸脘滿悶甚者加栝樓皮、薤白，便溏者加淮山藥、砂仁、炒白術(shù)等，嘔惡者加法半夏、生姜等。

2.2.5 氣虛血弱型 患者常伴面色蒼白，疲乏眠差，心悸氣短，頭暈?zāi)垦＃Z(yǔ)聲低微，舌淡苔白，脈細(xì)無(wú)力，此當(dāng)健脾益氣以強(qiáng)肌肉，養(yǎng)血護(hù)肝以充血脈。選四物湯加人參加減或圣愈湯加減，健脾以生中氣，養(yǎng)肝以調(diào)血量。疲乏眠差甚者加酸棗仁、夜交藤、茯神，頭暈心悸者加遠(yuǎn)志、丹參、女貞子等。

3 典型病案

俞某，女，29歲，2018年4月25日初診：患者孕3產(chǎn)0，曾有1次流產(chǎn)史及2次不明原因胚胎停育史，分別為2015年4月(孕40 d時(shí)自然流產(chǎn))，2015年12月(孕12周時(shí)NT檢查示胎兒有淋巴水囊瘤)，2017年8月(孕12周時(shí)雙胎未發(fā)育)。2017年10～12月宮內(nèi)置環(huán)已取。不孕抗體、AMH(抗繆勒氏管激素)、甲狀腺功能、宮頸分泌物等相關(guān)檢查均未見(jiàn)異常。男方查精液常規(guī)未見(jiàn)異常。近3年來(lái)月經(jīng)量少，經(jīng)期3～4 d，月經(jīng)周期尚規(guī)律。平素易覺(jué)手足冷，現(xiàn)有生育要求，近期備孕中。

刻診：月經(jīng)干凈后第2天，LMP 4月23日，經(jīng)量少(第1天相對(duì)較多)，經(jīng)色黯無(wú)血塊，不伴痛經(jīng)，白帶無(wú)明顯異常，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉偏細(xì)，辨證屬腎虛(精虧)宮寒、腎精不足型，治宜填精暖宮。處方：女貞子30 g，旱蓮草30 g，白曬參30 g，阿膠30 g (另包烊化)，北沙參30 g，枸杞30 g，艾葉20 g，玄參30 g，黨參60 g，淮山藥60 g，桑椹30 g，黃精30 g，3劑水煎服，每2 d 1劑。

2018年5月2日二診：當(dāng)天B超檢查示右卵巢內(nèi)見(jiàn)最大卵泡2.1 cm，左卵巢內(nèi)見(jiàn)最大卵泡0.6 cm,內(nèi)膜0.5 cm。納眠尚可，二便調(diào)，舌正苔薄白，脈偏細(xì)和緩。處方：仙靈脾30 g，阿膠20 g(另包烊化)，仙茅30 g，肉蓯蓉30 g，枸杞30 g，北沙參30 g，玉竹30 g，黃精30 g，土鱉蟲20 g，水蛭20 g，桑椹30 g，白曬參20 g,3劑水煎服,每2 d 1劑。

2018年5月9日三診：手足冷，余無(wú)特殊不適，納眠便可，舌淡苔薄白，脈偏細(xì)和緩。處方：制附片40 g，生姜40g(此二藥另包先煎60 min),當(dāng)歸30 g，仙靈脾30 g，威靈仙30 g，白曬參30 g，炙甘草18 g，阿膠20g(另包烊化)、肉蓯蓉30 g，北沙參30 g，熟地30 g，玄參30 g，炒白術(shù)15 g，黃芩20 g，白芍30 g，雞內(nèi)金45 g,3劑水煎服，每2 d 1劑。

2018年5月16日四診：手足冷明顯改善，納眠可，二便調(diào)，舌淡苔薄白，脈偏細(xì)和緩。處方：青皮40 g，生地40 g，紅曲12 g，天膠20 g，郁金60 g，北沙參30 g，黨參60 g，丹參30 g，白曬參20 g，仙茅30 g，益母草20 g，蒲公英20 g，雞血藤40 g，3劑水煎服,每2 d 1劑。

如此按月經(jīng)周期調(diào)治1個(gè)月，患者于5月22日來(lái)診時(shí)訴月經(jīng)未至，查血HCG3846IU/L，此后進(jìn)入保胎治療階段。方藥以杜仲20 g，川續(xù)斷20 g，桑寄生20 g，東阿阿膠15 g(另包烊化)，仙鶴草30 g，炒白術(shù)15 g，白曬參15 g，黨參20 g，烏梅10 g，炙甘草6 g為主方調(diào)治。2018年6月4日腹部彩超示宮內(nèi)早孕活胎，胎芽可見(jiàn)胎心血流信息。2018年7月1日B超示宮內(nèi)早孕，孕囊7.4×3.2×6.6 cm，可見(jiàn)胎心胎芽，后一直調(diào)治至產(chǎn)前。2019年1月15日剖宮產(chǎn)，喜得一子，母子平安。

按：本例患者“不明原因胚胎胎?！痹\斷明確，故純中醫(yī)治療緊扣共性病機(jī)“腎虛(精虧)宮寒”，以補(bǔ)腎填精暖宮為貫穿始終的治療總則?；颊咂剿亟?jīng)血量少，易覺(jué)手足冷，舌淡苔薄白，脈細(xì)緩，此為疾病病機(jī)與證型病機(jī)相吻合之屬。故治療時(shí)適當(dāng)強(qiáng)化補(bǔ)腎填精之力。一診為卵泡期，在益精養(yǎng)血的同時(shí)加女貞子、旱蓮草等補(bǔ)肝腎以養(yǎng)內(nèi)膜；二診為排卵期，用桑椹、黃精、枸杞之品補(bǔ)腎填精外，輔以土鱉蟲、水蛭以通絡(luò)暢達(dá)，促使卵子排出；三診為黃體期，此期側(cè)重于溫陽(yáng)補(bǔ)腎、健脾調(diào)沖，故選用附片、生姜補(bǔ)益元陽(yáng)，仙靈脾、白芍、當(dāng)歸等養(yǎng)血調(diào)沖，炒白術(shù)、茯苓、雞內(nèi)金健運(yùn)脾胃；四診為月經(jīng)期，雖月經(jīng)未至，考慮到用藥周期緣故，故按月經(jīng)期治療。選郁金、蒲公英調(diào)達(dá)肝氣，北沙參、黨參生津補(bǔ)血。進(jìn)入保胎期后按上文調(diào)治填精暖宮，佐以健脾養(yǎng)血?？傊?，針對(duì)本病把握腎虛宮寒共性病機(jī)，以補(bǔ)腎填精暖宮為指導(dǎo)大法，結(jié)合分期分型，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)顯著。