新式內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽技術(shù)的現(xiàn)狀與發(fā)展*

劉京山

（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 普外科，北京100043）

保膽手術(shù)是以保留膽囊及器官功能為前提[1]，達(dá)到治療膽囊結(jié)石或良性息肉的一種治療方法，其特點(diǎn)是術(shù)者主動(dòng)保留膽囊及器官功能，在術(shù)中取凈結(jié)石及息肉。因病情較重?zé)o法切除膽囊而被迫膽囊造瘺者不納入其中。

1 保膽手術(shù)的概況

1.1 膽囊造瘺術(shù)

膽囊造瘺術(shù)早在1867年已有報(bào)道[2]，由醫(yī)師主動(dòng)保留膽囊以治療疾病的手術(shù)最早報(bào)道于1878年[3]。而使用內(nèi)鏡去除膽囊結(jié)石保留膽囊的手術(shù)最早報(bào)道于1988年[4]，其手術(shù)方法是切開(kāi)膽囊，用超聲碎石設(shè)備將膽囊內(nèi)結(jié)石擊碎，沖洗膽囊腔，放置膽囊造瘺引流管，術(shù)后兩周拔除引流管。由于對(duì)膽囊壁、膽囊管探查處理的缺陷，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率和結(jié)石殘留率均較高[5]。這種保膽手術(shù)方法已在臨床停用。

1.2 新式保膽術(shù)

真正的新式內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)，是張寶善在總結(jié)了以往舊式保膽手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，于1992年提出并首先開(kāi)展的，強(qiáng)調(diào)一定要在使用膽道鏡的前提下完成手術(shù)；不使用膽道鏡的保膽手術(shù)，不是真正的保膽手術(shù)，新式內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)在臨床應(yīng)用以來(lái)，取得了滿(mǎn)意的臨床效果[6]，近年來(lái)受到了廣泛關(guān)注。

2 新式保膽手術(shù)的技術(shù)特點(diǎn)

張寶善提出的新式內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)理念與以往的舊式保膽手術(shù)理念有著本質(zhì)的不同。舊式保膽手術(shù)只能取出膽囊內(nèi)的結(jié)石，存在膽囊息肉者不能做保膽手術(shù)。

2.1 新式保膽手術(shù)與舊式保膽手術(shù)的3個(gè)區(qū)別

新式保膽手術(shù)應(yīng)注意：①取凈膽囊腔內(nèi)的游離結(jié)石或息肉；②探查膽囊管保證膽囊管內(nèi)無(wú)結(jié)石且通暢；③要處理膽囊壁的病變。只有做到這3點(diǎn)才是符合新式保膽手術(shù)的原則[7]。舊式保膽手術(shù)只限于取出膽囊內(nèi)結(jié)石，忽略了導(dǎo)致復(fù)發(fā)最重要的因素：膽囊壁病變的處理?，F(xiàn)代新式保膽手術(shù)與舊式保膽手術(shù)最大的區(qū)別是：能在膽道鏡的直視下，將結(jié)石或息肉完整取出，這樣既去除了膽囊內(nèi)的病變，又保留了仍有功能的膽囊[8]。

2.2 新式保膽手術(shù)需符合適應(yīng)證

現(xiàn)代內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)不僅局限于手術(shù)過(guò)程，術(shù)前對(duì)膽囊病變程度和膽囊功能的判定也是十分關(guān)鍵的，只有膽囊病變程度不嚴(yán)重、膽囊功能基本正常的膽囊才可能進(jìn)行保膽手術(shù)。保留膽囊手術(shù)一定要符合適應(yīng)證，并不是所有的膽囊結(jié)石和息肉都能保留膽囊，要嚴(yán)格按照《內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南（2015版）》[7]（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》）和《內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)治療膽囊良性疾病專(zhuān)家共識(shí)（2018版）》[9]（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《共識(shí)》）的要求來(lái)選擇保膽患者，切不可濫用保膽手術(shù)。一個(gè)不規(guī)范的保膽手術(shù)給患者帶來(lái)的危害，可能比切除膽囊更大。

2.3 注意事項(xiàng)

除手術(shù)外，術(shù)后對(duì)膽囊的保護(hù)也是保膽技術(shù)的重要環(huán)節(jié)。在膽囊結(jié)石和膽囊息肉的真正病因沒(méi)有明確前，現(xiàn)今還沒(méi)有一個(gè)完美的解決方案，但是飲食和生活方式與膽囊結(jié)石和膽囊息肉的形成息息相關(guān)[10]。術(shù)后改變不健康的生活方式，服用一段時(shí)間的預(yù)防復(fù)發(fā)藥物也是關(guān)鍵。手術(shù)前膽囊功能的評(píng)定、規(guī)范的手術(shù)操作、術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)的措施等，這些都是決定保膽手術(shù)效果的關(guān)鍵。

3 保膽手術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)

3.1 術(shù)后復(fù)發(fā)

內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)問(wèn)題，是保膽手術(shù)爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)是個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)。張寶善[11]曾提出，保膽手術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率不高。如何看待保膽手術(shù)后的復(fù)發(fā)問(wèn)題，應(yīng)該要以充分的數(shù)據(jù)為前提去分析。舊式保膽手術(shù)復(fù)發(fā)率可達(dá)30.00%以上[12]，新式內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)復(fù)發(fā)率已降至10.00%以下[13]。在嚴(yán)格按照保膽手術(shù)指南和專(zhuān)家共識(shí)的要求下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率不高。關(guān)于復(fù)發(fā)率有幾個(gè)問(wèn)題：①舊式保膽與新式保膽手術(shù)在理念、手術(shù)方式及術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)的措施方面均有明顯不同，不可用舊式保膽手術(shù)的效果來(lái)評(píng)價(jià)現(xiàn)代新式保膽手術(shù)；②保膽手術(shù)復(fù)發(fā)率的高低與手術(shù)是否規(guī)范有很大關(guān)系，對(duì)保膽手術(shù)的評(píng)價(jià)不可一概而論。30年來(lái)，由張寶善創(chuàng)立的新式保膽手術(shù)水平有了很大的提高，復(fù)發(fā)率已經(jīng)得到了很好的控制。

3.2 術(shù)后隨訪(fǎng)

北京大學(xué)首鋼醫(yī)院與北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院聯(lián)合報(bào)道了612例保膽患者，術(shù)后隨訪(fǎng)15年，復(fù)發(fā)率只有5.11%[13]；張寶善等[14]報(bào)道了14 組共1 520例膽囊結(jié)石保膽患者，術(shù)后隨訪(fǎng)2～17年，復(fù)發(fā)率只有2.00%～10.00%；北京協(xié)和醫(yī)院216例患者保膽手術(shù)后6、12 和24 個(gè)月的復(fù)發(fā)率分別為2.30%、3.70%和7.60%[15]；蘇州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院對(duì)517例行保膽術(shù)的患者隨訪(fǎng)3～54 個(gè)月，復(fù)發(fā)率為1.20%[16]；英國(guó)伊麗莎白女王醫(yī)院對(duì)988例行保膽術(shù)的患者進(jìn)行隨訪(fǎng)（隨訪(fǎng)時(shí)間不詳），復(fù)發(fā)率為5.00%[17]。目前，有大量的中外文獻(xiàn)[13-17]報(bào)告表明，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)治療膽囊結(jié)石療效確切，復(fù)發(fā)率沒(méi)有超出正常人群膽結(jié)石的發(fā)病率，均在10.00%以下，90.00%的保膽患者能夠獲益。

4 國(guó)內(nèi)外開(kāi)展保膽手術(shù)的現(xiàn)狀

4.1 國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀

目前，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)已在國(guó)內(nèi)逐漸普及。據(jù)2020年全國(guó)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽高峰論壇統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)開(kāi)展保膽手術(shù)已超過(guò)500家，每年完成保膽手術(shù)約60 000例。內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽技術(shù)已寫(xiě)入大學(xué)教科書(shū)[18]，2008年成立了中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)微創(chuàng)保膽委員會(huì)，制定了《內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)取石（息肉）技術(shù)規(guī)范》[19]、《內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南（2011 版）》[20]、《內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南（2015版）》[7]、《內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)治療膽囊良性疾病專(zhuān)家共識(shí)（2018版）》[9]以及《中藥在內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)中的應(yīng)用（2016版）》[21]等。近年來(lái)，國(guó)外有關(guān)保膽取石的論文也多有報(bào)道，美國(guó)印第安納大學(xué)醫(yī)學(xué)院2016年報(bào)道了經(jīng)膽囊穿刺取石的保膽手術(shù)[22]；1990年英國(guó)HAMILTON報(bào)道了24例小切口微創(chuàng)保膽手術(shù)，僅1例復(fù)發(fā)[23]；1991年LEAHY對(duì)36例膽囊結(jié)石患者行小切口保膽取石術(shù)，隨訪(fǎng)36 周無(wú)復(fù)發(fā)[24]；1999年FRIMBERGER 報(bào)道了65例腹腔鏡下保膽手術(shù)，其中50例術(shù)后隨訪(fǎng)5年，有10例復(fù)發(fā)[25]；1997年URE 報(bào)道了9例微 創(chuàng)保膽術(shù)，均一期縫合膽囊切口，術(shù)后隨訪(fǎng)20 個(gè)月，膽囊功能正常，無(wú)復(fù)發(fā)[26]；2009年西班牙ROQUéS報(bào)道了16例保膽手術(shù)，術(shù)后隨訪(fǎng)6年，均無(wú)復(fù)發(fā)，膽囊功能正常[27]。

4.2 西方國(guó)家與我國(guó)保膽手術(shù)的差距

西方國(guó)家醫(yī)生不做保膽取石手術(shù)的說(shuō)法并不確切。在膽囊切除手術(shù)之前，西方就有了比較粗糙的保膽手術(shù)，時(shí)至今日西方國(guó)家仍有醫(yī)院在開(kāi)展保膽手術(shù)，只是由于內(nèi)鏡技術(shù)的差異，西方內(nèi)鏡保膽手術(shù)主要采用5 孔法[26]，術(shù)后仍要放置膽囊引流管[28]，與我國(guó)的微創(chuàng)保膽手術(shù)差距明顯。

5 保膽手術(shù)目前存在的問(wèn)題

5.1 存在復(fù)發(fā)可能

內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)只是治療膽囊疾病的方法之一，并不能解決膽囊疾病的所有問(wèn)題，就像治療其他疾病的手術(shù)一樣，都存在復(fù)發(fā)問(wèn)題?？v觀(guān)國(guó)內(nèi)外保膽文獻(xiàn)，保膽手術(shù)復(fù)發(fā)率均不高，大部分低于正常人群膽囊結(jié)石的發(fā)病率，也大大低于其他疾病手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率。

5.2 手術(shù)規(guī)范性

手術(shù)規(guī)范性是影響保膽手術(shù)發(fā)展的關(guān)鍵。不可否認(rèn)，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)的規(guī)范性還沒(méi)有得到充分重視。部分醫(yī)生沒(méi)有經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，不按照保膽規(guī)范指南就盲目開(kāi)展保膽手術(shù)，導(dǎo)致術(shù)后效果差、復(fù)發(fā)率高，這不是手術(shù)本身的問(wèn)題，而是沒(méi)有按照手術(shù)規(guī)范做導(dǎo)致的。內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)遠(yuǎn)比想象的復(fù)雜，不僅要取出結(jié)石，還要處理膽囊壁病變，同時(shí)要處理膽囊管內(nèi)結(jié)石，且要術(shù)后預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都不可缺失，保膽手術(shù)效果才能理想。保膽術(shù)后仍要防止結(jié)石再形成，除生活方式要注意外，還要服用一段時(shí)間的預(yù)防復(fù)發(fā)藥物。目前，《指南》[7，20]和《共識(shí)》[9]推薦術(shù)后服用一段時(shí)間膽酸類(lèi)藥物或利膽類(lèi)中藥。

6 保膽手術(shù)的發(fā)展前景

6.1 為患者提供了新的選擇

內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)與膽囊切除一樣，為治療膽囊疾病提供了一種新的選擇，保膽手術(shù)的發(fā)展對(duì)設(shè)備器械有較高的要求。如果將大數(shù)據(jù)與內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合起來(lái)，把膽道鏡下的圖像利用大數(shù)據(jù)技術(shù)存儲(chǔ)，當(dāng)數(shù)據(jù)積累到一定數(shù)量級(jí)別時(shí)，就可以進(jìn)行數(shù)據(jù)比對(duì)；如果把超聲、共聚焦和窄帶內(nèi)鏡成像（narrow band imaging，NBI）等技術(shù)與膽道鏡技術(shù)結(jié)合在一起，術(shù)中就可以辨別結(jié)石是否取凈，還能得到術(shù)后復(fù)發(fā)概率等數(shù)據(jù)[29]，這將對(duì)保膽技術(shù)產(chǎn)生巨大的推動(dòng)作用。

6.2 長(zhǎng)期療效

保膽手術(shù)的長(zhǎng)期療效要通過(guò)遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)來(lái)得到證實(shí)，任何只做手術(shù)不隨訪(fǎng)的做法都是短期行為。保膽手術(shù)要想獲得遠(yuǎn)期療效的數(shù)據(jù)支撐，一定需要長(zhǎng)期隨訪(fǎng)才能得出可靠數(shù)據(jù)?；A(chǔ)科研還要進(jìn)一步加強(qiáng)，雖然膽囊的功能早有定論，但是對(duì)于膽囊病理生理的基礎(chǔ)科研仍要深入，沒(méi)有基礎(chǔ)理論研究的支撐，保膽技術(shù)是無(wú)法發(fā)展的。