淺談薛己朝夕分補(bǔ)法在其滋化源思想中的應(yīng)用*

李 常 金 蓮

（重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院，重慶 400700）

薛己，字新甫，號立齋，明代江蘇人。薛氏出生于中醫(yī)世家，其性穎異，長則以外科明世，后轉(zhuǎn)習(xí)內(nèi)科，終成一代宗師。承易水學(xué)派脾胃學(xué)說，為腎命學(xué)說實(shí)際創(chuàng)始人，臨證以滋養(yǎng)化源為要，多注重脾腎，用藥善溫補(bǔ)。其用補(bǔ)中益氣湯和六味地黃丸以“滋化源”的方法，朝夕分補(bǔ)，在其臨床醫(yī)案中效如桴鼓。其中奧妙，擇其要述如下。

1 化源含義

《素問·天元紀(jì)大論》中言“物生之謂化”?！盎础奔瓷矗凇端貑枴ちo(jì)大論》首次出現(xiàn)，如“必折其郁氣，先資其化源，抑其運(yùn)氣，扶其不勝，無使暴過而生其疾”，即為生扶抑郁之氣而使氣平，如木郁則補(bǔ)水，火郁則扶木，如此則氣無偏倚，人在氣交之中，感之則不易病也。其強(qiáng)調(diào)了治病求本的重要性，也指出“資化源”實(shí)乃五行生克中的迎逆補(bǔ)瀉之法。

2 應(yīng) 用

2.1 滋養(yǎng)化源，當(dāng)補(bǔ)脾土 薛己受《黃帝內(nèi)經(jīng)》的影響，將“滋其化源”的思想創(chuàng)造性地將運(yùn)用于臟腑病癥的治療，認(rèn)為治病必求于本，而求本之治，必滋化源［1］。通過滋化源論治發(fā)微，認(rèn)為滋化源即是實(shí)脾胃［2］。薛注《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》中明確指出“人以脾胃為本，納五谷，化精液，其精者入營，濁者入胃，陰陽得此，是謂橐龠”［3］，“脾土復(fù)傷，諸臟皆病，虛癥蜂起”［3］，認(rèn)為脾胃乃生化之源，與疾病的發(fā)生、轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切。其在《內(nèi)科摘要》中論治脾胃虧虛所致的停食、痢疾等病時指出“脾胃虧損，不能生克制化，當(dāng)滋化源”；論治脾肺虧虛所致的咳嗽、痰喘等急癥時指出“當(dāng)補(bǔ)脾土，滋化源，使金水自能相生”［4］；論治頭眩、痰氣等癥時指出“精血不足，但滋化源，其病自愈”［4］；論治飲食、勞倦、七情失宜所致諸癥，皆可用此法以求其本?？v觀薛己治虛之方藥，臨證尤強(qiáng)調(diào)“以脾胃為本”，以甘溫之劑補(bǔ)土益中，俾生化之源不竭。

方劑以補(bǔ)中益氣湯及歸脾丸為代表?！秲?nèi)科摘要》［4］中記載了“一婦人咳嗽，早間吐痰甚多，晚間喘急不寐”，薛己認(rèn)為早間痰多是因?yàn)槠⑽柑撊?，飲食所化，而喘急是因肺虛陰火上沖而致，其用補(bǔ)中益氣湯加麥冬、五味子，療效卓著。如立齋治一儒者，素勤苦，惡風(fēng)寒，鼻塞流清涕，服祛風(fēng)之藥后出現(xiàn)肢體麻倦，痰涎自出等急癥；曰“此因脾肺氣虛不能實(shí)腠理，風(fēng)劑耗散元?dú)?，陰火乘其土位，是以補(bǔ)中益氣加麥門、五味而愈”。薛己在運(yùn)用歸脾湯時不僅加強(qiáng)了其養(yǎng)血安神的療效，且擴(kuò)大了其治療范圍。他提出［5］，郁結(jié)傷脾之證，胸膈不舒之證均為脾氣虛弱者可用歸脾湯；月經(jīng)不調(diào)，肝脾郁結(jié)，脾經(jīng)郁滯者，歸脾湯主之；頭目昏重，怔忪頰赤，或心脾作痛，自汗盜汗，甚則咳吐痰血等危急諸癥，仍可用歸脾湯，屢見奇效。后世醫(yī)家對歸脾湯的沿用也頗多?，F(xiàn)代藥理學(xué)亦研究發(fā)現(xiàn)［6］，歸脾湯可以升高血糖、升高血色素、改善凝血功能；俞仰光［7］將此方應(yīng)用于特發(fā)性水腫；胡桂軒［8］用于治療小兒癲癇，華平鋒［9］用于老年性紫癜等，均收到良效。

2.2 滋養(yǎng)化源，亦責(zé)腎命 立齋深研脾胃學(xué)說，認(rèn)為滋化源當(dāng)以補(bǔ)脾土為要，在具體治療方法上，卻不可僅僅局限于脾胃，若補(bǔ)脾胃無效，當(dāng)責(zé)之于腎與命門，為腎命學(xué)說的實(shí)際創(chuàng)始人。人身的元?dú)饧挠趦赡I之間，為命門溫煦腎中所藏陰精所化，所化之元?dú)饨?jīng)三焦內(nèi)行于臟腑，外散于肌表。然元?dú)鉂u被消耗，須以水谷精微生成氣血，以補(bǔ)元?dú)?。然水谷的轉(zhuǎn)化賴于脾胃的健運(yùn)，脾胃的健運(yùn)又與三焦中的元?dú)饷芮邢嚓P(guān)，三焦元?dú)鈦碓从诿T，命門中的元?dú)鈱?shí)乃腎精所化，腎精則需要?dú)庋难a(bǔ)充，氣血的生成來源于水谷精華。故“滋化源”即滋腎以生發(fā)元?dú)?，補(bǔ)中以健脾胃，如此則脾旺食化，食化則氣血生，循環(huán)往復(fù)，元?dú)庾詮?fù)，病乃自愈［10］。薛己在《明醫(yī)雜著注》中提出“所以致病者，皆由氣血方長，而勞心虧損，或精血未滿……然而二尺各有陰陽，水火相互生化，當(dāng)于二臟中各分陰陽虛實(shí)，求其所屬而平之。若左尺脈虛弱而細(xì)數(shù)者，是左腎之真陰不足也，用六味丸；右尺脈遲軟，或細(xì)沉而數(shù)欲絕者，是命門之相火不足也，用八味丸；至于兩尺微弱，是陰陽俱虛，用十補(bǔ)丸。此皆滋其化源也”［11］。

《內(nèi)科摘要·卷上·腎虛火不歸經(jīng)發(fā)熱等癥六》［4］中，“吳江晚生沈察頓首云云：仆年二十有六，所稟虛弱，兼之勞心，癸巳春發(fā)熱吐痰，甲午冬為甚，其熱時起于小腹，吐痰而無定時，治者謂脾經(jīng)濕痰郁火，用芩、連、枳實(shí)、二陳，或?qū)Ｖ餍幕?，用三黃丸之類，至乙未冬其熱多起足心，亦無定時，吐痰不絕，或遍身如芒刺然。治者又以為陰火生痰，用四物、二陳、黃柏、知母之類，俱無驗(yàn)，丙申夏痰熱愈甚，盜汗作渴。乃就診于余，果尺脈洪大，余卻虛浮，遂用補(bǔ)中益氣及六味地黃而愈”。此患者熱時起于小腹，吐痰而無定時，薛己診其乃腎經(jīng)虧損、火不歸經(jīng)之急癥，治法當(dāng)壯水之主，以制陽光。故選用補(bǔ)中益氣湯和六味地黃丸以補(bǔ)中益氣、滋陰補(bǔ)腎，患者藥后而愈［12］。

2.3 朝夕分補(bǔ)，脾腎同治，化源不竭 《黃帝內(nèi)經(jīng)》是薛己創(chuàng)立朝夕分補(bǔ)思想的主要來源之一?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩弧瓣枤庹?，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉”［4］。人與自然是統(tǒng)一的，人體自身陰陽的消長是與大自然的晝夜交替相應(yīng)的［13］。薛己在《癘瘍機(jī)要·變證治法》中提到“若朝寬暮急，屬陰虛；暮寬朝急，屬陽虛；朝暮皆急，陰陽俱虛也”。基于這一理論，根據(jù)疾病的陰陽盛衰，以不同的方藥于朝于夕分別治療，以調(diào)整陰陽。用補(bǔ)中益氣湯和六味地黃丸同調(diào)脾腎，以“滋化源”的方法在其醫(yī)案中運(yùn)用得相當(dāng)普遍?；虺醚a(bǔ)中、夕用地黃；或朝用地黃丸，夕用補(bǔ)中；其中深意，不可忽視。

一日之中，朝陽東升，人體陽氣亦隨之而升，夕陽低沉，人體陽氣亦如理。故脾胃不足，陽氣不能隨朝陽東升而升，以致晨起大便泄瀉、四肢乏力、頭暈?zāi)垦５劝Y；又或陽氣不升致肺氣不充，津液不能上行，而見口渴、短氣甚或咳嗽等，當(dāng)朝用補(bǔ)中以升舉元?dú)?，夕用六味丸或八味丸生發(fā)元?dú)狻Ｈ缪褐巍爸袝U希伏，素陰虛，患咳嗽，誤服清氣化痰之品，痰益甚；又用四物、黃柏、知母、玄參之類，腹脹咽啞。余曰：此乃脾土既不能生肺金，陰火又從而克之，當(dāng)滋化源。故朝用補(bǔ)中益氣湯加山茱、麥門、五味，夕用六味地黃加五味，三月余喜其慎疾而得愈”［10］。

然尚有朝陽東升，而陽伏陰分不出，以致見腰酸腿困，二便不利，甚則腫脹者，故朝用八味丸或加減八味丸，順天時之陽而從陰分托出陽氣；夜則用補(bǔ)中益氣丸順天時之陰而入陰分，從陰中升舉陽氣，而為晨起生發(fā)之資。如薛己治“一男子，素不善調(diào)攝，唾痰口干，飲食不美。服化痰行氣之劑，胸滿腹脹，痰涎愈盛……服分氣利水之劑，腹大脅痛……朝用金匱加減腎氣丸，夕用補(bǔ)中益氣湯煎送前丸，月余諸癥漸退”。

《內(nèi)科摘要·卷下·脾腎虧損小便不利肚腹膨脹等癥三》［4］中提到“大戶劉天錫，內(nèi)有濕熱，大便滑利，小便澀濁”，此患者是因體內(nèi)有濕，治時須弄清濕之所生，據(jù)患者諸癥可推斷其為腎虛熱，濕在下焦，但其誤“服淡滲之劑，愈加滴瀝，小腹腿膝皆腫，兩眼脹痛”，服淡滲之劑損傷陽氣，影響脾的運(yùn)化，脾氣不升則濕熱下注，出現(xiàn)小便不通、下肢皆腫、兩目脹痛之急癥，“遂用地黃、滋腎二丸，小便如故，更以補(bǔ)中益氣加麥冬、五味兼服而愈”。

3 醫(yī)案舉隅

患某，男性，5歲，2018年12月20日因“咳喘3 d”就診。初見咳嗽，喘息，喉中痰鳴，氣急，時有噴嚏流涕，納少眠差，二便調(diào)，舌淡苔薄白，脈滑，重按無力。1 d前就診于別處，服用發(fā)汗桂枝、麻黃等發(fā)汗之劑，汗未出而咳喘加劇，危急異常。給予異功散（太子參20 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，炙甘草6 g，陳皮15 g；3劑）服用后咳喘、痰鳴明顯好轉(zhuǎn)，后服用六君子湯（太子參20 g，茯苓 10 g，白術(shù)10 g，炙甘草6 g，法半夏 6 g，陳皮15 g；7劑）痊愈。2019年3月2日，乍暖還寒，咳喘再次發(fā)作，服用祛痰之劑后加劇，故再次求診，見咳喘，痰鳴，呼吸急促，腹脹，嘔吐胃內(nèi)容物，未見發(fā)熱惡寒等，眠差，二便調(diào)?？紤]肺脾氣虛，再次給予異功散（太子參20 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，炙甘草6 g，陳皮15 g；7劑）后咳喘逐漸好轉(zhuǎn)。2019年9月4日出現(xiàn)咳嗽，喘息，氣急面赤，舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)，考慮心火克肺金，用人參平肺散及六味地黃丸（太子參、知母、苦杏仁、紫蘇子、陳皮、姜半夏、茯苓、五味子、黃芩、熟地黃、山藥、牡丹皮各10 g，桑白皮8 g，炙甘草6 g；7劑）而愈。后未再發(fā)作。

分析：此患兒初得喘證，他醫(yī)謂表邪未散，給予發(fā)散之劑，卻見汗不出而喘益甚。此乃薛立齋所云“設(shè)概攻其邪，則損真氣，徑補(bǔ)其肺，而益其邪”［14］。真氣虛損則更加其喘，薛氏素注重后天脾胃元?dú)獾膹?qiáng)弱，蓋土為金之母，母氣旺盛則金氣安，并確立了“若已發(fā)則散邪為主，未發(fā)則補(bǔ)脾為主”的治療大法；故以異功散、六君子湯補(bǔ)中氣，使脾土之氣盛而肺金之氣旺，不治喘而喘自止。后又因痰作喘，服下痰丸后喘證加劇，蓋祛瘋之藥多性猛而燥烈，是用之不當(dāng)則傷脾肺，此時更應(yīng)治病求本，仍以異功散健脾氣而愈；半年后又因心火而致喘，薛立齋遵“蓋肺氣盛者，肺中之火盛也，有余者，肺中之邪有余也”之理，以六味地黃丸補(bǔ)腎水而降肺中之火，用人參平肺散固真氣而去余邪，共奏止喘之功。

4 討 論

薛己以“治病求本”為基礎(chǔ)，繼承和發(fā)展了李東垣的脾胃學(xué)說，又以腎命立說，認(rèn)為脾胃與腎、命門關(guān)系密切，常以六味丸、八味丸補(bǔ)其母，將脾腎關(guān)系的探討與運(yùn)用在理論上進(jìn)一步深化。以“滋化源”為基礎(chǔ)，結(jié)合天人合一思想，創(chuàng)立了朝夕分補(bǔ)法，將脾腎同調(diào)同治之法靈活地運(yùn)用于臨床，此法更是獨(dú)樹一幟。

余查閱文獻(xiàn)，亦有醫(yī)家已將朝夕分補(bǔ)法應(yīng)用于臨床，并取得了較好的療效。劉進(jìn)虎［15］受薛己朝夕分補(bǔ)法的啟發(fā)，采用間日陰陽分補(bǔ)法治療腎病綜合征，有效得調(diào)整了因皮質(zhì)激素減量而出現(xiàn)的陰陽平衡失調(diào)狀態(tài)。其具體辦法是一般在服藥當(dāng)日陰虛火旺之象明顯，可用六味地黃丸、知柏地黃丸等加減以滋陰瀉火；間日氣陰兩虛或陽氣虛弱，則以金匱腎氣丸或合用六君子湯加減以溫補(bǔ)腎陽或益氣補(bǔ)腎，取得了預(yù)期的療效。余思等［16］參照薛立齋的學(xué)術(shù)思想，應(yīng)用朝夕分補(bǔ)法調(diào)護(hù)治療進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥，朝立加味補(bǔ)中湯，夕用加味地黃湯，既可以避免所立處方氣味平和、作用欠佳，還可以避免為統(tǒng)籌全面所立處方藥味太過冗雜，不利于脾胃吸收的弊端。薛鈞［17］學(xué)習(xí)領(lǐng)會薛己的學(xué)術(shù)思想精要，及以平為期，擇時用藥，朝夕有別的用藥特點(diǎn)，應(yīng)用于當(dāng)前老年病臨床實(shí)踐，獲得較好的臨床療效。

余結(jié)合立齋的學(xué)術(shù)思想及近代醫(yī)家的臨床運(yùn)用，首次嘗試將其“朝夕分補(bǔ)”及“滋化源”思想運(yùn)用于治療慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩(wěn)定期。COPD是呼吸科常見病，穩(wěn)定期的根本目的就在于預(yù)防和減少急性發(fā)作次數(shù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生、增強(qiáng)日?；顒幽土浚謴?fù)心肺功能，從而提升患者的生存質(zhì)量；但目前臨床上尚無明確的藥物可改善COPD患者FEV1的逐年下降。COPD歸于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“喘證”“肺脹”等范疇，以咳痰喘為主要表現(xiàn)，本病發(fā)生多因久病肺虛，化生痰濁、血瘀、水飲，加之外邪侵犯，致使病情反復(fù)。病性當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)，其中肺脾腎虛為本，痰、瘀、水飲為標(biāo)，急性發(fā)作期多見標(biāo)實(shí)之證，穩(wěn)定期乃本虛為要。穩(wěn)定期的治療以補(bǔ)益肺脾腎為主，但補(bǔ)益方法眾多，療效參差不齊。薛立齋在《內(nèi)科摘要》中提到“上舍陳道復(fù)長子，虧損腎經(jīng)，久患咳嗽，午后益甚。余曰：當(dāng)補(bǔ)脾土，滋化源，使金水自能相生”［10］，對于腎精虧損，久患咳嗽，是脾不能生肺，肺不能生腎，故以補(bǔ)中益氣湯及六味地黃湯，早晚間服，四劑即愈，效果頗佳。故余大膽將“朝夕分補(bǔ)”及“滋化源”思想運(yùn)用于治療COPD穩(wěn)定期（肺腎虧虛證）患者，效果顯著。

此法后世醫(yī)家雖有沿用，但并未得到足夠的重視，應(yīng)用范圍仍有限。故余整理薛己“滋化源”思想及朝夕分補(bǔ)法，結(jié)合詳盡的醫(yī)案記載，望對現(xiàn)代臨床中醫(yī)藥臨床工作有一定的作用。