王行寬辨證治療慢性病毒性心肌炎臨床經(jīng)驗*

王 玥 任鳳鴿 張建軍 歐石清 范建民 張 穩(wěn)△

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410000；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410000）

王行寬教授系全國第二、三、四、五、六批國家級名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗傳承工作指導老師，國家級名老中醫(yī)，享受國務(wù)院特殊津貼。王師迄今業(yè)醫(yī)行道逾50春秋，學驗俱豐。其“雜病治肝”的學術(shù)思想尤為同道所贊賞。王師在心血管系統(tǒng)等內(nèi)科疑難雜病的診治方面，屢起沉疴，名噪瀟湘［1］。筆者有幸跟師侍診，將王師診治經(jīng)驗進行闡述，以饗同道。

現(xiàn)代醫(yī)學認為［2］，病毒性心肌炎是病毒感染所致的心肌炎癥性疾病。病毒的直接作用、病毒與機體的免疫反應(yīng)共同作用、多種細胞因子等介導的心肌損害和微血管損傷將最終導致心臟結(jié)構(gòu)異常和功能障礙。此病雖有自愈性，但若失治誤治，遷延不愈，可最終進展至擴張型心肌病，影響疾病預后。針對此病，目前西醫(yī)尚無特異性治療方法。王師在診治該病方面臨床經(jīng)驗豐富，眾多被慢性病程所困擾的患者紛紛求診。因該病病因與癥狀多樣，發(fā)病病程難尋規(guī)律，王師強調(diào)治療此病宜據(jù)證論治，辨在當下為主。

1 析因辨機

1.1 邪毒上受，內(nèi)舍于心 此病病位在“心肌”［3］；外因為外感毒邪。根據(jù)臨床發(fā)病特點來看，該毒邪為具有較強致病力的六淫時邪或伏毒（邪伏化郁），臨床上溫熱性質(zhì)的毒邪較為多見。王師認為該毒邪致病可有以下特點：1）侵襲肌表后必然長驅(qū)直入；2）入里之邪可深伏，從而易成痼疾，致病勢纏綿、難以治療；3）邪甚者化熱化火，傷陰敗血。至于毒邪入侵途徑，《外感溫熱篇》［4］中說到“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌薄Ｍ鯉煼治?，邪從口鼻而入：一者外邪穿衛(wèi)入營，隨營血深入，犯于心之用則輕，損于心之體則重；二者邪犯胃腸，陽明為多氣多血之經(jīng)，邪動氣血，內(nèi)邪犯心；若失治誤治，邪氣留戀，損傷心體。因此，臨床上大多數(shù)患者在發(fā)病前有呼吸道或消化道感染史［5］。

1.2 氣營兩虛為本 此病發(fā)生于內(nèi)憂外患之時，心之氣營不足是邪毒侵入發(fā)病的根本性因素。正如《諸病源候論》言“心藏神而主血脈，虛勞損傷血脈，致另心氣不足，因為邪氣所乘，則使驚而悸動不安”［6］。王師認為此病心之氣營兩虛之因有二：一是毒邪內(nèi)舍于心，戕傷氣營。吳瑭曾言“熱之所過，其陰必傷”；又《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“壯火食氣”及“寒傷形，熱傷氣”［7］。二是機體氣營本虛，如《靈樞·百病始生》之“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”［8］。

1.3 心脈不暢，毒痰瘀膠結(jié)，病多難治 六淫毒邪入侵，沿手少陰心經(jīng)侵淫心脈，致血脈瘀阻。另外，心氣營不足，鼓動無力也是痰瘀內(nèi)結(jié)的重要原因。關(guān)于此病脈絡(luò)痰瘀如何形成交纏之勢，《諸病源候論》《重訂通俗傷寒論》［9］有解“諸痰者，此因血脈壅滯，飲水結(jié)聚，而不能消散，故能痰也”“但絡(luò)瘀者，必有黏痰”。王師強調(diào)，痰可生瘀，瘀又生痰，兩種病理產(chǎn)物相互糾結(jié)，難解難分。又朱丹溪云“痰挾瘀血，遂成窠囊”。痰瘀又為藏毒之所。毒、痰、瘀互結(jié)即是此病難治之因。

1.4 不乏肝失疏泄 肝心兩臓生理上聯(lián)系緊密，《素問·宣明五氣論》與《靈樞·本神論》分別有曰“心藏神……肝藏魂”“隨神往來者，謂之魂”。再如《素問·陰陽應(yīng)象大論》言“肝生筋，筋生心”。五行學說中，肝為心之母，心為肝之子。在病理上兩藏亦相互影響，王師十分推崇柯琴的“血道由肝”學說，便提出“肝心共主血脈”之說，毒、痰、瘀阻滯心脈，致心脈不暢，肝亦受累；驚悸膽怯不適是此病多見且突出癥狀，緣神不藏于心，若心神不藏，肝魂也必不定。此外，因病程多遷延，反復發(fā)作，病患多時時情緒低落抑郁，懼怕復發(fā)，亦影響肝木調(diào)暢。王師強調(diào)此病不乏肝失疏泄，致血道瘀阻更甚，心氣虧乏更甚，如此便將形成惡性循環(huán)，誠如《薛氏醫(yī)案·求臟病》［10］言“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”。

此外，心為“五臟六腑之大主”，在病情發(fā)展至嚴重程度時，機體其他器官組織如腦、腎、腸胃均會受到影響。正如《素問·靈蘭秘典論》云“心者，君主之官也……故主明則下安……主不明則十二官危，使道閉塞而不通，行乃大傷”。

2 治則治法

2.1 清泄邪毒，以冀肅敵 王師臨證時根據(jù)感受邪毒性質(zhì)及強弱進行遣方用藥；風熱者見發(fā)熱惡寒、咳嗽咽痛、汗出口干、舌尖紅、苔薄白、脈浮或浮數(shù)，針對此證王師多選用銀翹散之輩，主以金銀花、連翹透內(nèi)郁之熱出于衛(wèi)表，從外而散；再可佐以少量荊芥、淡豆豉等辛溫之品領(lǐng)邪外出，做向?qū)е佟蔷贤ㄑ浴耙约訙p銀翹散清肺與隔中之熱，領(lǐng)邪出衛(wèi)”。若熱毒為主者，見心悸、怔忡，胸悶氣短，發(fā)熱，汗出，口渴，重則躁擾不寧，甚至神昏譫語，王師治療此證多選用黃連、黃芩、梔子之類，因3味藥歸經(jīng)上焦，善瀉心經(jīng)熱毒，可直取病灶；此外，因求診王師的病患多在疾病遷延時期就診，此時已多見熱毒兼夾痰瘀之候，王師善用重樓、苦參、虎杖等，在清熱泄毒的同時可祛除痰瘀。因清瀉火毒藥物多苦寒敗胃，必要時醫(yī)者可酌配醒脾和胃、護陰生津之品。

2.2 補益氣營，以圖固本 補益心之氣營當為本病治療的根本，應(yīng)時時謹記。王師常用生脈散之類取其大補心氣、兼滋心營之功?！夺t(yī)方集解》［11］中對生脈散進行如下描述“人有將死脈絕者，服此能復生之，其功甚大”。值得注意的是，王師常將生脈散中人參替換為人參加工品白參，因白參生津養(yǎng)陰兼清虛熱之功著；五味子酸斂之性可助益補藥，收斂心之氣營，但若毒邪較重，需去五味子以防閉門留寇。方中麥冬、白參亦可顧護肺、脾、胃腸，強固御邪“門戶”，此外，王師在生脈散基礎(chǔ)上會加用黃芪，與白參合用，取陰陽得以相資、互生，達氣營并補之效。臨證中若出現(xiàn)以下虛證表現(xiàn)，如善驚易恐者，王師加用牡蠣、龍骨、珍珠母等重鎮(zhèn)安神之品；心虛膽怯，心氣不斂者，酌加柏子仁、酸棗仁養(yǎng)心安神。一般調(diào)護中，王師尤重視病患起居作息、衣食住行，冀達“形勞而不倦”“虛邪賊風，避之有時”境界。

2.3 祛痰化瘀，以善預后 痰瘀的固結(jié)程度與預后直接相關(guān)，王師強調(diào)此病全程必辨痰瘀。痰瘀絡(luò)阻，心脈不暢，則見胸悶、胸痛、心悸、發(fā)紺，舌質(zhì)暗，苔膩、脈澀或弦等痰瘀兼癥。因痰瘀膠結(jié)難解，應(yīng)以祛痰化瘀為法。針對頑痰，王師習用功?；道須夂臀傅臏啬憸?，藥物如陳皮、半夏、茯苓、枳殼等。上藥除祛除痰飲外多兼有理氣健脾之功，藥力不甚，可為虛甚者緩消膠結(jié)之痰濕，并使之歸于正化之道；若虛不甚者，視癥狀、舌脈酌加用石菖蒲、瓜蔞、竹茹以蕩滌頑痰寬胸通絡(luò)，病癥迅除。血瘀者，王師認為選用赤芍、丹參、川芎、郁金、雞血藤較為穩(wěn)妥，上藥活血化瘀通絡(luò)之效佳，且效不峻猛，可使瘀血徐徐消散，令正氣不傷。臨證時還需依上藥之涼血、行氣、疏肝之功各異有所取舍。此時，絡(luò)通則脈易復，心遂可寧。

2.4 疏泄肝木，以舒暢血脈為道 王師在精讀古籍、博采眾長，經(jīng)過臨證實踐基礎(chǔ)上深刻體會“肝生心”“肝心共主血脈”之說。故而提倡“肝心同治”。陳士鐸言“肝旺則心亦旺”。情志上，肝木疏，則心神寧。對于為何重視心病治肝，唐容川《血證論·臟腑病機論》［12］中輔證“木之性主乎疏泄”“肝屬木，木氣沖和調(diào)達，不致遏郁，則血脈通暢”。因此，王師在治療此病時尤重視疏肝，以冀肝氣通則心氣和。在處方用藥時常加柴胡、郁金之輩疏泄肝木；伴見肝郁化火之證，常加山梔子、川連。呂廣語“心者，營衛(wèi)之本”，心氣推動營衛(wèi)循經(jīng)脈運行?！端貑枴ご探摗吩弧靶牟坑诒怼?；王師擅遵循《難經(jīng)·十四難》［13］中“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”理論，并加以繼承發(fā)展，發(fā)現(xiàn)調(diào)理肝藏，以使肝血得藏，肝木得疏，自然營衛(wèi)得調(diào)，心得濡養(yǎng)［14］。同時，在治療過程中王師常耐心開導患者，幫助患者排解抑郁情志，王師精湛的醫(yī)術(shù)和樂觀、包納、通透的為人處世和生活態(tài)度，幫助病患重拾信心。

基于上述認識，王師善以自擬寧心定悸湯［15］為主方隨癥加減治療此病。此方系由生脈散和柴芩溫膽湯化裁而成。生脈散一則益氣，二則養(yǎng)營；柴芩溫膽湯滌痰利膽泄熱，又可寧心疏肝。全方以益氣養(yǎng)營、豁痰化瘀，佐以疏肝解郁為根本治療大法。

3 病案舉例

患某，男性，16歲，2019年3月12日初診。主訴：反復心悸、胸痛半年，再發(fā)加重1周?；颊甙肽昵霸几忻?，當時有發(fā)熱，鼻塞、流黃涕，全身倦怠感和肌肉酸痛等不適，無明顯畏寒，當時未予重視；隨后患者出現(xiàn)陣發(fā)性心悸不適，甚時言語乏力；偶感胸痛不適，呈刺痛；勞累、運動時上述癥狀加重伴呼吸困難；患者于當?shù)蒯t(yī)院就診，查體：心音減弱，可聞及第三心音。完善相關(guān)檢查：心肌酶譜：肌鈣蛋白T 0.04 ng/L，心肌肌酸激酶同工酶60 U/L，血沉27 mm/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）30 mg/L。心電圖：竇性心律；多導聯(lián)ST-T改變。診斷為病毒性心肌炎；雖經(jīng)治療后患者癥狀有所好轉(zhuǎn)，但稍有勞累或感冒后癥狀反復發(fā)作，生活質(zhì)量下降明顯，致使患者痛苦不堪、情志抑郁。1周前患者因勞累后再發(fā)胸痛、心悸不適，呈陣發(fā)性；偶感頭暈不適；納食馨，夜寐夢擾易醒；二便自調(diào)。舌紅，苔少，脈細弦。心電圖示：竇性心律；多導聯(lián)ST-T改變。西醫(yī)診斷：病毒性心肌炎。中醫(yī)診斷：心癉病。證屬溫熱毒邪乘虛侵入，內(nèi)舍于心，戕伐氣營。治以益氣養(yǎng)營，清熱解毒，兼疏泄肝木。處方：予寧心定悸湯加減，組成：白參10 g，麥冬10 g，五味子5 g，黃芪20 g，重樓10 g，虎杖 15 g，炙甘草5 g，丹參10 g，白芍15 g，凌霄花 10 g，柴胡 10 g，紫石英10 g，柏子仁10 g，炒酸棗仁15 g，茯神10 g。14劑，水煎服，每日1劑，分次溫服。2019年3月26日二診：藥后心悸已除，胸部疼痛未發(fā)。夜寐較前安謐，納食馨，二便自調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈細弦。復查心電圖正常。諸癥已除，繼服14劑中藥善后，處方：白參10 g，炙黃芪20 g，麥冬10 g，當歸10 g，柴胡10 g，白芍15 g，白術(shù)10 g，炙甘草5 g，枳殼10 g，茯神10 g，炒酸棗仁20 g，丹參10 g，柏子仁10 g。

按語：四診合參，患者在發(fā)病前曾感受風熱之邪；但患者素體羸弱，心之氣營不足，不耐邪氣，加之失治，病邪內(nèi)舍于心，心脈不暢，痰瘀內(nèi)生，發(fā)為心悸、胸痛；從患者心悸、寐差、膽怯、舌紅、少苔、脈細的表現(xiàn)來看，患者心之氣營虧損明顯；毒邪稽留，致患者勞累后癥狀再發(fā)；病情反復，又易使患者情緒抑郁低沉。因肝心共主血脈，肝失疏泄，心脈更難暢通，此案以心之氣營虧虛，脈絡(luò)瘀阻、毒邪稽留、肝木失疏為病機，治療上應(yīng)以補益氣營、活血通絡(luò)、清熱解毒、疏肝解郁為法，故方以寧心定悸湯加減?；颊叻?周后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，去重樓、郁金、虎杖等寒涼質(zhì)重之藥，予平補，疏肝行氣之類以善后。