田芬蘭應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯加減治療慢性心力衰竭醫(yī)案2則※

閆長寶,閻泰傑,張慧玨,袁宏偉

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津300150)

苓桂術(shù)甘湯出自《金匱要略》,由茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草組成,具有溫陽化飲、健脾利濕的功效,主治中陽不足之痰飲所致的胸脅支滿、目眩心悸、短氣而咳等病證。田芬蘭教授從事中醫(yī)工作多年,是第3、5批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,學(xué)驗豐富,善用中藥治療內(nèi)科疾病,尤其在治療慢性心力衰竭方面有獨到的見解。田芬蘭教授認(rèn)為氣虛陽微、血瘀水停是慢性心力衰竭的主要致病因素,氣虛主要責(zé)之于脾,脾虛則運化無權(quán),升清無力,土不能制水,水液失調(diào),繼而結(jié)聚致病。因此,田芬蘭教授強調(diào)從脾胃論治。筆者師從田芬蘭教授,獲益匪淺,現(xiàn)整理田芬蘭教授運用苓桂術(shù)甘湯治療慢性心力衰竭驗案2則,介紹如下。

1 病因病機

慢性心力衰竭屬于中醫(yī)“喘證”“水腫”“心水”等范疇,肺、脾、腎的病變均能導(dǎo)致慢性心力衰竭的發(fā)生,總病機為本虛標(biāo)實,本虛以心脾腎陽虛為主,標(biāo)實以水濕、痰濁、血瘀為主[1]?！督饏T要略·水氣病脈證并治》載：“心下堅,大如盤,邊如旋杯,水飲所作?！薄端貑枴げC十九條》載：“諸濕腫滿,皆屬于脾?！闭f明痰飲與慢性心力衰竭密切相關(guān),脾運化功能失調(diào)是導(dǎo)致水濕內(nèi)生的根本所在,因此慢性心力衰竭與脾運化不足有密切關(guān)系。《傷寒明理論》曰：“氣虛停飲,陽氣內(nèi)弱,心下空虛,正氣內(nèi)動而悸也?！标U述心氣陽虛是慢性心力衰竭的致病因素,心氣不足貫穿于該病始終[2]。心脾腎陽氣不足,不能制化水液,水液輸布失調(diào),瘀血阻滯,水濕內(nèi)停,發(fā)為實證。陽虛致陰盛,陰盛又加重陽虛,進而形成虛實夾雜的惡性循環(huán),最終導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。

2 病案舉例

2.1 喘證 患者,女,71歲,2019年3月8日因“間斷胸悶、心悸5年,加重伴活動后喘憋1周”就診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心悸等癥狀,曾就診于鐵路醫(yī)院,考慮“冠心病、房顫”,經(jīng)系統(tǒng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后患者間斷口服丹參片等藥物。近2年患者胸悶、心悸癥狀較前發(fā)作頻繁,伴活動后喘憋,時有咳嗽咳痰,休息或服用利尿劑后癥狀緩解,但仍反復(fù)發(fā)作。近1周患者感寒后再次出現(xiàn)胸悶、心悸癥狀,伴喘憋,活動及夜間尤甚。查胸CT顯示：兩側(cè)胸腔積液,右側(cè)顯著,心臟增大;心臟彩超顯示：左心室舒張功能減弱,左心室壁心肌運動節(jié)段性異常,肺動脈高壓,全心增大?？滔掳Y：患者間斷胸悶、心悸,伴喘憋,活動及平臥后加重,咳嗽咳痰,痰白黏,無頭暈頭痛,納少,大便可,寐欠安,舌暗苔黃膩,脈沉細(xì)結(jié)代。中醫(yī)診斷：喘證,證屬脾腎陽虛,水凌心肺;治以溫補脾腎,瀉肺利水;方用苓桂術(shù)甘湯加減。處方：冬瓜皮30 g,枳殼12 g,茯苓20 g,干益母草16 g,防己10 g,太子參25 g,沉香6 g,澤瀉14 g,豬苓20 g,桂枝8 g,白術(shù)16 g,山茱萸20 g,葶藶子16 g,炙甘草10 g。6劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。6劑后,患者胸悶、心悸癥狀減輕,夜間可平臥,活動后仍有喘憋發(fā)作,氣短顯著,黃膩苔明顯變薄,脈沉細(xì)結(jié)代。原方去太子參,加西洋參6 g,麥冬16 g,再予6劑。服藥后患者癥狀較入院前明顯好轉(zhuǎn)。

按語：本案患者由脾腎陽虛、水飲凌心所致,陽虛水泛,水飲上擾,飲停心肺,發(fā)為喘證。本案病機為本虛標(biāo)實,本虛為脾腎虛、陽虛,標(biāo)實為痰飲互結(jié),內(nèi)迫臟腑?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰：“夫不得臥,臥則喘者,是水氣之客也?！敝赋鲫枤獠蛔?、水凌心肺是慢性心力衰竭出現(xiàn)喘證的主要原因。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》載：“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之。心下有痰飲,胸脅支滿,目眩,苓桂術(shù)甘湯主之?！北景杆梅剿幰怨鹬Α⒅烁什?、防己、太子參固護正氣,使補而不滯;冬瓜皮、干益母草利水消腫;桂枝溫陽化氣;澤瀉、防己補益心脾、利尿,與白術(shù)、茯苓共同發(fā)揮益氣健脾、利水消腫的功效。

2.2 水腫 患者,男,68歲,2019年4月5日主因“間斷喘憋、水腫10余年,加重2周”就診?；颊?0余年前無明顯誘因出現(xiàn)喘憋、水腫,曾就診于某醫(yī)院心內(nèi)科,診斷為冠心病、心功能不全?；颊呶葱邢到y(tǒng)治療,后間斷口服藥物(具體藥物不詳)治療,癥狀未見明顯改善。近2周患者勞累后喘憋、水腫癥狀加重,口服利尿藥水腫減輕,喘憋、氣短、心悸未改善,患者為求系統(tǒng)診療,就診于我院門診?？滔掳Y：患者間斷喘憋、氣短、心悸,活動尤甚,少氣懶言,偶咳少量稀痰,伴腹脹,乏力,雙下肢水腫,納寐差,小便可,大便溏軟,舌淡胖齒痕,紫暗,苔薄白,脈細(xì)數(shù)無力。心電圖顯示：竇性心動過速,ST-T段缺血性改變;心臟彩超顯示：主動脈硬化,心功能降低,左心室壁心肌運動欠協(xié)調(diào),左室射血分?jǐn)?shù)47%。中醫(yī)診斷：水腫,證屬心脾陽虛;治以益氣溫陽、活血利水;方用苓桂術(shù)甘湯加減治療。處方：西洋參12 g,桂枝10 g,丹參16 g,干益母草16 g,防己30 g,白術(shù)14 g,冬瓜皮20 g,茯苓30 g,葶藶子12 g,枳殼12 g,炙甘草10 g。4劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。服4劑后,患者喘憋、心悸癥狀明顯減輕,小便量多,水腫漸消,納可,活動后仍有氣短、喘憋癥狀,舌脈無顯著變化。再以前方加黃芪30 g,予7劑。上方服藥2周后,患者水腫消退,活動后輕微喘促,癥狀較前明顯緩解。繼服8劑以鞏固療效。

按語：患者年過六旬,脾陽衰微,土不制水,水液停聚為痰為飲。脾為后天之本,氣血生化之源,主運化津液,若脾氣虛,則運血無力,不能濡養(yǎng)心脈,導(dǎo)致心氣虛、心陽虛。另外,脾氣虛弱,運化失司,痰飲積聚,上凌于心,困遏心陽,心脈不暢,發(fā)為心力衰竭?！督饏T要略·水氣病脈證》云：“水在心,心下堅筑、短氣、惡心,不欲飲。”“水停心下,甚者則悸,微者短氣?！备鶕?jù)痰飲停聚的部位不同,出現(xiàn)喘憋、心悸等癥狀。苓桂術(shù)甘湯具有揮溫陽化飲、淡滲利水的功效,益母草、丹參活血化瘀,配合西洋參護衛(wèi)正氣,使氣行則血行,冬瓜皮、葶藶子利水消腫。全方甘淡滲利,通陽化飲,是治療飲停中焦的有效方劑。

3 小結(jié)

苓桂術(shù)甘湯出自《金匱要略·水氣病脈證并治》,主治脾陽不足、水濕泛溢肌膚引起的痰飲、水腫、喘證。慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)為喘憋、水腫等癥狀。田芬蘭教授認(rèn)為慢性心力衰竭的始動因素為脾胃虛弱,強調(diào)從脾胃論治。心脾胃陽虛,不能制化水液,導(dǎo)致水液潴留體內(nèi),發(fā)為各種癥狀,這與苓桂術(shù)甘湯的主治病機一致,因此苓桂術(shù)甘湯是治療慢性心力衰竭的有效方劑。本方重用茯苓為君,取其甘淡之性,甘能和中緩急,淡能滲濕利水,既能消除痰飲,又能平?jīng)_降逆,與桂枝合用,共同發(fā)揮溫陽化氣、利水平?jīng)_的作用;白術(shù)健脾燥濕,脾為生痰之源,與茯苓配伍,調(diào)治生痰之源以治本;甘草益氣健脾,調(diào)和諸藥。諸藥合用,調(diào)補脾胃,溫陽化氣,使?jié)耢钐迪?諸癥自愈。

臨床研究表明,苓桂術(shù)甘湯可顯著改善心室重構(gòu)及抑制心肌細(xì)胞的凋亡。HUANG等[3]發(fā)現(xiàn)苓桂術(shù)甘湯可抑制冠狀動脈結(jié)扎復(fù)制的慢性心力衰竭大鼠心臟結(jié)構(gòu)改變,改善血流動力學(xué)。龔明玉等[4]發(fā)現(xiàn)苓桂術(shù)甘湯可以通過調(diào)節(jié)Smad7蛋白和Smad3蛋白表達,抑制大鼠缺血再灌注損傷引起的心肌細(xì)胞凋亡。脾主運化水液,與之相應(yīng)的是水通道蛋白(AQP-3),AQP-3具有特異性轉(zhuǎn)運水分子的作用,可調(diào)節(jié)水液代謝。江月斐等[5]發(fā)現(xiàn)苓桂術(shù)甘湯可上調(diào)脾陽虛泄瀉動物模型胃體、胃竇、回腸和結(jié)腸組織AQP-3表達。梁星[6]發(fā)現(xiàn)苓桂術(shù)甘湯可調(diào)節(jié)阿霉素腎病模型大鼠回腸腺AQP-1表達,認(rèn)為苓桂術(shù)甘湯對胃腸道水通道蛋白有較強的調(diào)節(jié)作用。

苓桂術(shù)甘湯多用于治療慢性心力衰竭、心源性水腫、支氣管哮喘等,具有較好的療效,體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”的思維,可為臨床提供借鑒。