邊天羽從脾胃論治濕疹經(jīng)驗

谷鵬飛,倪海洋

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津300193;2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,天津300120)

濕疹是皮膚科常見的一種過敏性、炎癥性皮膚病,臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的劇烈瘙癢,并伴有多形性、對稱性、傾向濕化等皮損表現(xiàn)[1],無發(fā)病人群及年齡限制,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為濕疹是由多種因素引起的具有滲出傾向的皮膚炎癥反應(yīng)[2]。濕疹屬于中醫(yī)“浸淫瘡”“濕瘡”“繡球風(fēng)”等范疇,《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云：“浸淫瘡,此證初生如疥,瘙癢無時,蔓延不止,抓津黃水,浸淫成片?！痹敿毭枋隽伺R床濕疹特點。

邊天羽教授(1923—2000)是我國著名皮膚病專家,中西醫(yī)結(jié)合皮膚病的開拓者和奠基人,第2批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。邊老行醫(yī)數(shù)十載,學(xué)驗頗豐,現(xiàn)將其以脾胃論治濕疹的臨證經(jīng)驗淺析如下,以資借鑒。

1 審證求因

1.1 脾主運化,運化失則內(nèi)濕生 脾主運化指脾將飲之津液及食之谷物轉(zhuǎn)化為水精谷精,并將其吸收、運轉(zhuǎn)至身體各個臟腑組織,以中央脾土以溉四傍?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?！苯蛞哼\行首先依賴脾氣散精功能,若脾胃失和,脾不能為胃行其津液,則濕邪內(nèi)生,脾為濕邪所困,又加重脾之運化失常?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》曰：“由濕熱內(nèi)搏,滯于膚腠,外為風(fēng)乘,不得宣通。”《幼科概論》指出,四肢、身體、面部等處出現(xiàn)癬及濕瘡,是脾濕外出、濕氣散化之象。以上均闡明濕疹病機與脾胃內(nèi)生濕熱密切相關(guān)。有諸內(nèi)者,必行諸外,《素問·至真要大論》載“諸濕腫滿,皆屬于脾”,《金匱要略廣注》云“浸淫者,濕漬之狀,膿水流處,即潰爛成瘡,故名浸淫瘡,是濕熱蘊蓄而發(fā)者”,均說明濕疹的滲出糜爛與濕關(guān)系密切,濕性黏滯重濁,易耗血傷陰,化燥生風(fēng),纏綿不已,反復(fù)發(fā)作。

1.2 脾主統(tǒng)血,統(tǒng)血亂則風(fēng)熱成 《外科正宗·血風(fēng)瘡》曰：“血風(fēng)瘡,乃風(fēng)熱、濕熱、血熱三者交感而生。發(fā)則瘙癢無度,破流脂水,日漸沿開?！薄镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗费裕骸胺蚱⑽覆蛔?皆為血病?！薄镀⑽刚摗で迨钜鏆鉁吩疲骸捌⑽讣忍?不能升浮,為陰火傷其生發(fā)之氣,營血大虧,營氣伏于地中,陰火熾盛,日漸煎熬,血氣虧少?！薄锻饪普凇吩唬骸捌⑽刚?脾為倉廩之官,胃為水谷之海。胃主司納,脾主消導(dǎo),一表一里,一納一消,營運不息,生化無窮,至于周身氣血,遍體脈絡(luò)、四肢百骸、五臟六腑,皆借此以生養(yǎng)。又謂得土者昌,失土者亡……精神氣血由此而日虧,臟腑脈絡(luò)由此而日損,肌肉形體由此而日削,所謂調(diào)理一失,百病生焉。故知脾胃不可不端詳矣。”高強等[3]研究表明,調(diào)節(jié)脾胃功能對免疫系統(tǒng)的提升有重要作用。脾胃為倉廩之官,后天之根本,是故“內(nèi)傷脾胃,百病由生”。脾胃運化失常,生血乏源,正氣不足,則抵御病邪作用下降,使脾胃易受外邪侵襲,正如《素問·平熱論》所云：“邪之所湊,其氣必虛。”邊老認為其中“邪”以風(fēng)熱尤甚,小兒濕疹多屬血熱風(fēng)濕之證。

2 辨證論治

不同醫(yī)家對濕疹的辨證論治有不同的認識。陳國勤[4]以皮損進行辨證論治,將濕疹分為脾虛濕困證、濕瘀互結(jié)證、血虛風(fēng)燥證、肝腎陰虛證。胡鋒鋼等[5]將濕疹分為濕熱交阻、脾虛濕盛、濕瘀互結(jié)證論治,并在臨床治療中取得較好療效?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》載“五臟皆得胃氣,乃能通利”,胃乃脾之剛,脾乃胃之柔,脾胃互為表里,若氣機不利,則五臟病生。邊老認為濕疹的發(fā)病與脾胃密切相關(guān),責(zé)之于心、肝等臟,從臟腑辨證論治角度分型如下。

2.1 脾胃濕熱證 《格致余論》曰“六氣之中,濕熱為病,十居八九”,《溫病經(jīng)緯·濕熱病》曰“太陰內(nèi)傷,濕飲停聚,客邪再至,內(nèi)外相引,故病濕熱”,《脾胃論》曰“濕能助火,火旺,郁而不通,主大熱”,脾胃內(nèi)濕生則易郁而化熱,故濕熱之證成。臨床表現(xiàn)為有滲出、水皰、糜爛性皮損、紅腫明顯、瘙癢,口干而不欲飲,舌紅苔黃膩,脈滑。邊老認為此證多屬急性、亞急性濕疹范疇,滲出、水皰等表現(xiàn)多與濕邪相關(guān);瘙癢亦為“濕癢”,濕熱相互搏結(jié)則紅腫之癥甚;濕熱之邪阻于中焦,使脾胃津液不能上輸于肺,上承于舌根,雖有熱象但濕邪包裹之,遂口渴而不欲飲。邊老以清熱利濕、解毒止癢為法,自擬濕熱方(皮炎3號顆粒),該方主要由土茯苓、白鮮皮、金銀花、生薏苡仁、茵陳、黃柏、黃芩、梔子、苦參組成?！侗静菡x》論土茯苓,“此以滲利下導(dǎo)為務(wù)”,即滲利下導(dǎo)以清熱。國醫(yī)大師禤國維運用土茯苓治療各種皮膚病取得較好療效[6],此方對伴肝膽濕熱之證效果亦佳。

2.2 心脾積熱證 《瘍科心得集·辨諸瘡總論》云：“諸濕腫滿,皆屬于脾。心主血,脾主肉,血熱而肉濕,濕熱相合,浸淫不休,潰敗肌膚,而諸瘡生矣?！薄镀⑽刚摗酚小捌⑽笟馑?元氣不足而心火獨盛”之說。邊老認為此類濕疹多因心脾之熱相互搏結(jié)而成,脾主肉,患者發(fā)病部位不局限,可發(fā)生在手足部位的手背及指端掌面,皮損形態(tài)亦不一。皮疹邊界不清,可見潮紅、滲出、結(jié)痂等,可伴見口干、喜冷飲、怕熱、發(fā)熱、瘙癢、尿赤、便秘,舌紅苔黃,脈洪有力,此均為實熱之候。脾開竅于口,舌為心之苗,心脾之熱蒸陰液欲涸,故癥見口渴喜飲而舌紅;陰液乏則膚無以潤,故見瘙癢;心火亢盛下移小腸則尿赤。邊老以清瀉心脾之火、解毒止癢為法,方選涼血消風(fēng)湯加減以治之,該方主要由生地黃、元參、白芍、生石膏、知母、茅根、牛蒡子、荊芥、防風(fēng)、甘草、金銀花、升麻組成。此方重用生地黃,地黃又名地髓,汲取大地之精髓之意,天為陽,地為陰,故生地黃性甘寒而潤腸以瀉心脾之火,元參、白芍、石膏等清熱瀉火,少許升麻給邪以出路。

2.3 肝脾血虛風(fēng)燥證 《諸病源候論》曰：“肝主筋而藏血……脾候身之肌肉,象于土,土主能克消于水,水血既并,脾氣衰弱,不能克消,故水氣流溢,浸漬肌肉,故腫滿也?！备沃鞑匮?脾屬土主統(tǒng)血,血氣充則膚榮,外邪無以乘之。病者日久可見情志不舒或嗜食辛辣之品而耗傷津血,肝體陰而用陽,“陽”不得疏泄,故“陰”失濡之用。血虛則肌膚不得濡養(yǎng),腠理疏松,風(fēng)邪易入,使膚為之折,則瘡起,故邊老認為治療此證患者應(yīng)肝脾同調(diào)。該證患者大多病程久,發(fā)病部位不固定,皮損色暗或色素沉著,或粗糙癢甚,伴見口干不欲飲、納差、腹脹,舌淡,苔白,脈弦細,其中皮疹色暗或色素沉著表明屬里、虛證。邊老善養(yǎng)肝脾之血以潤膚,祛風(fēng)以止癢,方選當歸飲子加減,此方出自《重訂嚴氏濟生方》,可治“皮膚瘡疥,或腫或癢,或膿水浸淫”。方中當歸同屬肝脾二經(jīng),益肝脾之血,補中有動;地黃味甘而滋陰養(yǎng)血;白芍柔肝養(yǎng)血;川芎為血中氣藥。諸藥配伍,取“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”之意。

2.4 脾胃寒濕證 《雜病源流犀燭·濕病源流》言：“濕之為病,內(nèi)外因固俱有之。其由內(nèi)因者,則脾土所化之濕……水盛化為寒濕……其由外因者,則為天雨露、地泥水、人飲食與汗衣濕衫?！标U明濕之內(nèi)外二因,故祛濕必先調(diào)理中焦脾胃,濕化則邪自除。邊老認為此證多發(fā)病較緩,病程較長,皮損潮紅,基本病理損害有丘疹可伴見鱗屑,皮損處瘙癢,抓后糜爛滲出,紫暗色剝蝕結(jié)痂融合成片,伴納少,腹脹便溏,易疲乏,舌淡胖,苔白膩,脈濡緩。邊老以健脾利濕、祛寒止癢為治法,方用加減胃苓湯化裁(加減胃苓顆粒),該方主要由黃芩、桂枝、白術(shù)、蒼術(shù)、半夏、陳皮、澤瀉、豬苓、茯苓、梔子、甘草組成。濕易趨化熱,邊老在原方基礎(chǔ)上,去厚樸、防風(fēng)、木通、赤茯苓,加黃芩、半夏、茯苓加強利濕之功,稍增清熱解毒之力防止寒、熱、濕相互搏結(jié),將肉桂改為桂枝溫通中陽,畏寒嚴重者常用淡附子以溫脾陽、逐寒濕。

3 典型案例

患者,女,45歲,2018年9月7日初診。主訴：軀干、四肢起疹伴癢反復(fù)發(fā)作4年余,近1個月加重。患者自訴有濕疹病史4年余,反復(fù)發(fā)作。1個月前無明顯誘因出現(xiàn)軀干、四肢起疹伴癢,就診于某社區(qū)醫(yī)院,診斷為“濕疹”,予口服抗組胺藥治療,病情無明顯改變,遂至天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院皮膚科門診就診。皮膚科檢查見：軀干、四肢伸側(cè)出現(xiàn)暗紫色丘疹斑片,邊緣清晰,為滲出性結(jié)痂斑片,指甲到錢幣大小不等,瘙癢劇烈,舌淡胖有齒痕,苔白膩,脈滑。自發(fā)病以來,患者怕冷癥狀明顯,胃脘飽脹,食欲欠佳。西醫(yī)診斷：濕疹。中醫(yī)診斷：濕毒瘡;脾胃寒濕證。治法：健脾利濕,祛寒止癢。方藥：加減胃苓顆粒。組成：澤瀉9 g,茯苓9 g,豬苓9 g,白術(shù)9 g,桂枝6 g,蒼術(shù)9 g,陳皮9 g,甘草片6 g,半夏9 g,梔子9 g,黃芩片15 g。早晚飯后各1袋,水沖服。9月14日二診：服上方7 d,皮疹已干燥,結(jié)痂、滲出減少,瘙癢明顯減輕,怕冷、腹脹癥狀明顯好轉(zhuǎn),食欲欠佳情況較前改善。9月28日三診：再服上方14 d后,皮疹基本消失,局部遺留色素沉著,納寐可,二便調(diào)。3個月后隨訪未復(fù)發(fā)。

按語：脾胃乃后天之本,主運化,以營養(yǎng)各臟腑及全身皮膚組織,脾失健運,水濕內(nèi)停,泛溢肌膚而發(fā)疹,常表現(xiàn)為皮疹滲出糜爛;濕邪黏膩重濁,病情常遷延不愈,故多見于多種慢性皮膚病。本案患者軀干、四肢起疹伴癢反復(fù)發(fā)作4年余,病程較長,皮疹分布大多位于軀干、四肢伸側(cè),皮疹為暗紫色丘疹斑片,邊緣清晰,為滲出性結(jié)痂斑片,指甲到錢幣大小不等,癢劇,怕冷癥狀明顯,胃脘飽脹,食欲欠佳,結(jié)合舌淡胖有齒痕,苔白膩,脈滑等特點辨證為脾胃寒濕證。方用本院院內(nèi)制劑加減胃苓顆粒,此制劑由邊老以加減胃苓湯化裁,具有健脾利濕、祛寒止癢之效。此方以黃芩、陳皮、蒼術(shù)為君藥,黃芩清熱燥濕,瀉火解毒;陳皮理氣健脾,燥濕化痰,《本草綱目》載“陳皮,治其百病,總?cè)∑淅須庠餄裰?同補藥則補,同瀉藥則瀉,同升藥則升,同降藥則降”;蒼術(shù)燥濕健脾,祛風(fēng)散寒,《珍珠囊》言其“能健胃安脾,諸濕腫非此不能除”。臣以半夏、茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉,半夏燥濕化痰,降逆止嘔,消痞散結(jié),《主治秘要》云半夏“燥胃濕,化痰,益脾胃氣,消腫散結(jié),除胸中痰涎”;茯苓滲濕利尿,《世補齋醫(yī)書》云“茯苓一味,為治痰主藥,痰之本,水也,茯苓可以行水,痰之動,濕也,茯苓又可行濕”;白術(shù)補中益氣,健脾和胃,燥濕健脾;豬苓、澤瀉利水滲濕。佐以山梔子、滑石、桂枝,山梔子清熱,同黃芩共防諸藥溫燥太過,桂枝溫通中陽,助水濕運化;滑石清熱祛濕。甘草調(diào)和諸藥為使。

4 小結(jié)

邊老認為,脾胃與濕疹發(fā)病有密切聯(lián)系,從脾胃論治濕疹常能取得事半功倍的效果。“正氣存內(nèi),邪不可干”,顧護脾胃不僅應(yīng)用于濕疹的治療,在其他皮膚病和內(nèi)科疾病診治過程中也有至關(guān)重要的作用。邊老師古而不泥古,除從臟腑辨證論治皮膚病外,還首創(chuàng)從皮損和自覺癥狀論治皮膚病,成功研制出42種中藥顆粒劑和70余種外用中藥制劑,皮炎3號、加減胃苓顆粒等均為院內(nèi)制劑,為廣大患者用藥帶來諸多便利。邊老的學(xué)術(shù)思想對皮膚科的發(fā)展產(chǎn)生了重要影響,值得不斷深入學(xué)習(xí)。