《傷寒論》“結”之辨治及方藥運用

李 佳，宋 朝，吳鑫平，郝旭亮△

(1. 山西省中醫(yī)藥研究院，太原 030000； 2. 山西中醫(yī)藥大學，太原 030000)

《傷寒論》成書于東漢末年，此書不僅繼承了漢以前的醫(yī)學成就，還進行了創(chuàng)造性的發(fā)展，建立了完整的六經(jīng)辨證論治體系，歸納總結了不同病程階段和證候類型的證治經(jīng)驗。其中，張仲景對于“結”證進行了較為系統(tǒng)的論述,并將“結”因其病位、病因及病機不同概括為熱結、冷結、邪結、陽結、陰結等證，并對其辨證及方藥進行了闡述。現(xiàn)將張仲景記載之“結”證，依據(jù)其分型、辨證方藥以及其在現(xiàn)代醫(yī)學中的臨床應用進行分析和探討。

1 熱與水結

1.1 豬苓湯

豬苓湯是治療陽明病誤治后，傷寒化熱入里，邪熱與體內水飲互結，而見渴欲飲水、大小便不利等癥狀的主方，組方以豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石。豬苓入腎走膀胱經(jīng)，味甘有益腎之功，淡滲利水而不傷陰，乃“性之最利者”；澤瀉咸寒，泄膀胱及腎臟內濕熱，可利水通淋而補陰之不足，還可助陰液養(yǎng)中焦脾胃；茯苓甘淡以滲脾胃濕熱；滑石性寒以除表里濕熱、益精氣；阿膠通利水道使?jié)裥白孕”闩懦?，同時發(fā)揮止血的作用，即防滲利之劑傷陰血，全方利水而不傷陰，滋陰而不斂邪，瀉中有補，寓補于泄。

醫(yī)家使用豬苓湯及其加味治療腎癌水熱互結型尿血[1]、癌性腹水[2]及癌癥后期或經(jīng)放化療后證屬陰虛水熱互結型腹瀉。劉渡舟指出，豬苓湯證基本病機為“陰虛水熱互結”,診治時重視舌象[3]，陰虛則腎氣不生，腎氣不能主水則可見陰虛水停，腎水與心火不能互濟則生內熱，故而形成陰虛水熱互結之證[4]，治宜分利二便的同時養(yǎng)陰清熱。

藥理學研究表明，豬苓、茯苓利尿效強，能增強患者機體免疫力，同時可抗菌、抗腫瘤；澤瀉可降血脂、利尿及保肝，還能減輕抗癌藥物毒副反應，此為水熱互結型病證患者應用豬苓湯治療提供了科學依據(jù)[5]。

1.2 大陷胸湯

大陷胸湯是治療水熱結胸之主方，為瀉下逐水之峻劑。臨床癥見“心下痛，按之石硬”，甚則擴大到“從心下至少腹硬滿而痛不可近”。大陷胸湯由大黃、芒硝、甘遂3味藥組成，方中甘遂性烈以瀉胸腹積水；大黃瀉熱導下，蕩滌實邪；芒硝軟堅破結，三藥共達瀉熱逐水破結之效。《傷寒論》第137條認為結胸證形成過程中，太陽病經(jīng)重發(fā)汗復加攻下，而五六日不大便，舌上干燥而渴且日晡潮熱者，用大陷胸湯峻瀉其結。

現(xiàn)代醫(yī)家依據(jù)大陷胸湯之瀉熱、逐水、破結的功效，治療急性腸梗阻、胰腺炎、膽囊炎、化膿性闌尾炎等急性腸腑疾病[6]。此外，大陷胸湯還有瀉下和利尿的作用，在腹膜炎癥早期即可吸收大量的滲液及毒素[7]，通過逐水利尿作用使?jié)B液及毒素從腸道排出體外，使得炎癥得以消退或局限。

2 熱與血結

2.1 桃核承氣湯

桃核承氣湯是治療血熱互結于下焦輕證之主方?！秱畱医狻分兄赋?，桃核承氣湯中“其人如狂”之病機為膀胱之熱結入于血室，血熱擾其心神，還指出方中桂枝、桃仁為通經(jīng)破血之品，大黃、芒硝為下瘀而瀉濕之品，甘草為保其中氣之藥，由此可達到瀉熱祛瘀、通經(jīng)益氣之功。

桃核承氣湯[8]對于婦科疾病的治療有著雙向調節(jié)功效，由下焦蓄血或下焦有瘀積所致的月經(jīng)病及婦科病均可使用該方治療。羅忠[9]用桃核承氣湯治療經(jīng)前期緊張綜合征及胞脈瘀阻型經(jīng)行腰痛者，亦可用于治療閉經(jīng)病、異位妊娠、崩漏病以及不孕癥[10]。蕭伯章[11]曾用桃核承氣湯加減治療產(chǎn)后足痛、經(jīng)水中止者；還有醫(yī)家用以治療肝膽郁熱、痰熱內擾、膀胱蓄血證的產(chǎn)后抑郁[12]。

現(xiàn)代藥理研究表明，桃核承氣湯有促進修復受損組織結構和促進代謝的功效，同時可抑制血小板聚集和血栓形成。此外還可減少炎癥介質釋放，減輕膿毒血癥的炎癥反應[13]，減輕炎癥反應對大鼠造成的腸缺血再灌注損傷，其明確作用機理仍待研究。

2.2 抵當湯

抵當湯是治療瘀血與邪熱結于下焦之主方。臨床以發(fā)狂、小便自利、少腹硬滿為主癥。抵當湯中盡為攻伐祛瘀[14]之品，方中水蛭與虻蟲同用加強破血消癥之力，桃仁活血化瘀，大黃苦寒蕩滌瘀熱從大便去，四藥合用則諸瘀得下，經(jīng)絡得通。

抵當湯在現(xiàn)代臨床中也有較多的應用，常見于腦血管疾病及糖尿病血管神經(jīng)病變的加減治療，主要由于其可以改善血管內皮細胞的舒張功能，促進損傷周圍的神經(jīng)修復，改善循環(huán)[15-17]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，大黃[18]對血管結構的保護作用較明顯，水蛭[19]可以通過降低血小板、減少血栓形成而達到改善微循環(huán)、降血脂、抗動脈硬化等作用。抵當湯加味亦可用來治療中風后輕度認知障礙[20]，阻止或延緩患者向癡呆發(fā)展[21-23]。除原方外，加半夏燥濕化痰，甘草清熱解毒，陳皮理氣順脾，菖蒲、遠志、茯苓醒神益智、寧心安神[22]。

3 熱與痰結

小陷胸湯是治療小結胸之主方?！秱摗返?38條提出，小結胸證由于傷寒表邪入里，或表證誤下，邪熱內陷與痰互結而成。主要表現(xiàn)為心下硬滿，按之疼痛。小陷胸湯中黃連泄心下之熱結，半夏化痰以消痞，栝樓實既能助黃連清熱瀉火，又可助半夏化痰開結，還可潤便導下。辛開苦降之藥味相合，寬胸散結之效顯，使得痰熱各自分消，結滯乃去。

小陷胸湯之應用，臨床上只要辨證清楚“痰熱互結”之病機即可，不必拘泥于何種疾病。孫勁松[24]等用以治療痰熱壅胃所致的慢性糜爛性胃炎及痰熱蘊結于中焦的慢性膽囊炎膽囊結石；任小寧[25]等用以治療肝胃不和、郁熱犯胃所致的反流性食管炎及胃食管反流??；聶丹麗[26]用小陷胸湯化裁治療濕熱痰瘀互結阻滯經(jīng)絡導致的非酒精性脂肪肝；痰熱互結型2型糖尿病患者也可以用小陷胸湯加減進行治療；此外運用小陷胸湯加味治療冠心病之痰熱結胸證[27]、痰熱互結型急性心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛均有良好的療效[28]。而小陷胸湯在一定程度上還可抑制大鼠主動脈斑塊的形成，可考慮用其加減方治療動脈粥樣硬化[29]。

4 冷結

四逆湯之加減方藥常用于冷結的治療?！秱摗返?40條有：病者手足厥冷，卻沒有實邪結于結胸，按之小腹?jié)M痛，此由冷結于膀胱關元之處。臨床?？梢姁汉才⑹肿阖世?、小腹?jié)M痛、小便清長等癥狀。此類病癥在文中雖然未提及具體方藥，但臨床根據(jù)具體病情結合其手足厥冷等特征性表現(xiàn)，可應用當歸四逆湯或當歸四逆加吳茱萸生姜湯，也可用灸法或針灸并用治療。

5 邪結

《傷寒論》中，邪結的治療沒有固定方藥，但可遵循因勢利導之原則。由《傷寒論》第355條論述可知，病人由于痰食之邪阻遏陽氣，而致手足厥冷、氣血不暢，出現(xiàn)脈象乍緊者，因邪結在胸中，心下滿而煩，饑不能食者病在胸中，當須吐之，故宜用瓜蒂散使其吐之。

瓜蒂散由瓜蒂、赤小豆和香豉3味藥組成，共同宣越胸中邪氣。條文中之邪結是由于痰食阻滯于胸之病證，以停飲或食積等為病理因素。由于痰食之邪阻滯胸膈，影響脾胃受納運化之功，胃失和降出現(xiàn)飲食入口即吐，或不進食時會泛泛欲吐之癥。痰食阻滯胸膈，病位偏上，治療時宜因勢利導，以涌吐之法去其膈上之邪。

6 陽結

純陽結是由于陽明腑實、燥熱內結所致，常用方劑為承氣湯類方。臨床若見潮熱、譫語、腹?jié)M甚者有燥屎形成，多用大承氣湯攻下[30]，無論是外感傷寒病還是內傷雜病[31]，只要形成了里熱結實、燥屎內結，即可用承氣湯類方進行加減[32]。

陽邪微結，樞機不利，邪在半表半里宜用小柴胡湯主治。方中柴芩相合透少陽之邪，息少陽之火；半夏辛溫和胃化飲；人參、甘草安中益氣；姜棗調和營衛(wèi)，各藥相伍，寒熱并用，攻補兼施，“和”之功著。胡珂將該方的主治病機界定為調整少陽樞機，并將其靈活運用于內外婦等其他各科疾病的治療[33]。小柴胡湯可調暢少陽樞機，使太陽、陽明之邪從少陽轉出，三焦氣機暢達，津液輸布，調和腑氣，以達到“大便通”之目的；故機體陰陽失衡、臟腑功能不調等所致疾病，均可考慮使用小柴胡湯或進行加減辨證。

7 陰結

四逆輩方藥多用于治療陽虛陰結之證。因脾腎陽虛、陰寒凝結、溫運無力所致的大便秘結為陰結；沒有兼夾證的陰結為純陰結，此類方證常用四逆輩。四逆湯中附子入腎經(jīng)，為溫腎回陽之主藥；干姜溫脾散寒，以壯后天之本；炙甘草健脾益氣，以資化源，三藥合用共奏回陽救逆、溫補脾腎之功效。因臨床個體差異大，故治療時可在四逆湯的基礎上適當進行加減?，F(xiàn)代醫(yī)學中，治療循環(huán)系統(tǒng)的疾病時，辨證屬于陽氣大虛、陰寒極盛者，可考慮用四逆輩。

8 結語

人體感受外邪或者臟腑虧虛、正氣虛弱，導致氣血津液輸布異常，在體內聚集日久則或為痰飲，或為水濕，或為瘀血等病理產(chǎn)物，外邪與病理產(chǎn)物相互聚結，導致結聚而邪氣難以祛除，久而形成重癥，此即“結”之危害。如今，“結”證在現(xiàn)代醫(yī)學中仍需深入研究。對《傷寒論》所記載“結”證之方藥進行研究，不僅有助于中醫(yī)對此病的辨證施治，對于其方藥在現(xiàn)代醫(yī)學的“擴大化”應用也起到至關重要的作用。因此，了解《傷寒論》“結”證之辨證方藥有著重要的意義。