《傷寒論》誤下致煩證治探討?

遲顯蘇，潘文超，王詩源，董振飛，宋曉賓，馬 柯

(山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355)

《傷寒論》是第一部體現(xiàn)中醫(yī)理法方藥學(xué)術(shù)體系、理論與臨床緊密結(jié)合的經(jīng)典著作。《傷寒論》全文398條條文中，涉及到煩的條文有64條，其中誤用下法致煩18條。通過細(xì)細(xì)梳理這18條條文，張仲景不僅對誤下致煩有深刻的認(rèn)識，并且辨治思路也非常清晰，遠(yuǎn)超后世醫(yī)家認(rèn)為的“誤下傷陰”或“誤下傷陽”范疇?！秱摗分屑仁稣`下致實煩證，也述誤下致虛煩證，既有誤下致熱煩證，也有誤下致寒熱錯雜之煩證，既有熱或水邪引起煩，也有陽虛或胃虛引起煩，亦有夾水夾燥屎，《傷寒論》中誤下致煩具有靈活的辨治體系，對后世醫(yī)家產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。

1 煩與誤下的概念

1.1 煩的概念

煩為患者的一種情感體驗，病人自我感覺心中忐忑不安，心神不寧[1]。煩字最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ご萄雌吩唬骸盁嵘跎鸁！彼谓饡r期著名的醫(yī)學(xué)家成無己也有論述：“傷寒煩躁……煩陽也，躁陰也。煩為熱之輕者，躁為熱之甚。[2]”張仲景對煩有詳細(xì)的描述，如虛煩不得眠、煩熱、心煩、煩躁、微煩、心煩不得安、舌上干燥而煩、心中懊憹而煩、煩不解、煩驚、郁郁微煩、渴而口燥煩、短氣躁煩、晝?nèi)諢┰瓴坏妹叩取?/p>

1.2 誤下的概念

下法的理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“其下者引而竭之”“中滿者瀉之于內(nèi)”，下法為因勢利導(dǎo)排出有形實邪之法[3]。誤下是指應(yīng)下而下之太過或不足，或不當(dāng)下而下之，或當(dāng)以寒下祛邪而溫下之，應(yīng)以溫下祛邪而寒下之，或當(dāng)緩下祛邪而急下之，或該急下祛邪而緩下之[4]。誤下可影響機(jī)體氣機(jī)的升降、正氣的虛實、邪正的相爭，不同的體質(zhì)、病情誤下所產(chǎn)生煩的證治也有所不同。

2 誤下致煩的證治

2.1 誤下致熱煩

2.1.1 誤下后熱擾胸膈致煩，清散郁熱除煩 第76條：“……發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之?！钡?7條：“發(fā)汗若下之，而煩熱胸中窒者，梔子豉湯主之?！钡?21條：“……若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上苔者，梔子豉湯主之?！钡?9條：“傷寒下后，心煩、腹?jié)M、臥起不安者，梔子厚樸湯主之?！贝?條皆是誤下后表熱內(nèi)陷、熱擾胸膈致煩。梔子苦寒，輕清上行，清透心肺之熱以除煩，淡豆豉解表除煩，二藥合用清中有透，消散胸膈郁熱除煩。第79條誤下致煩兼腹?jié)M者，故去淡豆豉加枳實、厚樸行氣除腹?jié)M。

2.1.2 誤下后少陽郁熱致煩，和解少陽除煩 第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”此條為太陽病誤下，邪氣入里，結(jié)聚于少陽，少陽樞機(jī)不利，氣郁化熱入血擾神而致煩。用小柴胡湯和解少陽除煩；用龍骨、牡蠣、鉛丹鎮(zhèn)驚安神除煩；茯苓寧心安神除煩；桂枝辛溫走表，溫通經(jīng)脈祛瘀血；大黃苦寒走里祛瘀血、泄血分之熱[5]。第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！北緱l文為發(fā)汗誤下后邪熱內(nèi)陷少陽，樞機(jī)不利致胸脅滿、往來寒熱、心煩等，還當(dāng)有“太陰脾寒下利”表現(xiàn)。故用柴胡與黃芩相配清瀉少陽膽熱，疏利少陽樞機(jī)除煩；干姜、桂枝溫中散寒以止利，天花粉清熱生津止渴治口渴，牡蠣以軟堅散結(jié)針對微結(jié)[6]。

2.1.3 誤下后熱盛津傷致煩，清熱生津除煩 第168條：“傷寒若吐、若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時時惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之?！北緱l是指誤吐誤下后虛其里，邪熱入內(nèi)，熱盛于里。里熱蒸騰于外則表里俱熱，熱盛傷津液，舌上干燥，大渴而生煩。方中重用石膏辛甘大寒，善清解陽明氣分大熱而除煩；配伍知母苦寒質(zhì)潤，輔助石膏清肺胃之熱，又滋陰潤燥，救已傷之陰津以除煩；粳米和炙甘草益胃生津，再加人參益胃氣、生津止渴，4藥合用清熱生津除煩。

以上7條文是誤下后熱邪內(nèi)陷于里而致熱煩。因熱的部位不同而選用不同治法和方藥，如熱擾上焦胸膈而煩者，用梔子和淡豆豉清散郁熱除煩；熱結(jié)半表半里之少陽、樞機(jī)不利而煩者，用柴胡與黃芩相伍和解少陽除煩；熱盛于里(中焦)兼津傷而煩者，用石膏、知母、甘草、粳米和人參清熱生津除煩。以上是熱壅于中上二焦而致煩，當(dāng)清泄二焦熱邪而除煩。

2.2 誤下致實煩

2.2.1 誤下后表里同病致煩，解表攻里除煩 第103條：“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之……嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。”本條誤下后，半表半里之邪不解且入里成實，即表里同病，少陽陽明合病而致郁郁微煩。柴胡、黃芩合用和解少陽除煩，大黃、枳實、白芍合用內(nèi)瀉熱結(jié)除煩，半夏、生姜降逆以止嘔，諸藥合用解表攻里除煩。

2.2.2 誤下后熱結(jié)便秘致煩，蕩滌實熱除煩 第238條：“陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭革更，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯?！钡?41條：“大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。”第250條：“太陽病，若吐、若下、若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)，大便因革更者，與小承氣湯和之愈?！币陨?條均為大下后熱與燥屎相結(jié)于胃腸，腑氣不通上擾心神致煩?？筛鶕?jù)熱結(jié)便秘程度的輕重，選用小承氣湯或大承氣湯，用苦寒大黃蕩滌實熱以除煩。熱結(jié)重者，大黃、芒硝、枳實、厚樸合用峻下熱結(jié)；熱結(jié)輕者，大黃、枳實、厚樸合用輕下熱結(jié)。

2.2.3 誤下后水熱互結(jié)致煩，瀉熱逐水除煩 第134條：“……醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內(nèi)陷，心下因革更，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之?！北緱l是指太陽病誤用下法，下虛其里，邪氣趁胃虛動于膈，水熱互結(jié)于胸膈而躁煩，心中懊憹，故用甘遂善攻逐水飲，瀉熱破結(jié)；大黃、芒硝蕩滌腸胃實熱，潤燥軟堅，諸藥合用瀉熱逐水除煩。

2.2.4 誤下后水飲內(nèi)停致煩，化氣利水除煩 第156條：“本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。”本條是誤下后水飲內(nèi)停，膀胱氣化不利，故小便不利；水蓄不化，氣不化津，津不上承于口則渴而口燥煩。重用澤瀉配伍豬苓、茯苓利水滲濕，白術(shù)健脾以利水，桂枝溫陽化氣以利水，諸藥合用達(dá)到利水滲濕、溫陽化氣作用，水去渴止煩除。

以上6條文是誤下后邪入里成實煩證，因?qū)崯┑牟课缓托敖Y(jié)成實的不同而選用不同治法和方藥。表里同病，邪在半表半里且入里成實煩者，柴胡、黃芩和大黃、白芍、枳實同用以解表攻里除煩；熱結(jié)便秘之實煩者，用大黃蕩滌實熱以除煩；熱結(jié)重者，大黃、芒硝、枳實、厚樸合用峻下熱結(jié)；熱結(jié)輕者，大黃、枳實、厚樸合用輕下熱結(jié)；水熱互結(jié)于胸膈之實煩者，甘遂、大黃、芒硝合用瀉熱逐水除煩；水飲內(nèi)停之煩者，澤瀉、豬苓、茯苓、白術(shù)、桂枝合用溫陽化氣利水除煩?？傊畬崯┲C或從大便，或從小便，使實邪有去路而除煩。

2.3 誤下致虛煩

2.3.1 誤下后陽衰陰盛致煩，回陽救逆除煩 第61條：“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o……干姜附子湯主之。”第69條：“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。”以上2條文均是誤下陽衰陰盛致煩躁，是陰證的虛煩。第61條是誤下后陰寒內(nèi)盛、精氣欲脫而煩躁，脈沉微。故用生附子回陽救逆散寒以治下，干姜回陽散寒以溫上，2藥合用頓服量大，徹上徹下治陰寒盛以回陽救逆除煩。第69條是誤下陽虛陰盛，胃虛津液虛而致煩躁、脈微、惡寒下利者，用四逆湯回陽救逆，人參益胃氣生津，茯苓寧心安神除煩，諸藥合用回陽救逆生津除煩。

2.3.2 誤下后虛陽外越致煩，助陽鎮(zhèn)潛除煩 第118條：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！被鹉嬷浮秱摗?16條中的“腰以下必重而痹，名火逆也……脈浮”[7]。病在外治療應(yīng)解表，而誤用下法和燒針，下之真陰重傷，因燒針使人煩躁不安，虛陽外越而煩躁，用桂枝補(bǔ)益心陽，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)收澀，潛斂心神以治煩[8]，甘草溫補(bǔ)心氣，諸藥合用以助陽鎮(zhèn)潛除煩。

以上3條文是誤下傷陽傷陰成虛煩證，針對陽虛兼證的不同和虛陽外越所致的不同虛煩而選用不同治法和方藥。誤下后陽虛陰盛用附子、干姜回陽救逆除煩；陽虛兼精氣欲脫之虛煩，當(dāng)附子、干姜合用頓服量大，徹上徹下回陽救逆除煩；陽虛兼胃虛津液虛之虛煩，用附子、干姜配伍甘草、人參、茯苓，以回陽救逆生津除煩。誤下后傷陰，邪未盡、虛陽外越之虛煩，當(dāng)桂枝、龍骨、牡蠣、甘草合用，以助陽鎮(zhèn)潛除煩。

2.4 誤下致寒熱錯雜之煩

2.4.1 誤下后上熱下寒致煩，清上溫中除煩 第80條：“傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之?！北咀C是由誤用丸藥巴豆劑大下之后，表邪不解，余熱留擾胸膈，煩熱仍在，同時傷中，脾陽虛生寒而現(xiàn)下利，誤下后上有熱下有寒，寒熱錯雜致微煩；梔子苦寒，歸心、肺、三焦經(jīng)，可瀉火除煩，去煩躁解煩熱；干姜辛溫溫中散寒，可治療胃虛有寒嘔逆下利；梔子和干姜配伍寒熱并用，清上溫中除煩。

2.4.2 誤下后胃氣虛弱，寒熱錯雜致煩，和胃補(bǔ)中寒熱平調(diào)除煩 第158條：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞革更而滿，干嘔，心煩不得安……復(fù)下之，其痞益甚……甘草瀉心湯主之?！北咀C反復(fù)用下法重傷胃氣，胃氣虛弱，寒熱錯雜致心煩。重用炙甘草四兩調(diào)中補(bǔ)虛緩急迫治心煩不得安，半夏、干姜辛溫?zé)犰詈?，黃芩、黃連苦寒清熱，人參、大棗益氣補(bǔ)脾，諸藥合用，寒熱并用，補(bǔ)瀉兼施，和胃補(bǔ)中寒熱平調(diào)除煩。

以上2條文是誤下致寒熱錯雜之煩，因寒熱錯雜部位的不同而選用不同治法和方藥，若上熱下寒之煩，用梔子清上熱，干姜溫中寒，2藥合用清上溫中除煩；如胃氣虛弱、寒熱錯雜之煩，重用炙甘草合人參、大棗和胃補(bǔ)中，半夏、干姜祛寒，黃芩、黃連清熱，諸藥合用和胃補(bǔ)中寒熱平調(diào)除煩。張仲景開創(chuàng)了寒熱并用法，寒熱并用法是指用寒涼藥與溫?zé)崴庍M(jìn)行配伍，相反相成，從而發(fā)揮治病作用的方法[9]。在《傷寒論》中屬于寒熱并用法的還有半夏瀉心湯、炙甘草湯、大青龍湯、麻杏甘石湯、烏梅丸、大黃附子湯、竹葉石膏湯等方劑。張仲景將寒熱并用法充分運(yùn)用于辨證論治過程中,是中醫(yī)臨床用藥組方重要的法則之一[10]。

3 結(jié)語

煩是臨床中常見的病證，它可以是主病主證或者為兼病兼證。《傷寒論》對煩的診治靈活全面，充分運(yùn)用辨證論治原則。正如《傷寒論》“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。煩的病位可與心、胃、腸、膽、肺、膀胱、脾、腎等臟腑有關(guān)，五臟六腑皆可致煩，非獨(dú)心也。誤下致熱煩、實煩、虛煩、寒熱錯雜之煩證，治療宜因勢利導(dǎo)，分別運(yùn)用清熱、攻下、回陽、利水、寒熱并用等治法。《傷寒論》對誤下致煩的辨證論治，對后世醫(yī)家產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用與探索。