呼吸道分泌物真菌涂片檢查的臨床準(zhǔn)確性分析

張立群

（遼寧省撫順市礦務(wù)局總醫(yī)院檢驗(yàn)科，遼寧 撫順 113008）

近些年，隨著抗生素的濫用，導(dǎo)致菌群失調(diào)的情況越來(lái)越嚴(yán)重，真菌感染的病例逐漸增多，尤以肺部感染、呼吸道感染最為常見(jiàn)。真菌感染患者缺乏特異性臨床表現(xiàn)，因此診斷起來(lái)十分困難。當(dāng)前關(guān)于真菌感染的病原學(xué)診斷主要采用呼吸道分泌物直接涂片法和真菌半定量培養(yǎng)法進(jìn)行檢查。筆者旨在探討呼吸道分泌物真菌涂片檢查的臨床準(zhǔn)確性，以期為真菌的檢出提供指導(dǎo)參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象：選擇2013年1月至2017年12月本院收治的644例非呼吸道感染患者作為研究對(duì)象。

1.2 方法：采集研究對(duì)象的呼吸道分泌物（口咽拭子、痰液）標(biāo)本分別進(jìn)行真菌直接涂片法和真菌半定量培養(yǎng)法檢查。（1）真菌直接涂片法：根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》的相關(guān)規(guī)定對(duì)標(biāo)本質(zhì)量進(jìn)行判定，根據(jù)“7級(jí)法”對(duì)涂片片檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行記錄和報(bào)告：①真菌菌絲孢子全片未見(jiàn)計(jì)為（-）；②100個(gè)視野＜3個(gè)計(jì)為極少量；③100個(gè)視野3～9個(gè)計(jì)為少量；④10個(gè)視野1～9個(gè)計(jì)為（+）；⑤每視野1～9個(gè)計(jì)為（++）；⑥每視野10～99個(gè)計(jì)為（+++）；⑦每視野≥100個(gè)計(jì)為（++++）。（2）真菌半定量培養(yǎng)法：選取源于病灶的新鮮的膿血性塊狀膠凍狀呼吸道分泌物，分區(qū)劃線接種于TTC沙保羅平板、巧克力平板和血平板各1個(gè)，并直接涂片1張。將巧克力平板置于燭缸內(nèi)，其他平板置于其他普通孵箱內(nèi)，在35 ℃孵育48 h，然后觀察各菌落的形態(tài)，挑取各菌落于第一區(qū)進(jìn)行混合涂片，涂片后進(jìn)行革蘭染色，在油鏡輔助下檢查。根據(jù)“12級(jí)法”對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行記錄和報(bào)告：三個(gè)平板均未見(jiàn)細(xì)菌菌落生長(zhǎng)計(jì)為（-）；細(xì)菌僅于血瓊脂、巧克力、TTC沙保羅三種平板中的一種生長(zhǎng)，或非計(jì)數(shù)區(qū)內(nèi)可見(jiàn)但計(jì)數(shù)區(qū)內(nèi)不可見(jiàn)，或計(jì)算各種菌落共計(jì)100個(gè)視野中某種細(xì)菌菌落僅出現(xiàn)1～4個(gè)計(jì)為少量（＜0.1）；100個(gè)視野中某種細(xì)菌菌落5～14個(gè)計(jì)為0.1；100個(gè)視野中某種細(xì)菌菌落15～24個(gè)計(jì)為0.2；100個(gè)視野中某種細(xì)菌菌落25～34個(gè)計(jì)為0.3；余者類(lèi)推；純培養(yǎng)計(jì)為1.0。

2 結(jié)果

真菌直接涂片法和真菌半定量培養(yǎng)法的真菌檢出率分別為0.31%（2/644）、4.66%（30/644），真菌檢出率比較，P＜0.05。

3 討論

大多學(xué)者認(rèn)為[1]，除新型隱球菌外，存在于呼吸道的酵母菌一般均可看作是正常菌群，認(rèn)為需連續(xù)3次或3次以上發(fā)現(xiàn)同一酵母菌，方可診斷為真菌感染。筆者認(rèn)為，這種診斷方式雖具有一定的可靠性，但不利于真菌感染的早期診斷，且會(huì)造成檢查費(fèi)用的浪費(fèi)，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)也有學(xué)者認(rèn)為[2]，僅需涂片或培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)真菌即可確診，但筆者認(rèn)為這種診斷方式存在一定的缺陷，有很多文獻(xiàn)報(bào)道，健康人群亦可攜帶真菌，有研究顯示[3]，正常人群口腔酵母菌攜帶率約為2%～37%。本研究結(jié)果顯示，真菌直接涂片法和真菌半定量培養(yǎng)法的真菌檢出率分別為0.31%（2/644）、4.66%（30/644），結(jié)果顯示，不管是真菌直接涂片法還是真菌半定量培養(yǎng)法，其真菌檢出率均較低，與文獻(xiàn)中將真菌認(rèn)為是“正常菌群”的“過(guò)路菌”的觀點(diǎn)是一致的。筆者認(rèn)為，機(jī)體在正常狀態(tài)下，呼吸道處于無(wú)菌狀態(tài)，但自然咳吐出來(lái)的痰液標(biāo)本會(huì)在一定程度上受到口咽部分泌物的污染，若在標(biāo)本采集過(guò)程中能做達(dá)到A級(jí)、B級(jí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，而痰液標(biāo)本行涂陽(yáng)或真菌培陽(yáng)檢查結(jié)果顯示陽(yáng)性時(shí)，在排除誤判前提下，不應(yīng)僅僅看作為正常攜帶，而應(yīng)看作是亞臨床或臨床真菌隱性感染。

筆者體會(huì)，對(duì)于存在呼吸道感染體征及臨床癥狀的患者，應(yīng)及早采集呼吸道分泌物行細(xì)菌直接涂片法和半定量培養(yǎng)法檢查；同時(shí)，應(yīng)盡量確保采集標(biāo)本的新鮮及不受污染，若首次涂片檢出真菌量≥少量或培養(yǎng)檢出真菌≥0.1，應(yīng)診斷為真菌感染；若首次涂片檢出真菌極少量或培養(yǎng)檢出真菌少量，應(yīng)高度懷疑為真菌感染，并注意密切觀察，并定期重復(fù)行細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，若復(fù)檢結(jié)果顯示真菌數(shù)量有所增加或仍為陽(yáng)性則可確診；若首次涂片和培養(yǎng)結(jié)果結(jié)果均表現(xiàn)為陰性，可暫不考慮真菌感染。需要注意的是，為確保采集標(biāo)本的質(zhì)量，應(yīng)不斷探索避免從下呼吸道采集標(biāo)本污染的標(biāo)本采集方法；對(duì)于“自然咳出”痰液標(biāo)本的采集時(shí)，注意應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員當(dāng)面指導(dǎo)以正確的方法進(jìn)行采集，從而有效確保標(biāo)本的質(zhì)量。

綜上所述，呼吸道分泌物真菌直接涂片法的真菌檢出率低于真菌半定量培養(yǎng)法，在臨床實(shí)踐中，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行真菌直接涂片法和真菌半定量培養(yǎng)法檢查，以提高診斷準(zhǔn)確性。