氣管支氣管異物的診斷

趙寶貴

（遼寧省阜新市第二人民醫(yī)院（婦產(chǎn)醫(yī)院）放射線科，遼寧 阜新 123000）

1 方 法

①透視檢查，由于人性化需求的發(fā)展，透視輻射量大，圖像不易保存、目前不列為常規(guī)檢查，僅作為平片檢查不能明確者的補(bǔ)充方法。可對(duì)縱膈呼吸狀態(tài)移位、橫隔的矛盾運(yùn)動(dòng)等做出準(zhǔn)確判斷、有利于支氣管異物的診斷。②深吸氣末、呼氣末雙期攝取胸部正位片，側(cè)位根據(jù)情況選擇。③胸部CT+MPR重建及氣管支氣管內(nèi)鏡模擬技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)胸片不能明確者，提高檢出率。或進(jìn)一步明確異物大小位置。氣管支氣管異物是臨床常見急癥。異物可存留在喉咽腔、喉腔、氣管和支氣管內(nèi)，引起聲嘶、呼吸困難等，右支氣管較粗短長(zhǎng)，故異物易落入右主支氣管。氣管支氣管異物80%～90%發(fā)生于5歲以下兒童。支氣管異物較氣管異物多見。往往引起異物刺激性咳嗽、喘憋、呼吸困難，可并發(fā)生肺氣腫、肺不張、肺炎、肺膿腫、膿胸。嚴(yán)重的氣管支氣管異物可當(dāng)場(chǎng)發(fā)生窒息、無(wú)有效的搶救手段死亡也不鮮見。典型的病史、X線及CT檢查可明確診斷。但由于病史不明確、遷延時(shí)間長(zhǎng)而漏診、誤診也不少見。

2 病 因

異物誤入氣道所引致。根據(jù)異物來(lái)源，有內(nèi)源性異物和外源性異物兩類。前者為呼吸道內(nèi)的假膜、干痂、干酪樣壞死物等阻塞，而平時(shí)所指氣管支氣管異物均屬外源性，系經(jīng)口內(nèi)誤吸入的一切物品。異物進(jìn)入氣管和支氣管與下列情形有關(guān)：①幼兒喜歡抓吃食物，在哭鬧或嬉笑時(shí)吸入氣管；②小兒牙齒發(fā)育不完善，咀嚼功能差，不能嚼碎較硬食品，加之喉的防御反射功能差，保護(hù)作用不健全；③說(shuō)笑或工作時(shí)口內(nèi)含有食品或物品，在不經(jīng)意時(shí)或嬉笑時(shí)誤吸入氣管；④全麻或昏迷患者，行氣管插管時(shí)亦可能將松動(dòng)牙齒或義齒碰掉而未發(fā)現(xiàn)；另外嘔吐物清除不及時(shí)，均可吸入氣管內(nèi)；⑤上呼吸道手術(shù)中，器械裝置不穩(wěn)，或切除的組織突然滑落氣道；⑥精神病患者或企圖自殺者。

3 臨床表現(xiàn)

3.1 臨床分期

3.1.1 異物吸入期：異物經(jīng)聲門入氣管時(shí)，必出現(xiàn)劇烈嗆咳，有的同時(shí)出現(xiàn)短暫憋氣和面色青紫。如異物嵌頓于聲門，則可出現(xiàn)聲嘶及呼吸困難，嚴(yán)重者發(fā)生窒息。如異物進(jìn)入氣管或支氣管，除有輕微咳嗽外可無(wú)其他癥狀。見圖1。

3.1.2 安靜期：異物進(jìn)入氣管、支氣管后，停留于某一部位，刺激性減小，此時(shí)患者可有輕微咳嗽而無(wú)其他癥狀，常被忽視。此期長(zhǎng)短不定，如異物堵塞氣管引起炎癥，則此期很快結(jié)束而進(jìn)入第3期。見圖2。

3.1.3 炎癥期：異物的局部刺激和繼發(fā)性炎癥，加重了氣管、支氣管的堵塞，可出現(xiàn)咳嗽、肺不張和肺氣腫的表現(xiàn)，患者此期可出現(xiàn)體溫升高。

圖1 氣管陽(yáng)性異物（吸入期）

圖2 異物處于安靜期

圖3 氣管異物

3.1.4 并發(fā)癥期：隨著炎癥發(fā)展，可出現(xiàn)肺炎、肺膿腫或膿胸等?；颊哂懈邿?、咳嗽、膿痰、胸痛、咯血、呼吸困難等。此期的長(zhǎng)短和輕重程度可因異物大小、性質(zhì)、患者的體質(zhì)及治療情況而異。

3.2 臨床表現(xiàn)：異物所在部位不同，可有不同的癥狀。

3.2.1 喉異物：異物進(jìn)入喉內(nèi)時(shí)，出現(xiàn)反射性喉痙攣而引起吸氣性呼吸困難和劇烈的刺激性咳嗽。如異物停留于喉入口，則有吞咽痛或咽下困難。如異物位于聲門裂，大者出現(xiàn)窒息，小者出現(xiàn)嗆咳及聲嘶、呼吸困難、喉鳴音等。如異物為小膜片狀貼于聲門下，則可只有聲嘶而無(wú)其他癥狀。尖銳異物刺傷喉部可發(fā)生咯血及皮下氣腫。

3.2.2 氣管異物：異物進(jìn)入氣道立即發(fā)生劇烈嗆咳，并有憋氣、呼吸不暢等癥狀。隨著異物貼附于氣管壁，癥狀可暫時(shí)緩解；若異物輕而光滑并隨呼吸氣流在聲門裂和支氣管之間上下活動(dòng)，可出現(xiàn)刺激性咳嗽，聞及拍擊音；氣管異物可聞及哮鳴音，兩肺呼吸音相仿。如異物較大，阻塞氣管，可致窒息。此種情況危險(xiǎn)性較大，異物隨時(shí)可能上至聲門引起呼吸困難或窒息。見圖3。

病例：1年多以前曾經(jīng)被嗆入一小塊排骨，當(dāng)時(shí)劇烈咳嗽，咳到出血，但那塊排骨還沒(méi)被咳出來(lái)，當(dāng)時(shí)未到醫(yī)院處理，此后一直有咽部異物感?；颊甙雮€(gè)月前曾經(jīng)在外院拍攝胸平片，因此此次來(lái)我院僅做胸部CT檢查。我讓患者又做了一個(gè)胸部DR檢查。但是出乎我的意料，CT定位片能夠清晰顯示異物位置，而DR片上竟然不能明確！我是通過(guò)與CT片反復(fù)對(duì)比，才判斷出異物的位置。難怪外院胸部DR檢查漏診了！

3.2.3 支氣管異物：早期癥狀和氣管異物相似，咳嗽癥狀較輕。植物性異物，支氣管炎癥多較明顯即咳嗽、多痰。呼吸困難程度與異物部位及阻塞程度有關(guān)。大支氣管完全阻塞時(shí)，聽診患側(cè)呼吸音消失；不完全阻塞時(shí)，可出現(xiàn)呼吸音降低。

4 檢 查

4.1 詳細(xì)詢問(wèn)異物吸入史，在采集病史時(shí)要耐心細(xì)致，必要時(shí)應(yīng)予啟發(fā)。

4.2 充分利用X線檢查手段，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征，提高診斷正確率。凡以呼吸系統(tǒng)癥狀為主訴就診的患兒，應(yīng)常規(guī)作胸部X線透視及拍攝平片。注意觀察有無(wú)縱隔擺動(dòng)、肺氣腫或肺不張，因這些X線陽(yáng)性體征是支氣管異物的間接證據(jù)，對(duì)于金屬類異物并能得到直接證據(jù)。當(dāng)然，X線檢查正常也不能完全排除異物的存在，對(duì)異物位于氣管者更是如此。必要時(shí)應(yīng)及早作支氣管鏡檢查。

4.3 體檢時(shí)，要注意檢查有無(wú)氣管異物的撞擊感和拍擊聲，避免忽略遺漏。

4.4 對(duì)多次反復(fù)發(fā)作的氣管炎、肺炎患者，應(yīng)想到氣管支氣管異物的可能，及時(shí)作系統(tǒng)全面的檢查和支氣管鏡檢查。

5 診 斷

5.1 多有異物吸入史及典型異物吸入癥狀。

5.2 發(fā)熱、咳嗽、咳痰等急性支氣管或肺炎癥狀。

5.3 頸胸檢查，可聽到拍擊聲、笛哨聲或聽到拍擊感。呼吸運(yùn)動(dòng)度差，肺患側(cè)呼吸音弱，可有肺不張或肺氣腫、氣胸、或縱隔氣腫體征。

5.4 X線檢查可能有縱隔擺動(dòng)、肺不張、肺氣腫。異物如為金屬即可確診。

5.5 支氣管鏡檢查可確診。

6 治 療

6.1 直接喉鏡或支氣管鏡取出異物。

6.2 個(gè)別用支氣管鏡鉗取有困難者開胸取出。

6.3 抗感染、支持治療。

7 并發(fā)癥的治療

7.1 因異物致心力衰竭時(shí)，應(yīng)酌情用強(qiáng)心藥物，在心電監(jiān)護(hù)下，及時(shí)取出異物。

7.2 有嚴(yán)重氣胸、縱隔氣腫時(shí)，應(yīng)及時(shí)引流。

7.3 呼吸道有繼發(fā)感染，應(yīng)用足量有效抗生素。

8 預(yù) 防

8.1 首先應(yīng)教育兒童不要養(yǎng)成口內(nèi)含物的習(xí)慣。當(dāng)小孩口中含有食物的時(shí)候，不要引逗他們哭笑、說(shuō)話或驚嚇，以防將食物吸入氣管。把孩子容易吸入的小物品放在兒童拿不到的地方。

8.2 小孩嘔吐時(shí)，應(yīng)該把他的頭偏向一側(cè)，使他容易吐出，免得吸入氣管。

8.3 如咽部有異物，絕不可用手指挖取，也不可用吞咽大塊食物的方法將異物壓下去，應(yīng)設(shè)法誘其吐出。

8.4 3歲以下小兒應(yīng)盡量少吃干果、豆類，家長(zhǎng)及保育員平時(shí)對(duì)小兒應(yīng)注意，不要給予瓜子、花生米一類食物給小兒。

8.5 幼兒哺乳用奶瓶喂奶時(shí)要注意橡皮奶頭孔眼不要過(guò)大，防止吸奶過(guò)急、過(guò)沖；喂奶次數(shù)不要過(guò)多或喂奶量過(guò)大；喂奶前不要讓寶寶過(guò)于哭鬧；不要吸吮帶眼的假奶頭；喂奶時(shí)要使奶瓶中的奶水充滿奶頭。喂奶后不要過(guò)早地翻動(dòng)寶寶，最好把寶寶豎起來(lái)，輕輕拍打背部，使他打出幾個(gè)“飽嗝”后，再放回床上。

9 體 會(huì)

9.1 兒科臨床閱片時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)一側(cè)性、大葉性或肺段性的肺不張、阻塞性肺氣腫，不要輕易診斷大葉性肺炎并不張，要密切結(jié)合病史，追問(wèn)有無(wú)嗆咳病史，你的問(wèn)診可能就確定了一例支氣管異物。所以有多例在追問(wèn)病史時(shí)考慮到支氣管異物。臨床病史很重要。

9.2 長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的兒童肺部感染，應(yīng)警惕支氣管異物的可能性，同樣需要密切結(jié)合臨床表現(xiàn)疾病史。

9.3 成人出現(xiàn)的長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作難愈的肺炎、肺膿腫，要考慮到支氣管異物的可能性，不要局限于腫瘤病變的追查。多例這樣的病例，有的還做了手術(shù)切除。

9.4 當(dāng)臨床可疑支氣管異物，而平片未見異常，應(yīng)結(jié)合透視下進(jìn)行觀察，縱膈有無(wú)擺動(dòng)?？v膈擺動(dòng)的發(fā)現(xiàn)對(duì)支氣管異物的診斷也是很有價(jià)值的，但個(gè)人經(jīng)驗(yàn)不多。

9.5 不能確診的可疑病例，應(yīng)建議CT檢查，MPR三維重建及虛擬支氣管內(nèi)鏡技術(shù)，提高了診斷異物的能力。

9.6 影像學(xué)尚不能診斷的病例，患者又有明確的異物吸入史，可短期觀察復(fù)查，必要時(shí)可行支氣管鏡檢查。