《黃帝內(nèi)經(jīng)》疫病發(fā)病與防治理論概述?

黃玉燕，胡鏡清，盧紅蓉，劉理想，李玉波，林明欣，彭 鑫

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

疫病指的是具有傳染性、流行性的疾病[1-2]，與西醫(yī)的急性傳染病概念較為接近。如《素問遺篇·刺法論篇》所說：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”中醫(yī)學(xué)的第一部經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》[3-5](以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)已有關(guān)于疫病的記載?！端貑枴ちo(jì)大論篇》，論述各運(yùn)氣條件下所發(fā)病證時(shí)，出現(xiàn)了癘(厲)、溫癘的病名，屬于疫病范疇?；仡櫋秲?nèi)經(jīng)》中與疫病相關(guān)的防治思想，至今仍對(duì)我們有所啟示。《素問遺篇》[4]1047-1102(含《刺法論》《本病論》)雖非《內(nèi)經(jīng)》原作[6]，但其秉承《內(nèi)經(jīng)》原書的一貫思想，并在此基礎(chǔ)上加以發(fā)揮，在此一并進(jìn)行論述。

1 疫病的概念與分類

《內(nèi)經(jīng)》用“癘”(“厲”)來表示疫病。在《素問·六元正紀(jì)大論篇》中列舉了一些運(yùn)氣條件下的疫病發(fā)生，提到了其流行性如“其病溫厲大行，遠(yuǎn)近咸若”。有的疫病病死率高，“厲大至，民善暴死”。有的疫病為溫?zé)嵝再|(zhì)，有“身熱頭痛嘔吐，肌腠瘡瘍”的癥狀?！端貑栠z篇》中“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”的論述表明，疫病既有流行性又有傳染性。疫病概念既有“疫”又有“癘”，二者的區(qū)別只在于其發(fā)病的運(yùn)氣條件，而防治方法是相同的，均從其五行屬性上入手，即《素問遺篇·刺法論篇》所言：“于是疫之與癘，即是上下剛?cè)嶂?，窮歸一體也。即刺疫法，只有五法，即總其諸位失守，故只歸五行而統(tǒng)之也?！?/p>

《素問遺篇》將疫病進(jìn)行了五行分類，分為木、火、土、金、水五疫/癘，未明確指出其五行屬性，也可根據(jù)疫病發(fā)病時(shí)占主導(dǎo)的運(yùn)氣情況進(jìn)行五行歸類，如“風(fēng)疫”即可歸為木疫類。這五類疫病病性不同，癥狀也各有特點(diǎn)。如木疫風(fēng)偏勝，癥狀有“疵廢，風(fēng)生，皆肢節(jié)痛，頭目痛，伏熱內(nèi)煩，咽喉干引飲”；火疫癥狀有“煩而躁渴”“伏熱內(nèi)煩，痹而生厥”等，甚至“血溢”；土疫濕偏重，癥狀以“臉肢府黃疸滿閉”為特點(diǎn)，可致夭亡；金疫以燥主導(dǎo)，癥狀有“咽嗌乃干，四肢滿，肢節(jié)皆痛”“喉閉嗌干，煩躁而渴，喘息而有音也”等；水疫以寒為特點(diǎn)，文中沒有闡述其癥狀，相關(guān)運(yùn)氣條件下有痹厥等病證發(fā)生?！端貑栠z篇》正是根據(jù)疫病的五行分類制定了系統(tǒng)的防治方案。

2 疫病的發(fā)病

疫病屬于外感病，外邪與人體正氣的消長關(guān)系在外感病發(fā)病中是關(guān)鍵?！鹅`樞·百病始生》指出：“兩虛相得，乃客其形”，提示外感病的發(fā)病有外邪侵襲人體和人體自身正虛兩方面因素。風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六氣失常而為六淫，成為外邪而能傷人。人的正氣則隨先天稟賦、體質(zhì)與臟腑氣血狀態(tài)而不同，且有時(shí)間、地域之別，還常受精神情志影響，正氣強(qiáng)盛則不易患病，正氣虛則易患病。正氣虛不等同于身體虛弱，準(zhǔn)確來說應(yīng)該是正氣的某一方面虧虛或偏頗過盛，當(dāng)病邪性質(zhì)和正氣偏頗相切合時(shí)易發(fā)病。

《素問遺篇》則從天、人、邪三方面論述疫病發(fā)病，把《內(nèi)經(jīng)》所論之邪氣拆分成與氣候、運(yùn)氣相關(guān)的發(fā)病條件(天)與具有傳染性的病因(邪)，而對(duì)于正氣(人)則強(qiáng)調(diào)五臟與神。五臟虛則人虛，“氣交失守”而天虛，在飲食起居失節(jié)、情志過激、勞傷等進(jìn)一步傷及五臟的情況下，則為“三虛”，使得神失守位，而具有傳染性的“邪鬼”干犯可令人猝死。在防治方面，人之正氣是防病的基礎(chǔ)當(dāng)始終顧護(hù)，即所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”；具有傳染性的“毒氣”“邪鬼”是病因，感邪途徑為“天牝”(鼻)，預(yù)防需避之，治療當(dāng)祛邪；天之“氣交失守”，也即氣候、運(yùn)氣的失?？梢l(fā)疫病，并決定病性病勢(shì)，可據(jù)此選擇相應(yīng)防治方法。[7-8]

3 疫病的病因病機(jī)

3.1 從運(yùn)氣推測疫病發(fā)病時(shí)間

《內(nèi)經(jīng)》“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)”，不僅強(qiáng)調(diào)“避”同時(shí)強(qiáng)調(diào)“時(shí)”，書中對(duì)與疫病有關(guān)的“時(shí)”也進(jìn)行了闡述?！端貑枴ちo(jì)大論篇》中列舉了太陽司天之年的初之氣、陽明司天之年的二之氣、太陰司天之年的二之氣、厥陰司天之年的終之氣有疫病發(fā)生。如2019年為己亥年是厥陰司天之年，終之氣從2019年11月22日開始至2020年1月19日。此次新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)發(fā)病時(shí)間基本在此時(shí)間段內(nèi)。

《素問遺篇》在“運(yùn)氣七篇”的基礎(chǔ)上提出對(duì)運(yùn)氣格局的新見解，補(bǔ)充論述了六氣之司天在泉不遷正與不退位、間氣升降不前、年天干剛?cè)崾?種“氣交失守”的運(yùn)氣失常，并基于此對(duì)疫病發(fā)病、防治進(jìn)行系統(tǒng)論述，其中剛?cè)崾貏t有“三年化疫”的情況發(fā)生?！叭昊摺钡睦碚撎崾疚覀?，在氣候嚴(yán)重異常后的第三年或第四年可能有嚴(yán)重疫情發(fā)生，且提示病性與氣候異常之年的歲運(yùn)有關(guān)，尤其具有現(xiàn)實(shí)意義。如顧植山[9]指出，2003年發(fā)生的SARS即是“三年化疫”的驗(yàn)證。認(rèn)為2000年(庚辰年)體現(xiàn)了“乙庚失守”的運(yùn)氣特點(diǎn)，《素問遺篇·本病論篇》中有“此乙庚失守，其后三年化成金疫也，速至壬午，徐至癸未，金疫至也”的記載，而SARS正是在2003年(癸未年)發(fā)生的金疫。

3.2 從發(fā)病時(shí)間的運(yùn)氣情況可推測疫病病因病機(jī)

《內(nèi)經(jīng)》對(duì)運(yùn)氣與疫病發(fā)病的闡述，對(duì)后世認(rèn)識(shí)疫病病因產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。自《內(nèi)經(jīng)》之后到明代以前，醫(yī)家認(rèn)為疫病在病因方面具備外感病的共性，即六淫為其病因；同時(shí)又有其特點(diǎn)，是由反季節(jié)的氣候所引起，即病因?yàn)椤胺菚r(shí)之氣”，以此要與僅由“四時(shí)正氣”引起的普通外感病區(qū)分開。依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》來闡發(fā)運(yùn)氣失常對(duì)疫病發(fā)病的影響，是這種疫病病因?qū)W說的重要組成部分[10]。盡管明末吳又可《溫疫論》提出具有傳染性、與氣候無關(guān)的“戾氣”才是疫病的病因，但因?yàn)楸孀C求因、審因論治是中醫(yī)針對(duì)病因治療疾病的關(guān)鍵，此后醫(yī)家將“戾氣”改頭換面復(fù)歸于六淫病因之中，以便能夠融入中醫(yī)學(xué)原有的診治體系，便于指導(dǎo)治療[11]。實(shí)際上也是以“戾氣”為病因、以六淫定病機(jī)。

根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》及《素問遺篇》記載的引發(fā)疫病發(fā)生的運(yùn)氣失常進(jìn)行分析，活用運(yùn)氣學(xué)說有可能預(yù)見疫病的發(fā)病時(shí)間[12]，以便做好預(yù)防。另一方面，從發(fā)病時(shí)間又能經(jīng)由該時(shí)間段的運(yùn)氣情況來分析邪氣的六淫屬性，以預(yù)知病機(jī)規(guī)律，確立辨治思路[13-14]。

3.3 根據(jù)臨床表現(xiàn)分析疫病病因病機(jī)

中醫(yī)分析病因病機(jī)不只是從發(fā)病時(shí)間來考慮，更重要的是根據(jù)臨床表現(xiàn)來反推。如果二者沖突，則以臨床癥狀歸納總結(jié)結(jié)果為準(zhǔn)。《內(nèi)經(jīng)》“病機(jī)十九條”提示，如何抓住癥狀特點(diǎn)歸納六淫病因病位所屬臟腑等。如《素問遺篇·本病論篇》中土疫有“滿”的癥狀，就與“病機(jī)十九條”中“諸濕腫滿，皆屬于脾”相符合。

4 《內(nèi)經(jīng)》防治思想指導(dǎo)疫病防治

4.1 治未病

《內(nèi)經(jīng)》提出了“治未病”的思想。當(dāng)時(shí)的“病”特指那些危重的疾病，而“未病”則是指疾病不危重的狀態(tài)。后世醫(yī)家發(fā)揮《內(nèi)經(jīng)》理論，將“治未病”概括為未病先防、欲病救萌、既病防變、愈后防復(fù)4個(gè)范疇[15-16]，并據(jù)此分階段防治疫病。對(duì)于未發(fā)病人群注重養(yǎng)生，根據(jù)自身情況進(jìn)行調(diào)理。在臨床觀察期，重視先兆癥狀的觀察和早期診治，抓住先機(jī)及時(shí)治療，是避免疾病逐步深入而使病情加重和復(fù)雜的關(guān)鍵。疫病已發(fā)病可研判疾病的傳變趨勢(shì)，預(yù)先進(jìn)行“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”的治療；并先安未受邪之地，扶助可能受病臟腑的正氣以防傳變；還應(yīng)注意審慎用藥以防誤治導(dǎo)致變證[17]。愈后調(diào)攝防其復(fù)發(fā)，在疫病防控管理中也有一定意義。

4.2 虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)

《內(nèi)經(jīng)》和《素問遺篇》各有一段重要的論述，可以作為疫病防治的總綱?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈诽岢觯骸胺蛏瞎攀ト酥滔乱?，皆謂之虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)，恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來？”既強(qiáng)調(diào)避邪氣又強(qiáng)調(diào)調(diào)神以守正氣?！端貑栠z篇·刺法論篇》提出：“不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣，天牝從來，復(fù)得其往，氣出于腦，即不邪干。”對(duì)疫病的預(yù)防提出了“正氣存內(nèi)，邪不可干”和“避其毒氣”的原則，重視強(qiáng)壯人的正氣和避開具有傳染性的邪氣?！秲?nèi)經(jīng)》論述了一些運(yùn)氣格局下的氣候變化及可能發(fā)生疫病的情況，也就是說氣候、運(yùn)氣失?？尚纬蓪?duì)于疫病來說的“虛邪賊風(fēng)”，可據(jù)此而防治。而《素問遺篇·刺法論篇》提出“避其毒氣”的原則，更強(qiáng)調(diào)避開具有傳染性的邪氣，并示例在將進(jìn)入疫室而可能接觸疫邪時(shí)，必須采取強(qiáng)身辟疫的方法預(yù)防傳染。因此，在當(dāng)下新冠肺炎的預(yù)防中，既要強(qiáng)調(diào)“正氣存內(nèi)，邪不可干”扶持正氣的思想，又不能忽視“避其毒氣”，應(yīng)規(guī)范執(zhí)行疫情防控措施，日常生活中做好戴口罩、洗手等防護(hù)。

4.3 扶正以祛邪

“扶正祛邪”是《內(nèi)經(jīng)》中重要的治療思想，《內(nèi)經(jīng)》在防治包括疫病在內(nèi)的所有疾病時(shí)都主張要扶正祛邪兼顧，扶助正氣以提高防御邪氣的能力而祛除病邪?！端貑栠z篇》指出：“不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干”，強(qiáng)調(diào)了正氣在防疫中的重要性，因此扶助正氣是防治疫病的重要原則。如何扶助正氣？《內(nèi)經(jīng)》堅(jiān)持形神共治(心身共治)[18]，《素問遺篇》也由此強(qiáng)調(diào)全神養(yǎng)真與顧護(hù)臟氣，抓住調(diào)神和顧護(hù)臟氣兩個(gè)關(guān)鍵，有助于預(yù)防新冠肺炎。關(guān)于調(diào)神，《素問·上古天真論篇》說：“精神內(nèi)守，病安從來？”《素問·四氣調(diào)神大論篇》更是用整篇論述如何順應(yīng)四時(shí)氣候變化來調(diào)攝精神活動(dòng)，以達(dá)到養(yǎng)生作用。調(diào)神也是“治未病”的核心[19]。《素問遺篇》認(rèn)為，神失守位可致包括疫邪在內(nèi)的各種邪氣干犯且預(yù)后不良，在具體的疫病防治方案中也重視調(diào)神，如設(shè)有全神刺法來預(yù)防疫病。針對(duì)各臟調(diào)護(hù)要求“心欲實(shí)，令少思”“肝欲平，即勿怒”“勿大悲傷也，悲傷即肺動(dòng)”等。又如進(jìn)入疫室前以脫胎于道家思想的“氣出于腦”[20]方法，即存想五氣護(hù)身來防疫。本次新冠肺炎疫情發(fā)生后，很快就有倡導(dǎo)對(duì)患者、醫(yī)務(wù)人員和民眾適當(dāng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，是與《內(nèi)經(jīng)》調(diào)神思想相契合的。面對(duì)疫情應(yīng)正確認(rèn)識(shí)，避免焦慮、恐慌、抑郁等情緒，未病時(shí)做好應(yīng)有的防護(hù)，已病時(shí)積極配合醫(yī)生，從容應(yīng)對(duì)，“心安而不懼”。關(guān)于顧護(hù)臟氣，《素問遺篇》中對(duì)防治疫病時(shí)顧護(hù)臟氣的方法進(jìn)行了示例，采用了針刺補(bǔ)法，還可結(jié)合精神、飲食、起居調(diào)護(hù)乃至氣功導(dǎo)引等多種方法。如為顧護(hù)脾氣針刺補(bǔ)脾俞，同時(shí)要求精神情志“勿大醉歌樂”，靜神休養(yǎng)；飲食方面要求“又勿飽食，勿食生物……食無太酸，無食一切生物，宜甘宜淡”；起居方面要求“無久坐”。面對(duì)疫情，緊張情緒容易傷脾胃，在長期治療過程中也可能有藥物寒涼傷脾胃的情況，以上調(diào)護(hù)方法可供參考。

4.4 審察病機(jī)，無失氣宜

《內(nèi)經(jīng)》中強(qiáng)調(diào)病機(jī)在疾病診療中的核心地位[21]，強(qiáng)調(diào)“審察病機(jī)，無失氣宜”(《素問·至真要大論篇》)，并提出了針對(duì)病機(jī)的大量治法，如“寒者熱之，熱者寒之”等。病機(jī)可以由運(yùn)氣學(xué)說中的“氣宜”所推斷，也可以從臨床表現(xiàn)來歸納?；凇秲?nèi)經(jīng)》對(duì)外感病六淫病因的認(rèn)識(shí)，以及運(yùn)氣影響疫病發(fā)病的理論，在“審察病機(jī)，無失氣宜”的理論指導(dǎo)下，可將對(duì)疫病病因的分析落實(shí)于“六淫”性質(zhì)的研析和判斷，指導(dǎo)防治疫病的遣方用藥。

《素問遺篇》為根據(jù)“氣宜”來審察病機(jī)論治疫病做了詳細(xì)的示范，其根據(jù)“氣交失守”的類型、程度、五行屬性，推斷疫病發(fā)病的時(shí)間、程度、病性，從而根據(jù)五行生克理論，以針刺的手段補(bǔ)虛瀉實(shí)，對(duì)疫病進(jìn)行防治。如地支為巳亥之年，倘若少陰君火之氣被郁有火疫產(chǎn)生，治療時(shí)“君火相火同刺包絡(luò)之滎”，可針刺心包經(jīng)(心屬火)的滎穴(屬火)勞宮穴，來“折其郁”。

4.5 三因制宜

《內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)人與生存環(huán)境的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，做到因時(shí)、因地、因人制宜[18]。新冠肺炎疫情發(fā)生以來，我國衛(wèi)生管理部門發(fā)布了系列《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》，要求積極發(fā)揮中醫(yī)藥作用，加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合，多個(gè)省市自治區(qū)在其基礎(chǔ)上，結(jié)合區(qū)域和人群特點(diǎn)發(fā)布了本地區(qū)的地方防治方案[22]。各方案的制定過程中，也考慮到當(dāng)?shù)氐臍夂蛞蛩貙?duì)發(fā)病的影響。

5 多種疫病防治手段并舉

《內(nèi)經(jīng)》注重多種手段的綜合調(diào)護(hù)，如起居調(diào)護(hù)提倡作息規(guī)律，勞逸適度；飲食調(diào)護(hù)主張愈后“谷肉果菜，食養(yǎng)盡之”?！秲?nèi)經(jīng)》所記載的治療方法也極為豐富，有藥物、針灸、精神心理、飲食、導(dǎo)引、按摩、浸浴等[18]，這使得中醫(yī)在防治疫病時(shí)可以發(fā)揮更多作用，一些簡便的中醫(yī)防治疫病的手段還可以在社區(qū)、家庭應(yīng)用?！端貑栠z篇》即綜合采用針?biāo)帯⑼庵?、氣功?dǎo)引及精神調(diào)節(jié)、飲食調(diào)護(hù)、起居調(diào)護(hù)等多種方法防治疫病[23]。如《素問遺篇·刺法論篇》中，在將進(jìn)入疫室而可能接觸疫邪時(shí)，采取五氣護(hù)體法、服用小金丹、吐法、浴后發(fā)汗法等強(qiáng)身辟疫的方法進(jìn)行預(yù)防，而能“不相移易”。在根據(jù)運(yùn)氣推算疫情即將到來之前，提前采用針刺補(bǔ)法與多種方法相結(jié)合的措施以顧護(hù)臟氣來預(yù)防?！端貑栠z篇》對(duì)疫病的治療還提出了詳細(xì)的針刺方案，是針對(duì)運(yùn)氣的變化，以針刺的手段補(bǔ)其不足、瀉其郁氣。對(duì)于“氣交失守”最嚴(yán)重的剛?cè)崾貏t是補(bǔ)瀉兼施，從疫癘的五行屬性入手，“太過取之，不及資之”。一方面采用針刺補(bǔ)法與精神、飲食調(diào)護(hù)等結(jié)合，顧護(hù)疫之五行所克之臟，先安未受邪之地；另一方面，針刺瀉疫之五行對(duì)應(yīng)本經(jīng)五行之本穴(但火疫只補(bǔ)肺未瀉心)[8，24-25]。以上針刺防治方案，可能對(duì)新冠肺炎防治的治則治法有所啟發(fā)，也啟示我們?cè)诜乐沃锌蛇m當(dāng)引入針灸方案。