李杰運(yùn)用疏肝健脾法辨治乳腺癌臨床經(jīng)驗(yàn)?

桑毅婷，李 杰

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029； 2. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科，北京 100053)

乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近年來(lái)，全球女性乳腺癌的發(fā)病率和死亡率水平均呈現(xiàn)逐年上升態(tài)勢(shì)，并且占全球女性全部惡性腫瘤發(fā)病、死亡的構(gòu)成也有所增加[1]。目前，乳腺癌的治療主要以西醫(yī)手術(shù)、放化療、內(nèi)分泌、靶向、免疫治療等為主的綜合治療，但防治轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)仍是臨床面臨的重要難題。中醫(yī)藥治療乳腺癌具有一定特色，通過(guò)減輕放化療毒副反應(yīng)，提高機(jī)體對(duì)放化療的敏感性、預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，從而改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)遠(yuǎn)期生存。李杰教授是廣安門醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，治療乳腺癌時(shí)注重調(diào)暢情志，擅用疏肝健脾法、病證結(jié)合論治，對(duì)乳腺癌的治療具有獨(dú)特見(jiàn)解，并得到了較好的臨床效果。

1 病證結(jié)合，明確核心病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定了中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，開(kāi)啟了辨病與辨證相結(jié)合之先河[2]。張仲景《傷寒雜病論》演化成辨病與辨證相結(jié)合的思想[3]，確立了辨證原則，開(kāi)創(chuàng)了六經(jīng)辨證體系。隨著中醫(yī)理論的實(shí)踐與發(fā)展，形成了目前以辨病辨證相結(jié)合為主的診療模式。李杰治療乳腺癌認(rèn)為，病證結(jié)合應(yīng)先辨病后辨證。病是指通過(guò)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段，明確乳腺癌患者的病理分型、臨床分期、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、已行治療手段及并發(fā)癥鑒別等，再進(jìn)一步詢問(wèn)病史，詳細(xì)了解患者病情，明辨西醫(yī)的診斷。證是指根據(jù)望聞問(wèn)切四診所獲取的資料，對(duì)病因、病位、病性、病勢(shì)及病人體質(zhì)等進(jìn)行分析、歸納，對(duì)疾病某一階段的本質(zhì)作出基本判別，從而形成核心病機(jī)，確定辨證的主方向。辨病是首要，辨證是主要，問(wèn)診中結(jié)合診斷、病因病機(jī)辨別其核心病機(jī)，以此為重點(diǎn)確定主證。臨床運(yùn)用時(shí)需思路清晰，分清層次順序，若不分則會(huì)引起辨證論治過(guò)程中的混亂，導(dǎo)致盲目使用固定方劑對(duì)應(yīng)證型，甚至辨病與辨證分離，造成病證不符、方證不合的結(jié)果。因此，病證之間密不可分，病證結(jié)合更是凸顯論治的重要性，特別是在乳腺癌轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的防治作用中更加顯著。病證結(jié)合的診療形式汲取了西醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)化診斷優(yōu)勢(shì)，從本質(zhì)上鑒別乳腺癌，克服了無(wú)證可辨的局面；同時(shí)清楚明晰地直觀疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，并可估計(jì)疾病的鑒別、療效及預(yù)后[4]。

中醫(yī)理論認(rèn)為乳腺癌是由于體內(nèi)正氣不足，外邪乘虛而入，導(dǎo)致邪氣亢盛，正氣虛衰，臟腑功能失調(diào)引起氣郁、痰濁、瘀血、熱毒日久膠滯于乳絡(luò)而成乳巖。各醫(yī)家對(duì)乳腺癌的辨證分型各有不同，李杰認(rèn)為女子以肝為先天，肝氣疏泄順暢，則氣血運(yùn)行順暢充于沖任，脾胃運(yùn)化健運(yùn)。元·朱震亨《格致余論篇》中記載：“憂怒抑郁，朝夕累積，脾氣消阻，肝氣積逆，遂呈隱核，名曰乳巖”。乳腺癌患者多因七情太過(guò)，尤以情緒憤懣抑郁為主，影響肝經(jīng)循行，郁怒傷肝，致肝失疏泄、氣滯日久而化火；肝氣不疏則克伐脾土，或憂思傷脾，健運(yùn)失司，濕濁內(nèi)生形成痰飲，氣血痰三者互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不暢，以致氣滯、血瘀、痰凝內(nèi)蘊(yùn)，結(jié)滯于乳絡(luò)漸成腫塊，而致乳腺癌發(fā)病。陳自民《婦人大全良方》曰：“此屬肝郁脾虛，氣血虧損”。故認(rèn)為乳腺癌的發(fā)生發(fā)展與肝郁脾虛證密切相關(guān)。臨床中分辨患者講述多個(gè)癥狀中的主要情志相關(guān)癥狀，辨別其核心病機(jī)為肝郁脾虛，抓住主證，以疏肝健脾為基本治則，結(jié)合兼證進(jìn)行藥物加減。

2 疏肝健脾，調(diào)節(jié)氣機(jī)貫穿始終

情志異常是導(dǎo)致乳腺癌發(fā)生、加速乳腺癌發(fā)展的重要因素之一，在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，情緒異常屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇。肝屬木，主疏泄，宜調(diào)達(dá)，肝的疏泄功能正常則氣機(jī)調(diào)暢，血流通暢，情志舒暢；若肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，木郁克土，其損在脾，脾虛困憊，運(yùn)化失職，漸致氣血虧虛。乳腺癌患者多肝郁脾虛，故確立了治療乳腺癌以疏肝健脾為基本。

“百病皆生于氣也”。氣機(jī)失調(diào)是乳腺癌情志致病的主要機(jī)理。“怒氣則上，悲則氣消，驚則氣亂，思則氣結(jié)”“喜怒不節(jié)則傷臟”，可見(jiàn)氣機(jī)逆亂影響臟腑氣機(jī)升降，在肝表現(xiàn)為情緒激動(dòng)或低落、乳房脹滿或脹痛、脅肋脹痛、心煩易怒、善太息等肝氣郁結(jié)之證。李杰在治療上多以柴胡疏肝散為基礎(chǔ)，酌加郁金、木香、青皮、預(yù)知子、川楝子等疏肝解郁行氣之品。肝氣宜升，膽火宜降，其中郁金苦寒降泄，川楝子苦寒清泄，可清肝膽火、泄郁熱，木香、青皮、預(yù)知子苦寒清泄肝胃，可疏肝胃之氣，諸藥共奏使肝氣調(diào)達(dá)，氣機(jī)調(diào)暢，氣血疏通，臟腑功能得以正常；乳腺癌患者由于經(jīng)放化療、手術(shù)等治療已損及脾胃之氣，脾胃虛弱表現(xiàn)為納少形瘦、神疲乏力、惡心或嘔吐、呃逆、泛酸、腹脹、肢體困重、大便溏稀或便秘等，李杰先以四君子湯為基礎(chǔ)補(bǔ)氣健脾和胃，欲調(diào)氣機(jī)先補(bǔ)其氣，脾氣宜升，胃氣宜降，搭配生麥芽、雞內(nèi)金健脾開(kāi)胃，生麥芽為升脾要藥，雞內(nèi)金為降胃要藥，二藥合用意不在消導(dǎo)，而在于使脾胃和合、氣機(jī)調(diào)暢、升降有序。由于肝木易于乘脾土，臨床中乳腺癌患者肝郁與脾虛多同時(shí)存在，故以疏肝理氣、健脾益氣為基本，將疏肝健脾類藥物結(jié)合運(yùn)用。

緊抓乳腺癌肝郁脾虛的核心病機(jī)，調(diào)理肝脾氣機(jī)貫穿疾病始終，氣機(jī)運(yùn)行如常，才能運(yùn)諸藥上下直達(dá)病所。

3 巧用藥對(duì)，對(duì)癥治療

中醫(yī)藥治療乳腺癌旨在發(fā)揮其整體辨證施治獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，疏肝健脾為核心病機(jī)，氣滯、血瘀、痰結(jié)、熱毒為病理要素，故以疏肝健脾為治療原則，兼以活血化瘀、健脾化痰、軟堅(jiān)散結(jié)等法則共同論治。藥對(duì)又稱對(duì)藥，是方劑配伍中特定的2味藥配對(duì)，針對(duì)重點(diǎn)不適癥狀以促進(jìn)治療效果的一種配伍方式。李杰在臨床治療中善于應(yīng)用有效藥對(duì)治療腫瘤，根據(jù)患者個(gè)體差異重點(diǎn)治療相關(guān)癥狀。

3.1 郁金配預(yù)知子

郁金行氣化瘀，利膽退黃，長(zhǎng)于散肝經(jīng)瘀滯之濕熱腫痛?！侗静輦渌帯氛f(shuō)：“行氣解郁；泄血，破瘀。涼心熱，散肝郁”。預(yù)知子疏肝行氣入氣分，兩者配伍疏肝行氣化瘀效更佳。

3.2 青陳皮配半夏

青皮歸經(jīng)偏肝膽，具有消堅(jiān)癖、溫瘧滯氣之效，兼消食寬胃；陳皮歸經(jīng)偏脾胃，《本草綱目》中說(shuō)：“其治百病，總?cè)∑淅須庠餄裰?。同補(bǔ)藥則補(bǔ)，同升藥則升，同降藥則降”。二藥各共用，肝脾同治，攻補(bǔ)兼施，配合清半夏和胃降逆，消痞散結(jié)，相須為用，則痰消氣順，適用于乳腺癌痰濕內(nèi)蘊(yùn)所致的嘔惡痰涎、胸脘痞悶等，也適用于放化療中的惡心嘔吐、舌苔白厚膩等。

3.3 綠萼梅配佛手

綠萼梅疏肝解郁，開(kāi)胃生津；佛手疏肝理氣，和中化痰，兩者均有疏肝行氣之效，治療肝胃氣滯之脅肋脹痛、脘腹痞滿。綠萼梅醒脾、理氣和中，與佛手配伍健脾力度增強(qiáng)；佛手歸肝脾胃肺經(jīng)，《本草再新》言：“治氣舒肝，和胃化痰，破積，治噎膈反胃，消癥瘕瘰疬”。理氣化痰又兼消癥瘕之用，兩藥合用疏肝健脾之力更優(yōu)，適用于乳腺癌癥見(jiàn)兩脅脹痛、腹?jié)M納呆等肝郁脾虛之證。

3.4 地龍配雞血藤

地龍清熱止痙、平肝息風(fēng)、通經(jīng)活絡(luò)，其提取物有明顯的溶栓和抗凝作用；雞血藤味苦甘、性溫?！讹嬈聟ⅰ酚涊d：“去瘀血，生新血，流利經(jīng)脈”。而其合用活血化瘀、通絡(luò)消腫，適用于乳腺癌術(shù)后上肢腫脹者。

3.5 凌霄花、預(yù)知子配龜鱉甲

凌霄花入血分，能涼血活血；預(yù)知子入氣分，疏肝行氣，兩者均有軟堅(jiān)散結(jié)之功效，且二者相須為用，疏肝理氣，活血散結(jié)而不傷正氣。鱉甲偏于入肝，軟堅(jiān)散結(jié)之力更強(qiáng)；龜甲偏于入腎，扶正強(qiáng)壯之效更優(yōu)，兩者合用攻補(bǔ)兼施。四藥合用破瘀消癥、養(yǎng)肝柔肝，適用于乳腺癌肝轉(zhuǎn)移。

3.6 骨碎補(bǔ)配補(bǔ)骨脂

骨碎補(bǔ)活血止血，補(bǔ)腎接骨入肝腎，治毒風(fēng)瘀血之骨痛；補(bǔ)骨脂溫腎助陽(yáng)，納氣止瀉，兩者合用適用于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛非陰虛者。

3.7 鹿銜草配透骨草

鹿銜草補(bǔ)虛益腎，祛風(fēng)除濕，活血調(diào)經(jīng)；透骨草祛風(fēng)除濕，舒筋活血，散瘀消腫，兩者合用適用于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移氣陰兩虛者。

4 調(diào)暢情志，重點(diǎn)前移，防治轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)

情志失調(diào)與乳腺癌的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及生存期縮短存在密切關(guān)聯(lián)。近年來(lái)臨床研究發(fā)現(xiàn)，伴有情緒障礙的患者以實(shí)體瘤為主，尤見(jiàn)于乳腺癌、頭頸部腫瘤、肺癌、胃癌、肝癌、前列腺癌、宮頸癌、卵巢癌等惡性腫瘤。大量研究發(fā)現(xiàn)，疏肝類中藥在臨床及實(shí)驗(yàn)中都表現(xiàn)出對(duì)乳腺癌治療的積極作用[5]。李杰認(rèn)為乳腺癌情緒障礙的核心病機(jī)為肝郁脾虛，治療“郁證”重在疏肝健脾，臨床善用疏肝健脾方為基礎(chǔ)，常用柴胡、白芍、郁金、預(yù)知子、生黃芪、夏枯草、三七、甘草等進(jìn)行加減化裁。關(guān)于其作用機(jī)制的研究，李杰帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)通過(guò)建立抑郁障礙乳腺癌模型，研究IL3介導(dǎo)NKT細(xì)胞核的免疫抑制機(jī)制，觀察疏肝健脾方可能通過(guò)改善脾臟中NKT細(xì)胞核IL13的表達(dá)水平發(fā)揮治療作用。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，疏肝健脾方(或)聯(lián)合化療能有效地提高瘤前抑郁障礙型乳腺癌小鼠免疫功能，起到抗腫瘤作用[6]。

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“治未病”，其中“未病先防，既病防變”是中醫(yī)預(yù)防理論的精髓。短期的情志過(guò)極或長(zhǎng)期的情志不調(diào)可誘發(fā)腫瘤生成，甚至促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)、發(fā)生轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。李杰認(rèn)為提前干預(yù)情志不調(diào)，調(diào)理預(yù)防情緒障礙，通過(guò)疏肝健脾類藥物的干預(yù)，有助于抑制腫瘤的發(fā)生發(fā)展，對(duì)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、預(yù)防大有裨益。在臨床診療中，乳腺癌患者雖未表現(xiàn)出明顯的情緒障礙，因總核心病機(jī)不變，肝郁脾虛貫穿始終，疏肝健脾法為首要治則。如患者常出現(xiàn)口干口苦、兩脅脹滿不適、食之不下、胃脘不適、月經(jīng)不調(diào)等癥狀，究其病機(jī)為肝氣郁滯，肝脾不和，多以逍遙散或柴胡疏肝散為基礎(chǔ)，常用柴胡、青陳皮、預(yù)知子、枳殼、佛手、郁金、綠萼梅、木香、萊菔子、谷芽等理氣疏肝運(yùn)脾和胃之藥。除了藥物治療外，還十分重視患者情緒的疏導(dǎo)，對(duì)待患者態(tài)度和藹，平易近人，問(wèn)診過(guò)程耐心仔細(xì)，給患者營(yíng)造舒適安心的就診環(huán)境，緩解患者緊張情緒，贏得患者信任，提高患者對(duì)抗疾病的信心。

中醫(yī)防治乳腺癌轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，在調(diào)節(jié)情志方面重點(diǎn)要前移，預(yù)防為主，調(diào)暢情志，使機(jī)體陰陽(yáng)平衡，達(dá)到“正氣存內(nèi)，邪不可干”的目的。

5 典型病案

患者林某，女，55歲，山西人，2015年3月于北京腫瘤醫(yī)院行左乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理顯示左乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(1/8)，ER(+)，PR(+)，Her-2(-)，術(shù)后化療1周期，擬行下一周期化療，首次就診于2015年5月：患者訴乏力，惡心，時(shí)有嘔吐，易煩躁，出汗，納差，入睡困難，眠淺易醒，舌淡胖，苔白膩，脈弦細(xì)?；颊叽藭r(shí)正處于化療期間，肝經(jīng)氣滯，郁而成積，脾胃虛弱，胃失和降，治宜疏肝健脾、益氣和胃，酌加活血化瘀之品。方藥：生黃芪30 g，知母10 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，陳皮10 g，竹茹10 g，清半夏9 g，合歡皮15 g，首烏藤15 g，雞血藤15 g，郁金12 g，預(yù)知子15 g，炒枳殼10 g，生蒲黃(包煎)10 g，生麥芽30 g，雞內(nèi)金15 g，甘草6 g，白花蛇舌草15 g，28劑水煎服，每日1劑，分2次服用。化療期間以該方為主辨證加減，順利完成化療周期。

2015年10月復(fù)診：患者乏力，口干口苦，五心煩熱,轟然汗出，兩脅肋脹滿不適，納差，入睡困難較前有所改善，眠淺易醒，大便不成形，舌暗紅苔薄白，脈弦細(xì)?；颊呋?周期結(jié)束，辨證屬肝郁脾虛、氣血虧虛且眠不安，加入懷牛膝以補(bǔ)益肝腎，引血下行，加入珍珠母以重鎮(zhèn)安神。治以疏肝健脾安神、解毒抗癌，以中藥?kù)柟讨委煟乐无D(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。方藥: 牡丹皮15 g，炒梔子10 g,赤芍15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，生蒲黃(包煎)10 g,女貞子15 g，墨旱蓮15 g，代赭石15 g，黃芩10 g，仙鶴草15 g，炒枳殼10 g，珍珠母30 g(先煎)，懷牛膝15 g，綠萼梅10 g，浮小麥30 g,甘草6 g,雞內(nèi)金30 g,生麥芽30 g,白花蛇舌草15 g，28劑水煎服，每日1劑。以該方辨證加減，每3個(gè)月復(fù)查1次，未見(jiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。

患者以后每月規(guī)律門診隨診，辨證施治，口服中藥療效較好，未訴明顯不適?，F(xiàn)乳腺癌術(shù)后4年余，2019年復(fù)查病情穩(wěn)定，未見(jiàn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。

2019年5月21日復(fù)診：患者自訴咽中異物感，偶有晨起口苦，納可，時(shí)有泛酸，眠安，二便調(diào)，舌尖紅，苔薄白，脈弦?；颊哒龤獬渥悖捎谇橹静凰?，肝郁日久，氣機(jī)失調(diào)，脾虛生痰，痰氣相搏，結(jié)于咽喉。辨證屬肝郁脾虛、痰氣交阻，治以疏肝健脾、順氣化痰。處方：姜厚樸10 g，清半夏9 g，紫蘇梗15 g，赤芍15 g，炒枳殼10 g，黃芩10 g，仙鶴草15 g，山藥30 g，防風(fēng)15 g，煅瓦楞子15 g，蓮子肉15 g，浙貝母15 g，威靈仙15 g，生麥芽30 g，雞內(nèi)金15 g，甘草6 g，半枝蓮15 g?；颊呷栽陂T診隨診，術(shù)后4年病情穩(wěn)定，目前未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

李杰在治療乳腺癌過(guò)程中認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合治療宜佳，采用辨證與辨病相結(jié)合的個(gè)體化診療模式，以肝郁脾虛為核心病機(jī)，疏肝健脾為基本治則，充分考慮患者的病理類型、分期、體質(zhì)差異等因素進(jìn)行辨證論治，配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療達(dá)到減毒增效、延長(zhǎng)患者生存期、提高患者生活治療、防治腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的目的。