“衛(wèi)郁化火”與火熱證發(fā)生的聯(lián)系及相關(guān)治法

黎 輝，王婷婷，陳鈺梅，武紫暉

(1. 北碚區(qū)中醫(yī)院腦病科，重慶 400700； 2. 重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校中醫(yī)學(xué)院，重慶 301441)

衛(wèi)氣者陽氣也。陽氣者主溫煦、氣化、推動(dòng)等功能，這一概念多以有余、不足言之，而衛(wèi)氣這一概念多以運(yùn)動(dòng)言之，陽氣要發(fā)揮其正常的生理作用，必須在運(yùn)行中方能完成?；馃嶙C的產(chǎn)生與陽氣的有余有密切的關(guān)系，特別是與運(yùn)動(dòng)的陽氣關(guān)系更為密切，故從陽氣的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，即從衛(wèi)氣角度研究火熱證產(chǎn)生機(jī)制和治療有著重要意義。

1 衛(wèi)氣的基本特性

1.1 衛(wèi)氣布散于全身

衛(wèi)氣者根于下焦，源于中焦，發(fā)于上焦，其可“出入臟腑，流布經(jīng)絡(luò)”[1]。晝則外出而循行于諸經(jīng)，夜則內(nèi)入而循環(huán)于五臟，調(diào)節(jié)于六腑，又能“熏于育膜，散于胸腹”，故衛(wèi)氣之循環(huán)貫通于五臟六腑、四肢百骸而無所不到。其在不同部位發(fā)揮與該部位臟腑器官的相關(guān)功能，如肺司呼吸、心主血脈、肝之疏泄、脾胃納化、腎氣蒸化、小腸泌別、大腸傳導(dǎo)，無不依賴于衛(wèi)氣的推動(dòng)與鼓舞[2-4]。

1.2 衛(wèi)氣為人體最主要的陽氣

衛(wèi)氣者陽氣也。衛(wèi)氣的功能實(shí)質(zhì)上是人體對外環(huán)境適應(yīng)性調(diào)節(jié)的表現(xiàn)，是陽氣在防御方面的功能體現(xiàn)[5]。就人本身而言，人體之陽氣以衛(wèi)氣為主，故在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中常常衛(wèi)氣與陽氣互稱。如《素問·生氣通天論篇》：“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明。是故陽因而上，衛(wèi)外者也?！薄鹅`樞·大惑論》：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉枺剐杏陉?，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”等?！蹲x醫(yī)隨筆·氣血精神論》亦言：“衛(wèi)氣者，熱氣也。凡肌肉之所以能溫，水谷之所以能化者，衛(wèi)氣之功用也。虛則病寒，實(shí)則病熱?！庇盅裕骸胺踩酥?，衛(wèi)氣不到則冷”。張仲景治療表陽虛汗漏之證及諸多里陽不足之證，均以附子為主藥，如桂枝加附子湯、附子瀉心湯、真武湯、附子湯等。

1.3 衛(wèi)為動(dòng)氣最易郁滯

衛(wèi)氣者最為活潑，臟腑經(jīng)絡(luò)，上下內(nèi)外，無所不到，升降出入，周而復(fù)始，永不停息，一有不暢則病作矣。故衛(wèi)氣病者以“郁”最多[6]。外感六淫、內(nèi)生諸邪等均可使衛(wèi)氣郁滯不行，不行則可導(dǎo)致人體臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液運(yùn)行失常，故諸郁之證當(dāng)以“衛(wèi)郁”為先導(dǎo)。

1.4 衛(wèi)氣易“郁而化火”

衛(wèi)氣者人之大寶，不可失常，失常則病作矣，故《靈樞·禁服》言：“審查衛(wèi)氣,為百病母；調(diào)其虛實(shí)，虛實(shí)乃止?！毙l(wèi)氣者陽氣也，其郁而不行最易化熱化火，故國醫(yī)大師李士懋在《溫病求索》中寫到：“陽氣為人身之正氣，升降出入，循行不已，溫煦五臟六腑，四肢百骸……一旦氣機(jī)郁遏不達(dá)……則郁而化火。[7]”

2 衛(wèi)郁化火是火熱證產(chǎn)生的關(guān)鍵

衛(wèi)氣本為陽氣，其能溫養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，行于全身內(nèi)外而無所不到，故一有郁滯極易壅滯從陽化熱化火。身體強(qiáng)健、正氣充足之人衛(wèi)氣旺盛，在衛(wèi)氣郁滯之時(shí)更易化熱化火而為病。衛(wèi)氣升降失調(diào)、郁而化火是火熱證產(chǎn)生的關(guān)鍵：“一為邪氣阻滯，二為七情所傷，三為飲食勞倦傷脾胃，升降悖逆，陽郁不達(dá)而化熱”[7]。在外感病的傳變過程中，衛(wèi)郁化火現(xiàn)象最為明顯。外感病初期階段風(fēng)寒襲表，若衛(wèi)氣閉郁輕而郁熱不甚者，治以麻黃湯(麻黃三兩)祛除風(fēng)寒、發(fā)散衛(wèi)氣、宣暢氣機(jī)而郁熱自隨汗散；若衛(wèi)氣閉郁重而郁熱嚴(yán)重且擾心而見“煩躁”者，投以大青龍湯重用麻黃(麻黃六兩)以峻散風(fēng)寒，以少量石膏辛寒清宣郁熱，共同發(fā)散邪氣、宣暢衛(wèi)氣，清疏郁熱而諸癥得愈。若溫病熱入營血者，清營湯以銀花、連翹疏通衛(wèi)氣，透邪外出；犀角地黃湯以丹皮化瘀散邪，疏散郁火，“涼血散血，散血不僅活血化瘀，還有散血中伏火的意思。瘀血除，氣機(jī)暢，郁熱方能外達(dá)”[7]。七情者臟氣之應(yīng)也，七情之傷必傷于心、動(dòng)于神而應(yīng)于諸臟，臟氣升降疏泄失常必然郁滯化熱，故《黃帝內(nèi)經(jīng)》以“五郁”為要。王冰言：“木郁達(dá)之，謂吐之令其調(diào)達(dá)?；鹩舭l(fā)之，謂汗之令其疏散。土郁奪之，謂下之令無壅礙。金郁泄之，謂滲泄解表利小便也。水郁折之，謂抑之制其沖逆也?！逼⑽刚咝l(wèi)氣升降之樞紐，若中氣充足者，在中焦升降失調(diào)時(shí)更易化熱化火。故中焦之實(shí)火熱證以辛開苦降為主法，如瀉心湯之屬也，其以辛開苦降、助升以升、助降以降、升降協(xié)調(diào)而氣機(jī)通暢，郁熱自散。衛(wèi)氣布散于全身，故可郁滯于任何部位。若郁熱近表偏上而影響衛(wèi)氣之上升宣散者，則以辛開之宣之，若郁熱偏里偏下而影響衛(wèi)氣之下降肅行者，則以苦降之瀉之，如麻杏石甘湯、梔子豉湯、瀉心湯、承氣湯等。然陰虛發(fā)熱者，若熱邪較重者仍可從衛(wèi)氣治療，如黃連阿膠湯以芩連苦泄其有余之熱，青蒿鱉甲湯之青蒿、知母辛開苦降，暢衛(wèi)散熱。

3 火熱證治療關(guān)鍵在于宣暢衛(wèi)氣，疏散郁熱

火熱證乃衛(wèi)氣郁滯化熱所致，故治療時(shí)當(dāng)以舒通氣機(jī)、宣暢衛(wèi)氣、疏散郁熱為總治則。而其關(guān)鍵在于以辛升散、以苦降瀉，更當(dāng)重視辛升的應(yīng)用。而辛升者以風(fēng)藥為主，“風(fēng)藥散郁火”故也[8]。風(fēng)藥乃味薄氣輕、發(fā)散上升之品，藥性升浮，具有升、散、行、透、動(dòng)等特性，可升清陽、調(diào)氣機(jī)、散郁火、暢血行、解肝郁、平肝風(fēng)、通經(jīng)絡(luò)、燥濕痰、祛邪氣、扶正氣等[9-11]。衛(wèi)氣周流一身永不停息，而風(fēng)藥能疏達(dá)氣機(jī)使人體之氣運(yùn)行調(diào)暢。衛(wèi)氣以向上向外運(yùn)行為主，而風(fēng)藥卻著眼于人體氣機(jī)的升發(fā)。衛(wèi)為陽氣，而風(fēng)藥多辛溫屬陽，故風(fēng)藥之性與衛(wèi)氣之性頗為相合，大有同氣相求之意，故在治療時(shí)當(dāng)注重風(fēng)藥的使用。衛(wèi)郁化火是因衛(wèi)氣郁滯不通，郁結(jié)而化為火熱，故治療的關(guān)鍵在于宣暢衛(wèi)氣，只有衛(wèi)氣正常的運(yùn)行，郁熱才能疏散、透散，且火熱之邪自不會(huì)再生。

4 火熱證的主要治法

從“衛(wèi)郁化火”角度出發(fā)，火熱證的治法主要包括以下4個(gè)方面。

4.1 宣暢氣機(jī)，疏散郁熱

衛(wèi)郁化火是火熱證發(fā)生的關(guān)鍵，所以疏郁散熱為其首要治法，而疏散郁熱的關(guān)鍵在于宣暢郁結(jié)氣機(jī)。如《傷寒論》對火熱證的論治，風(fēng)寒襲表、衛(wèi)郁化火之麻黃湯及大青龍湯；若失治誤治、風(fēng)寒入里化熱而邪壅于肺，可見“汗出而喘，無大熱者”，可用麻杏石甘湯，以麻黃、杏仁宣降氣機(jī)，以石膏清肅壅熱；少陽病者乃衛(wèi)氣壅滯化熱而壯火食氣者，故治療以柴胡、黃芩宣降氣機(jī)、清散郁熱，又以人參、甘草、大棗輔助正氣，補(bǔ)益衛(wèi)氣，增強(qiáng)氣機(jī)升降之力，衛(wèi)氣不足則運(yùn)行無力而易滯也。故李東垣補(bǔ)中益氣湯中，因脾氣虛弱、氣虛推動(dòng)乏力而見氣滯化熱者，治療除大補(bǔ)其氣外，更以升麻、柴胡之辛涼宣散之品宣暢氣機(jī)、疏散郁熱。故在病證的發(fā)展過程中，若因氣郁化熱者，無論虛實(shí)均可用辛宣之法以散其熱。

4.2 活血利水，祛除邪結(jié)

陰陽者自然之道。陰者血津液也，其運(yùn)行必須依賴于衛(wèi)氣的推動(dòng)，方可運(yùn)達(dá)于臟腑經(jīng)絡(luò)、形體官竅、四肢百骸以濡之養(yǎng)之。熱生于氣滯，氣滯則津液及血停聚不行，而火熱之邪又可煎熬津液及血，使其形成痰濕水飲及瘀血等病理產(chǎn)物。故治療之時(shí)，在以宣暢氣機(jī)、清散熱邪的同時(shí)，當(dāng)兼以活血利水、祛除有形之邪法。如《金匱要略》之“一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者”，治之以麻杏苡甘湯宣暢氣機(jī)，疏散風(fēng)濕?！秱摗分碜C不解，衛(wèi)氣壅滯不通而影響及下焦膀胱，氣化失司而見“脈浮，小便不利，微熱，消渴者”，可治以五苓散化氣利水，水行氣暢、里通而衛(wèi)氣暢行，表邪亦除。溫病熱入營血者，以丹參、生地、玄參、赤芍、丹皮等活血散瘀，更以銀花、連翹等宣散郁熱。故因氣滯而津停血瘀者，可兼用活血利水之法，消除有形之邪壅堵，而有利于無形之衛(wèi)氣的暢通。

4.3 清熱解毒，以治其標(biāo)

發(fā)熱乃火熱證的主癥，邪熱可彌散于全身，亦可聚集于某一部位而為火為毒。熱者標(biāo)也，可清之瀉之。如《傷寒論》之無形邪熱郁滯于胸膈者，當(dāng)以苦寒之梔子清瀉壅熱，以辛而微溫、輕宣之豆豉疏散郁結(jié)，升降相得而氣機(jī)暢通。若里熱兼表邪不解而見利不止、脈促、喘而汗出者，治以葛根黃芩黃連湯。以苦寒之黃芩、黃連直折其熱，以辛涼之葛根散熱解表暢衛(wèi)，衛(wèi)暢里和而衛(wèi)氣自行。若溫病之溫?zé)岫拘佰战Y(jié)成毒而見頭面紅腫熱痛，甚則潰爛、發(fā)斑發(fā)疹者，治以普濟(jì)消毒飲，以黃芩、黃連、玄參、板藍(lán)根等氣血兩清、苦瀉火熱之毒，更以牛蒡子、薄荷、升麻、柴胡、陳皮等疏散郁結(jié)，宣暢氣機(jī)，透熱外出。氣者陽也，氣機(jī)不暢最易壅滯化熱，故若邪熱甚者可直接清之瀉之，然必須掌握清瀉的力度，若苦寒過度則可折傷氣機(jī)，傷及陽氣。

4.4 益氣生津，溫陽扶正

火熱之邪不僅可耗傷陰液，更可灼傷陽氣。《傷寒論》之“熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升”及“口燥渴，心煩，背微惡寒者”，均治以白虎加人參湯，以白虎湯大清其熱而清肅氣機(jī)，更加人參之甘溫以益氣養(yǎng)陰生津，使清而不寒其氣，又可資不足之氣而使正氣回復(fù)，升降協(xié)調(diào)。若火熱郁結(jié)胸膈、熱傷中氣而見“少氣”者，治之以梔子甘草豉湯清熱益氣；若苦寒下后余熱不盡而又中陽受損而見“身熱不去，微煩者”，治之以梔子干姜湯。以干姜溫振中陽，以梔子清瀉郁熱，辛開苦降，疏通壅結(jié)?；馃嶂氨緸樾l(wèi)氣郁滯化熱所

致，而邪熱又可傷津耗液灼傷陽氣，故治療火熱之邪而見氣津不足者，可在一定程度上使用益氣溫陽及養(yǎng)陰生津之法，以扶正固本使清熱而不傷其正。