從《孫文垣醫(yī)案》淺析孫一奎臨證診療特色?

成 西，郭雨晴，周文婷

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100007； 2. 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300000)

孫一奎(1522-1619)生活于明朝嘉靖萬(wàn)歷年間，字文垣，號(hào)東宿，別號(hào)生生子，安徽休寧人，為現(xiàn)在新安醫(yī)學(xué)的代表人物之一[1]。《孫文垣醫(yī)案》[2]以其治療地區(qū)為分類依據(jù)，分為《宜興治驗(yàn)》1卷41例、《三吳治驗(yàn)》2卷154案例、《新都治驗(yàn)》2卷203例,全書(shū)共398例，涉及內(nèi)科、外科、婦科、兒科及傳染病。孫一奎診療思想融會(huì)各醫(yī)家之所長(zhǎng)，如論治脾胃病多宗李杲之意，又如在對(duì)疾病病理因素分析中，認(rèn)為痰為致病的關(guān)鍵因素，崇朱丹溪之“百病皆由痰作祟”，同時(shí)孫一奎對(duì)理學(xué)研究頗深，在治療疾病的過(guò)程常將理學(xué)融入其中。本文從《孫文垣醫(yī)案》著手，探討孫一奎的臨床診療特點(diǎn)并分析如下。

1 重視脈診，色脈相參

孫一奎所在時(shí)代脈學(xué)已經(jīng)相當(dāng)成熟，在398例醫(yī)案中，其中詳細(xì)記錄脈象的有2/3。在診脈方法上主要為寸口診脈法，其診脈位置上結(jié)合《難經(jīng)》和《脈經(jīng)》，左寸關(guān)尺分別為心肝腎，右寸關(guān)尺為肺脾腎，并將兩手尺脈均做腎脈，且未明確區(qū)分陰陽(yáng)或腎于命門(mén)。如在《三吳治驗(yàn)·卷一》“李妓夢(mèng)遺咳嗽”案中，此案發(fā)生于仲秋：“連咳兩聲……診之，兩寸短澀，兩尺洪滑，關(guān)弦……遺則冷汗淫淫，體倦而不能支”。孫一奎認(rèn)為：“弦為春令，當(dāng)金旺之時(shí)，猶然猖獗，設(shè)在卯月木旺火相，肺金枯萎，水之上源已竭，且腎脈洪滑，妓以欲勝，陰血既虧，淫火愈熾…是為陰絕”。孫一奎結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的陰陽(yáng)五行、四時(shí)脈象理論對(duì)脈象進(jìn)行綜合分析，認(rèn)為當(dāng)秋而肺脈不足，即右寸短澀，左寸短澀為心神不主，金本克木，今反被木所侮，導(dǎo)致肺枯竭。金為腎之母，本能生水，今肺不足且腎脈洪滑，是為陰竭火旺，故肺金枯萎而咳嗽，陰竭火旺而夢(mèng)遺。

同時(shí)書(shū)中記錄了一種以寸關(guān)尺候三焦的診脈方法，寸候上焦，關(guān)候中焦，尺候下焦，這是孫一奎重視三焦在脈診中的體現(xiàn)。如在《三吳治驗(yàn)·卷一》：“馬迪庵公內(nèi)傷腹脹大小便不利”案中，由于過(guò)食導(dǎo)致心腹脹痛，市醫(yī)多用硝黃之類下之，導(dǎo)致脹痛愈甚，且出現(xiàn)大小便不利。孫診，其色蒼黑，神藏不露，聲音亮，惟腹大，診脈，兩手皆滑大，兩尺尤有力。孫一奎認(rèn)為“始為食傷，繼為藥傷，所傷在上中二焦，下元未損，故尺脈有力”。上中二焦為飲食所傷，故兩手出現(xiàn)滑脈且心腹脹痛。據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“腎者，胃之關(guān)”之說(shuō)，但觀其色蒼黑且神藏不露，是為腎臟之本色，根據(jù)色脈相參是為好脈，故下焦元?dú)馕磽p屬于色脈相參的典型案例。

2 辨證準(zhǔn)確，痰瘀為重

孫一奎自幼博覽群書(shū)，精通理學(xué)，思辨力強(qiáng)，在臨床中常將理學(xué)與醫(yī)學(xué)相結(jié)合，并揚(yáng)各家之所長(zhǎng)。曾師從黃古潭，為汪機(jī)的再傳弟子，而汪機(jī)私塾朱丹溪之學(xué)，故其在病機(jī)和辨證上常采用朱丹溪的“百病皆由痰作祟”和“怪病多痰”理論，并在此基礎(chǔ)上發(fā)揮。并認(rèn)為“凡證不拘大小輕重，俱有寒熱虛實(shí)表里氣血八個(gè)字”，尤以氣血為重，在《孫文垣醫(yī)案》中更是記載痰證、血證等氣血津液病變頗多，認(rèn)為痰濁與瘀血常合而發(fā)病。且其醫(yī)案中所記載的多為達(dá)官顯貴，因此實(shí)證為主，兼有虛證或虛實(shí)夾雜。《孫文恒醫(yī)案》共載398則醫(yī)案，其中與痰證相關(guān)的醫(yī)案累計(jì)150余例[3]，在辨證上以臟腑辨證為主，兼三焦辨證。他辨證注重隨證而辨，靈活且嚴(yán)謹(jǐn)，善于補(bǔ)偏糾弊，去偽存真。如在“潘靜齋令媳血下筋膜如手大者一二桶”案中，患者因月經(jīng)不行，市醫(yī)投安胎之劑，后經(jīng)水忽而大行，內(nèi)有血塊筋膜如手大一二桶，神昏困憊，夜半咬牙亂語(yǔ)，口噤，手心熱，手足皆冷，心頭脹悶，面色青，脈診右關(guān)洪滑，左寸洪數(shù)，兩尺皆洪大。孫一奎診斷為痰濁留滯血海，因誤服補(bǔ)藥，愈加其滯，因下血過(guò)多而心神失養(yǎng)，且痰迷心竅，導(dǎo)致神昏譫語(yǔ)，因心包絡(luò)與膽經(jīng)有熱，故夜半而發(fā)。急則治其標(biāo)，應(yīng)化痰理氣，兼安神養(yǎng)血，藥用溫膽湯加石菖蒲、黃芩、天麻酸棗仁、丹參，藥后諸癥去而愈。

3 重視心理疏導(dǎo)，身心同治

孫一奎臨床診療最大的特色為重視心理疏導(dǎo)，在臨床診療過(guò)程中重視患者心理變化與不良情緒對(duì)疾病的影響。情緒對(duì)機(jī)體的影響最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有記載，提出過(guò)度的“怒喜思悲恐憂驚”可以傷及人體氣機(jī)而致病，并創(chuàng)立了以儒、道、釋為核心的正心、歸真、止觀的心理疏導(dǎo)法。正心即為修身養(yǎng)性，即“勿正、勿忘、勿助長(zhǎng)”出自于《孟子·公孫丑上》。孫一奎提出：“正之為義，一止而已，止于一，則靜而妄念不生”的觀點(diǎn)。認(rèn)為凡是應(yīng)端正自己不良心態(tài)，正氣長(zhǎng)存于心，并且牢記于心，做事更不要揠苗助長(zhǎng)，保持良好的心態(tài)，這是保持健康的關(guān)鍵。其次應(yīng)歸真，從道家出發(fā)，應(yīng)保持返璞歸真的心態(tài)，道法自然，一切都順應(yīng)自然變化規(guī)律，人也應(yīng)該對(duì)生活中發(fā)生的事保持恬淡的態(tài)度，才能使生活心態(tài)平靜，氣機(jī)調(diào)暢，故曰“老子之了得一萬(wàn)事平”。最后從釋家理論出發(fā)得出“止觀”，并將儒、道、釋三家相結(jié)合，用于疏導(dǎo)患者心理，以增強(qiáng)藥物療效。如在《三吳治驗(yàn)·卷二》“崔百原公右脅痛右手足痛”案中，患者男40余歲，右脅痛、右手足痛，行動(dòng)困難3個(gè)月，諸醫(yī)做偏風(fēng)治療不效。孫一奎診面色蒼，性多急躁，左脈弦數(shù)，右滑數(shù)，診斷為痹證，辨證濕痰風(fēng)熱，為痰熱壅滯于經(jīng)絡(luò)而不通則痛。在給予二陳湯加減治療的同時(shí)，囑患者慎怒、內(nèi)觀以需其藥力，明確為患者指出“正心、歸真和止觀”的具體方法，讓患者保持好的心態(tài)以助藥力，并防止疾病的復(fù)發(fā)，患者如法調(diào)養(yǎng)半年而病根盡除。

孫一奎在心理疏導(dǎo)上還注重站在患者的角度分析利弊，引導(dǎo)患者解開(kāi)心結(jié)，對(duì)疾病的治療起到重要的輔助作用。如在“鐘澤程夢(mèng)奎孺人哭子過(guò)傷因發(fā)寒熱”案中，程孺人拒絕服藥，通過(guò)指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)現(xiàn)實(shí)“人之修短有數(shù)，今年之痘死者，不可勝計(jì)，令嗣之死亦數(shù)也”，為患者樹(shù)立希望，“以二孫為念，以大體為重”，藥用小柴胡加減治療，患者通過(guò)心理疏導(dǎo)后，藥后5 d病愈。足以可見(jiàn)，其在疾病的治療過(guò)程中非常重視心理治療，常身心同治。

4 重溫補(bǔ)，多用參、芪、干姜

孫一奎所在時(shí)代的醫(yī)家多效朱丹溪之法，滋陰降火、濫用寒涼藥而治病多不效。采汪機(jī)、薛己及朱丹溪之長(zhǎng)，重溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣并提出：“命門(mén)動(dòng)氣”及“三焦相火”理論，認(rèn)為命門(mén)為兩腎中間之動(dòng)氣，內(nèi)含人身之元?dú)?，同時(shí)三焦內(nèi)寄相火，為原氣之別使，而苦寒、辛散類藥多損傷原氣，“若用辛香散氣，燥熱傷氣，真氣耗散”，因此在用藥過(guò)程中常重用參、芪類以顧護(hù)脾腎陽(yáng)氣[4]，維護(hù)人體原氣和先后天之本。如在《三吳治驗(yàn)·卷一》：“沈別駕夫人產(chǎn)后發(fā)熱”案中，患者女產(chǎn)后三日腹不舒，經(jīng)他醫(yī)下法治療，大瀉五六次后發(fā)熱惡心，又用溫膽湯、小柴胡湯，熱吐、飲食不進(jìn)四日，后服八珍湯加童便，現(xiàn)昏聵、耳聾、眼合、口渴、腸鳴，眼胞上下及手足皆有虛浮，脈診六脈皆數(shù)。孫一奎認(rèn)為數(shù)為熱，其癥又屬虛，數(shù)產(chǎn)后血虛發(fā)熱所致，治以十全大補(bǔ)湯加炮姜，藥后能進(jìn)粥少許能言語(yǔ)。次日因藥不接續(xù)且言語(yǔ)過(guò)多而昏昧不知人事，此次調(diào)方為人參、白術(shù)各五錢(qián)，炮姜、茯苓、陳皮各一錢(qián)，甘草五分，煎服藥后體微汗，遍身痱痤，熱退而神爽。下午又因藥不接而癥如前，亟以人參、白術(shù)各五錢(qián)，炙甘草、炮姜、附子各一錢(qián)。兩日后脈又?jǐn)?shù)，且發(fā)熱不退，環(huán)跳穴紅腫微痛，孫一奎認(rèn)為此為胃中虛火所致非熱毒，應(yīng)用大補(bǔ)并煎附子理中湯，且人參、白術(shù)用至七錢(qián)，服后痱痤復(fù)出，毒已散，熱亦退，其后以參苓白術(shù)散調(diào)養(yǎng)。此案中患者雖發(fā)熱、痱痤且起癰腫，但孫一奎認(rèn)為病之根本在于產(chǎn)后元?dú)獯筇?，血亦不足，氣血虛而發(fā)熱，此熱為虛熱，應(yīng)用參、芪、附子大補(bǔ)元?dú)?，引火歸元?jiǎng)t熱退，脈靜，身涼，病愈。

5 巧用經(jīng)方，活用二陳湯

孫一奎在用藥上除了重溫補(bǔ)，還靈活運(yùn)用張仲景方和經(jīng)方。在辨證過(guò)程中不拘一家，采用多種辨證方法，包括六經(jīng)辨證、氣血津液辨證、表里寒熱虛實(shí)辨證，其中使用最多的是六經(jīng)辨證和氣血津液辨證。孫一奎醫(yī)案中使用張仲景方時(shí)多在六經(jīng)辨證的前提下使用，如在《三吳治驗(yàn)·卷一》“蔡中林內(nèi)人陽(yáng)明少陽(yáng)合病”中，患者發(fā)熱口渴，舌上燥裂，小腹痛，嘔吐，藥食不進(jìn)者7 d，孫一奎診為陽(yáng)明少陽(yáng)合病，先以柴胡、石膏、半夏曲、枳實(shí)、葛根、黃芩、黃連、竹茹、人參、生姜清陽(yáng)明之熱，生津止吐，后以小柴胡湯加橘紅、竹茹和葛根，3劑而愈。

同時(shí)，孫一奎明確運(yùn)用二陳湯加減治療耳鳴、暈厥、咳嗽、脅痛、頭痛、胃脘痛、半身不遂等內(nèi)科雜病，而處方中含二陳湯的則不可勝數(shù)。孫一奎認(rèn)為痰為致病的重要病理因素，“怪病多痰”“久病多痰”，據(jù)統(tǒng)計(jì)痰證占《孫文垣醫(yī)案》的38%，囊括了各種內(nèi)外科雜病，在治療上主要以理氣化痰為基本原則，在二陳湯加枳實(shí)、香附等理氣藥的基礎(chǔ)上再隨證加減。如在《三吳治驗(yàn)·卷一》“溫一渠內(nèi)人血虛咳嗽”中，患者平素血虛咳嗽且為飲食所傷，不知饑餓，因誤做陰虛治而致胸膈脹滿，其右脈關(guān)滑大，左軟弱。孫一奎給予二陳湯加枳實(shí)、香附、山楂、麥芽、白術(shù)、川芎，1劑而胸膈寬，再而可進(jìn)飲食，后繼加減使用，10劑而咳嗽痊愈。又如在“沈晴岳先生五更耳鳴”中，患者五更耳鳴，腹脹不舒，稍勞則烘熱，自汗。右脈關(guān)滑大有力，左脈和緩，患者素上焦有痰火。孫一奎認(rèn)為“無(wú)痰不作暈”，給予藿香正氣散去表里之邪，繼以溫膽湯加天麻治暈吐，后以二陳湯加枳實(shí)、黃連、滑石、天花粉、天麻、竹茹調(diào)之以治耳鳴，數(shù)劑而愈。

《孫文垣醫(yī)案》詳細(xì)記載了臨床診療過(guò)程，敘中帶議，既醫(yī)理嚴(yán)謹(jǐn)又通俗易懂，并涉及內(nèi)外婦兒領(lǐng)域，對(duì)于臨床治療有很大的指導(dǎo)意義。其中孫一奎集百家之長(zhǎng)，并在此基礎(chǔ)上有所創(chuàng)新的學(xué)習(xí)態(tài)度，更是值得我們學(xué)習(xí)。