基于變蒸學(xué)說的嬰幼兒變蒸熱研究?

王鳳蘭，高宴梓，魯周南，韓凱利，寇魯輝，陸雪秋，張明明，孫 亮，魏 群

(中國中醫(yī)科學(xué)院中國醫(yī)史文獻(xiàn)研究所，北京 100700)

1 “變蒸熱”之含義

“變蒸熱”是指嬰幼兒處于變蒸時(shí)期無明顯疾病誘因而發(fā)生的發(fā)熱現(xiàn)象，這種發(fā)熱不經(jīng)過治療可以恢復(fù)到正常體溫，因此被認(rèn)為是嬰幼兒生長發(fā)育期間的一種生理性發(fā)熱。“變蒸熱”是否等同于“發(fā)燒”以及“體溫升高”？以下就文獻(xiàn)記載分析之。

“變蒸熱”指肢體發(fā)熱。如兒科第一部專著《顱囟經(jīng)》提到變蒸可引發(fā)“四肢發(fā)熱”。錢乙《小兒藥證直訣》曰：“生變蒸者……身熱。[1]”《諸病源候論》《千金要方》《千金翼方》《圣濟(jì)總錄》《圣濟(jì)經(jīng)》《幼幼新書》《三因極一病證方論》均記載變蒸有體熱現(xiàn)象。

“變蒸熱”指溫溫微熱，如著名兒科臨床大家曾世榮《活幼心書》曰：“變蒸熱，溫溫微熱。[2]”主張微微發(fā)熱的醫(yī)家尚有明·秦昌遇的《幼科折衷》以及《誠書》《醫(yī)宗金鑒·幼科心法要訣》《幼科輯要》《青霞醫(yī)案》等。溫溫微熱具體部位指向不明確，可能是額部也可能指全身。

“變蒸熱”指身體壯熱。有的醫(yī)家將變蒸熱形容為 “溫溫壯熱”。寇平《全幼心鑒》曰：“變蒸者，溫溫壯熱”[3]；而南宋御醫(yī)陳文中《陳氏小兒病源方論》說：“變蒸形證……身體壯熱。[4]9-11”“溫溫狀熱”與“狀熱”，說明變蒸發(fā)熱有時(shí)體溫會(huì)比較高。此外，尚有醫(yī)家把“變蒸熱”稱之為“蒸然發(fā)熱也”[5]“燒熱”[6]等，形象地表達(dá)了發(fā)熱現(xiàn)象。

“變蒸熱”有一種情況被認(rèn)為體溫升高不大，為微熱狀態(tài)；另一種情況為高熱，這即是古代醫(yī)家所言的變蒸有輕重之別。筆者認(rèn)為，高熱可能與嬰幼兒處于變蒸期同時(shí)感受寒邪有關(guān)。無論醫(yī)經(jīng)類古籍，如《顱囟經(jīng)》《脈經(jīng)》《圣濟(jì)經(jīng)》，或是方書類醫(yī)籍，如《諸病源候論》《千金要方》《圣濟(jì)總錄》等，以及歷代著名的兒科臨床大家，如宋·錢乙、鄭端友、陳文中、元·曾世榮、明·萬全、清·曾鼎等都對(duì)“變蒸熱”形成了一致性認(rèn)識(shí)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將發(fā)熱又稱發(fā)燒。由于致熱原的作用使體溫調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高(超過0.5 ℃),稱為發(fā)熱。一般認(rèn)為，當(dāng)口腔溫度高于37.5 ℃、腋窩溫度高于37 ℃，或一日之間體溫相差在1 ℃以上即為發(fā)燒?！八闹l(fā)熱”“體熱”“壯熱”“溫溫微熱”“燒熱”等只是一種關(guān)于發(fā)熱的語言描述，表明變蒸期體溫較常溫高，至于升高多少，目前尚無實(shí)驗(yàn)觀察研究給出結(jié)論。但變蒸會(huì)引發(fā)體熱，在這點(diǎn)上眾多醫(yī)家在認(rèn)知上無差異。體熱是古代醫(yī)家關(guān)于變蒸發(fā)熱無爭議的一組臨床體征。這種熱是因?yàn)樽冋粢l(fā)，故而稱之為“變蒸熱”。

2 變蒸熱之節(jié)律性

古代醫(yī)家不僅認(rèn)為嬰幼兒變蒸時(shí)會(huì)有發(fā)熱現(xiàn)象，同時(shí)認(rèn)為這種發(fā)熱現(xiàn)象有一定的規(guī)律。著名兒科學(xué)家曾世榮的《活幼口議》曰：“嬰孩變蒸作熱，按法應(yīng)期”[7]，說明變蒸熱應(yīng)期而作，是有規(guī)律可循的。明代兒科大醫(yī)王鑾在《幼科類萃》中曰：“小兒是其日數(shù)應(yīng)變蒸之時(shí)，身熱脈亂。[8]”《幼科發(fā)揮》云：“兒生之后，凡三十二日一變，變則發(fā)熱，昏睡不乳，似病非病也。[9]”《幼科證治大全》云：“小兒之初生，血?dú)馕醋?，陰陽未和，臟腑未實(shí)，骨骼未全，有變蒸之候。每三十二日一發(fā)熱，或吐或汗，或呻吟不食，此為長血脈，全智意之常候，不須治而自愈。[10]”《幼科雜癥繩墨》云：“問君變蒸何日？三十二日為期。精神改變異常，時(shí)發(fā)熱蒸蒸，昏睡。[11]”

“小兒變蒸周期初探”[12]研究認(rèn)為，古代醫(yī)家主要以32天為一變蒸周期，這種論點(diǎn)主要見于《諸病源候論》《千金要方》《千金翼方》《外臺(tái)秘要》《圣濟(jì)經(jīng)》《小兒藥證直訣》《小兒衛(wèi)生總微論方》《小兒病源方論》《活幼心書》《原幼心法》《幼科發(fā)揮》《嬰童類萃》等古籍中。以32天為一周期，變蒸結(jié)束共計(jì)576天，如此嬰幼兒從出生至576天，按照變蒸學(xué)說應(yīng)該有13個(gè)體溫波動(dòng)周期。按照32天為一變蒸周期，變蒸時(shí)間節(jié)點(diǎn)如下。

從出生至32天一變；64天二變，特點(diǎn)是變且蒸；96天三變，128天四變，160天五變，192天六變，224天七變，256天八變，288天九變，320天十變，小蒸畢。384天大蒸，512天復(fù)蒸，576天大小蒸畢。

以32天為一周期者，分別包括“十變七蒸說” “十變八蒸說” “十變九蒸說” “十小變說”。“十變七蒸說”是指十變五蒸之后又兩大蒸，“十變八蒸說”是指十變五蒸之后又三大蒸，后三蒸發(fā)生日期為64天、64天、128天，變蒸經(jīng)歷總時(shí)間為576天。而兒科世家曾世榮《活幼心書》認(rèn)為，后三大蒸發(fā)生的時(shí)間為每64天一蒸，共計(jì)有三大蒸總512天，變蒸結(jié)束?！笆兙耪粽f”是指十變五蒸之后有四大蒸，每64天一大蒸，576天變蒸結(jié)束?！笆∽冋f”主要指每32天一變，共計(jì)有10個(gè)變化周期。亦有“九變四蒸說”，總體時(shí)間為288天。此外，尚有45天、49天、60天為一變蒸周期者，查閱文獻(xiàn)尚無具體變蒸周期論述。

綜述以上，針對(duì)變蒸熱以及節(jié)律性發(fā)熱問題，各醫(yī)家認(rèn)識(shí)有所不同。比較成熟的看法是32天一變，64天一蒸，說明嬰幼兒節(jié)律性變蒸發(fā)熱主要以32天為一周期。后續(xù)的醫(yī)家亦多在此基礎(chǔ)上加以發(fā)揮，有的醫(yī)家進(jìn)一步將變蒸與五臟六腑、十二經(jīng)絡(luò)進(jìn)行聯(lián)系[4]8-11，構(gòu)成了規(guī)律性發(fā)熱，并且兼見變蒸可能伴隨臨床癥狀為一體的嬰幼兒變蒸學(xué)說的基本框架。

3 討論

變蒸從東漢時(shí)期第一部兒科古醫(yī)籍《顱囟經(jīng)》記載始，直至明清經(jīng)歷了漫長時(shí)間，其中有關(guān)變蒸闡論的內(nèi)容十分豐富龐雜。筆者仔細(xì)分析后發(fā)現(xiàn)，構(gòu)成變蒸學(xué)說的主體框架主要由“變蒸熱”以及呈“規(guī)律性的變蒸熱”組成?！白冋魺帷焙x是指變蒸時(shí)期體溫升高，但體溫升高是否等同于發(fā)燒？目前尚無臨床試驗(yàn)觀察研究給出答案。而對(duì)“規(guī)律性變蒸熱”這個(gè)關(guān)鍵問題的論述則更加復(fù)雜。相對(duì)一致性觀念認(rèn)為，嬰幼兒完成變蒸需經(jīng)歷13次發(fā)熱，而且發(fā)熱基本遵循每32天一次規(guī)律。但亦有不遵循上述所論，如45天、49天、60天一變蒸者。筆者認(rèn)為，嬰幼兒變蒸現(xiàn)象亦如女性月經(jīng)，基本遵循每月1次的行經(jīng)規(guī)律，臨床上亦有2個(gè)月一行者，或者一個(gè)半月一行者，對(duì)于變蒸熱以及發(fā)熱規(guī)律的研究尚需結(jié)合嬰幼兒體質(zhì)情況進(jìn)行，可能更加符合中醫(yī)臨床實(shí)際思維，變蒸熱以及發(fā)熱規(guī)律的探討分析為變蒸學(xué)說的進(jìn)一步研究奠定了重要基礎(chǔ)。