甲狀腺結節(jié)超聲風險分層的利與弊

中日友好醫(yī)院超聲醫(yī)學科，北京 100029

甲狀腺結節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見病、多發(fā)?。?-2］。近10年來，世界范圍內(nèi)甲狀腺結節(jié)和甲狀腺癌的發(fā)病率持續(xù)上升，疾病構成和預后也發(fā)生了巨大變化，目前已成為備受關注的重要健康問題［3］。通過對甲狀腺結節(jié)進行風險評估，決定是否進行細針抽吸細胞學檢查（fine-needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）、制定診療方案以及隨訪。超聲在甲狀腺結節(jié)診治的全過程中發(fā)揮著重要作用［4-6］。臨床工作中，超聲醫(yī)師難以通過單一的超聲指標來準確評估甲狀腺結節(jié)的惡性風險［7-8］，聯(lián)合使用多個超聲指標對甲狀腺結節(jié)進行風險分層是一種有效的方法。甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)分級系統(tǒng)（Thyroid Imaging Reporting and Data System，TI-RADS）就是在這一環(huán)境下應運而生，并不斷更新、完善。甲狀腺結節(jié)超聲風險分層亦經(jīng)歷了10余年的發(fā)展，到目前為止，國內(nèi)外尚沒有完全統(tǒng)一的版本。本文就甲狀腺結節(jié)超聲風險分層的發(fā)展歷史及各版本的優(yōu)缺點加以總結分析。

1 甲狀腺結節(jié)風險評估系統(tǒng)的發(fā)展

甲狀腺結節(jié)風險評估系統(tǒng)的發(fā)展經(jīng)歷了超聲單一特征定性分級模式、超聲多特征聯(lián)合定性分級模式、超聲多特征評分模式和甲狀腺結節(jié)臨床管理指南4個重要階段。

第1階段：超聲單一特征定性分級模式。2002年，Kim等［9］首次提出，結節(jié)具有微鈣化、縱向生長、不規(guī)則邊緣、極低回聲等任意一項超聲特征，即被認為是具有惡性潛能的結節(jié)。2005年，美國超聲醫(yī)師協(xié)會建議將可疑超聲特征（包括微鈣化、實性和粗大鈣化等）作為FNAC的標準，該建議首次將結節(jié)大小作為參考指標［10］。2008年，Moon等［8］提出微鈣化、粗大鈣化、縱向生長、邊緣成角和極低回聲5項超聲特征預測甲狀腺結節(jié)惡性風險的靈敏度為83.3%，該研究是《韓國甲狀腺放射協(xié)會（Korean Society of Thyroid Radiology，KSThR）甲狀腺結節(jié)風險評估指南（2011版）》［11］的基礎。但以上研究均沒有考慮到多種超聲指標聯(lián)合評估甲狀腺結節(jié)惡性風險的必要性，例如，低回聲結節(jié)或?qū)嵭越Y節(jié)中出現(xiàn)微鈣化提示高度惡性風險，而等回聲結節(jié)或囊實性結節(jié)中出現(xiàn)微鈣化則常提示低度惡性風險。

第2階段：超聲多特征聯(lián)合定性分級模式。2005年，Reading等［12］提出利用8種超聲模式來評估甲狀腺結節(jié)的惡性風險，每種模式均包括幾個不同的超聲特征。2007年，Ito等［13］也提出以超聲特征組合為基礎的分類方式，該評估方法包括8個風險等級，≥3.5級被認為具有高風險。多種超聲指標聯(lián)合評估的風險分層系統(tǒng)較單一超聲指標風險分層系統(tǒng)有了質(zhì)的飛躍。然而，這些評估系統(tǒng)都是以描述性的方式來分析超聲指標，從本質(zhì)上來說，仍然是定性的風險評估方法。

第3階段：超聲多特征評分模式。2009年，智利學者Horvath等［14］借鑒美國放射學會制定的乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS），首次提出了TI-RADS的概念。該系統(tǒng)首先對甲狀腺結節(jié)的超聲特征進行分類，以可疑超聲指標的數(shù)量和指標風險評分為依據(jù)，來進行甲狀腺結節(jié)的惡性風險分層，被認為是首個“定量”評分系統(tǒng)。但相關領域?qū)W者普遍認為該系統(tǒng)涉及超聲特征太多、過于繁瑣，且仍然不能準確評估所有的結節(jié)。同年，Park等［15］提出了一個預測甲狀腺結節(jié)惡性風險的公式，進而歸納出5個惡性風險分層，但在臨床應用中，通過公式來計算每個結節(jié)的惡性風險是不現(xiàn)實的。2011年，Kwak等［16］提出了一個較為簡便的TI-RADS，該系統(tǒng)對每個可疑的超聲指標計1分，通過計算每個結節(jié)的得分來評估結節(jié)的惡性風險。該研究中，每個超聲指標被賦予相同的權重，但事實上，不同的超聲指標所代表的惡性概率并不相同。2013年，Russ等［17］提出了類似的五分類法，該研究首次將反映結節(jié)硬度的超聲彈性成像指標納入TI-RADS。2016年，Shin等［6］和Na等［18］提出了以模式法分類為基礎的較為簡便的四分類TI-RADS，隨后一項多中心前瞻性研究［19］證明該TI-RADS有效、實用。但一些學者認為，為了對患者進行更為個體化、優(yōu)質(zhì)化的臨床管理，有必要對甲狀腺結節(jié)進行更精細的惡性風險分層。2013年，Kwak等［20］提出了包括15個分類的精細風險評估系統(tǒng)，每個可疑的超聲特征按照其OR值被賦予了不同的風險評分，通過計算評分總和來對結節(jié)的惡性風險（7.3%～95.2%）進行評估。然而，在臨床實際工作中，運用15個分類進行風險評估過于復雜，最低風險級別的結節(jié)依然有7.3%的惡性風險，而具有較高級別的結節(jié)同樣可以隨訪觀察。2015年，Choi等［21］通過一項多中心的回顧性研究，提出了一個更為先進的網(wǎng)絡風險評估系統(tǒng)，該系統(tǒng)通過一個免費的網(wǎng)絡應用程序，使復雜的多級別風險評估系統(tǒng)變得較為簡便，但超聲醫(yī)師在進行超聲檢查的同時，在應用程序上勾選超聲特征以進行結節(jié)惡性風險評估，也并非一件容易的事情，且需要更多其他數(shù)據(jù)庫的信息來驗證這一程序的準確性。

第4階段：甲狀腺結節(jié)臨床管理指南。隨著基于多特征的甲狀腺結節(jié)超聲風險評估系統(tǒng)的日漸成熟，各相關指南將其作為甲狀腺結節(jié)管理的重要組成。2015年美國甲狀腺學會（American Thyroid Association，ATA）發(fā)布的《2015年成人甲狀腺結節(jié)與分化型甲狀腺癌治療指南》［4］提出了從良性到高度可疑惡性5個超聲分級，并依據(jù)超聲分級結果提出了甲狀腺結節(jié)和甲狀腺癌的全程管理建議。2017年美國放射協(xié)會（American College of Radiology，ACR）綜合了美國國家癌癥研究所數(shù)據(jù)、專家意見以及既往TI-RADS的信息，推出了全新ACR版TI-RADS［22］。該系統(tǒng)通過評估結節(jié)的成分、回聲、形狀、邊緣和局灶性強回聲5項超聲特征，對每項超聲特征按其惡性風險的高低賦予不同的分值（0～3分），相加所得總分作為最后分類的依據(jù)。有學者通過一項多中心大樣本研究［23］對ACR版TI-RADS進行了驗證，認為該系統(tǒng)簡便易行，能夠?qū)γ恳粋€結節(jié)進行準確的歸類，且診斷效能高。

TI-RADS最大的貢獻在于建立了甲狀腺結節(jié)超聲標準化診斷的體系，為臨床醫(yī)師和超聲醫(yī)師搭建了有效溝通的橋梁，即使是初學者也可以很快地掌握甲狀腺結節(jié)超聲診斷的基本要領，且能為臨床醫(yī)師提供可靠的影像學參考，有效縮短了低年資超聲醫(yī)師學習甲狀腺結節(jié)超聲診斷的時間。其次，TI-RADS體系的建立使超聲醫(yī)師的診斷有據(jù)可依，尤其對于超聲圖像不具有典型良惡性特征的甲狀腺結節(jié)，超聲醫(yī)師可以依據(jù)TI-RADS進行中間分級的診斷，提高診斷正確率和不同超聲醫(yī)師之間診斷的一致性。此外，TIRADS的各個分級均對應一定的惡性風險范圍，沒有惡性風險100%的分級，良性分級局限于少數(shù)具有典型良性特征的甲狀腺結節(jié)，因此可以有效地幫助醫(yī)師規(guī)避風險，也有利于減輕具有惡性特性甲狀腺結節(jié)患者的心理負擔。

盡管甲狀腺結節(jié)超聲風險分層的出現(xiàn)受到了醫(yī)師和患者的廣泛認可，但也存在著一些不足，如《2015年成人甲狀腺結節(jié)與分化型甲狀腺癌治療指南》［4］不能對少部分結節(jié)進行分類，研究［24］表明，這部分結節(jié)中18.2%為惡性，考慮到入院偏倚等因素，這部分結節(jié)的比例可能還會增加。近年來，國內(nèi)外學者不斷致力于TI-RADS版本的修訂和內(nèi)容的統(tǒng)一。遺憾的是，目前廣大學者尚未對TI-RADS的內(nèi)容達成共識，而且，由于不同研究所分析患者群體的種族遺傳背景、生活環(huán)境（如人均攝碘量、飲食結構等）及地區(qū)醫(yī)療技術水平等方面的差異，導致相關研究結果常呈現(xiàn)兩面性。另外，也有學者質(zhì)疑TI-RADS是否能代表標準化、規(guī)范化。從歷史上看，TI-RDAS是由BI-RADS演變而來，BI-RADS目前亦未進入成熟階段，單個分級的巨大風險跨度為人詬病。目前，全世界范圍內(nèi)TI-RDAS的版本不下10種，這么多版本的存在本身就意味著非標準化；即使異曲同工的《2015年成人甲狀腺結節(jié)與分化型甲狀腺癌治療指南》［4］，與ACR版TI-RADS相比也具有相當大的差異。兩者共同的特點是靈敏度高、特異度低，因此陽性預測值較低；而且目前的版本診斷準確性介于50%～80%［25-27］，遠低于有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師。因此，利用現(xiàn)有的TI-RADS分類方法顯然不能達到精準診斷的預期，規(guī)范化遠遠達不到理想狀態(tài)。另外，超聲的發(fā)展非常迅速，新技術、新手段層出不窮，新技術的發(fā)展為對甲狀腺結節(jié)良惡性的診斷提供了更多必要的信息，但目前的TI-RADS分級均未正式將這些新技術納入其中。例如，彈性成像和超聲造影在甲狀腺結節(jié)良惡性的鑒別診斷方面均有較好的臨床價值，研究［28-29］表明，兩者分別與TI-RADS聯(lián)合時的診斷效能優(yōu)于單獨診斷，尤其是對TI-RADS 4類結節(jié)，具有較高的診斷價值。

另外，需要特別指出的是，目前版本的TIRADS中所給出的證據(jù)和推薦均基于非中國人的人群研究的結果，尚缺乏能夠反映中國人群甲狀腺結節(jié)疾病特點的TI-RADS。ACR版本的出臺有兩本白皮書作為基礎，即使ACR版TI-RADS發(fā)布時，該版本的驗證結果也未刊出。據(jù)悉，全美目前對ACR版本的接受程度尚不足30%，如果我們直接拿來，在全國范圍內(nèi)進行全面推廣，顯然不甚合理。因此，有待建立多中心大樣本長期隨訪數(shù)據(jù)庫，通過對不同地區(qū)甲狀腺結節(jié)患者的長期跟蹤隨訪及數(shù)據(jù)分析，并結合患者的臨床特征、不良預后相關因素及遺傳學改變等，得出適合中國人群的TI-RADS，依此來對中國居民的甲狀腺結節(jié)進行風險評估，在減小不必要FNAC的基礎上，建立更為嚴密且個體化的甲狀腺結節(jié)臨床管理體系。

2 總結

TI-RADS是甲狀腺結節(jié)超聲診斷標準化、規(guī)范化的歷史性探索的成果，但是距離成熟完善的TI-RADS尚有漫長的路要走，在中國尤其如此。