免疫治療在卵巢癌中的應(yīng)用研究進(jìn)展

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海200032

卵巢癌在女性生殖系統(tǒng)相關(guān)腫瘤死亡中排第1位，在美國(guó)所有女性癌癥相關(guān)死亡原因中排第5位［1］。2019年預(yù)計(jì)美國(guó)卵巢癌新發(fā)病例22 530例，死亡病例13 980例［1］。卵巢癌由于發(fā)病部位隱秘，沒有較好的篩查手段，癥狀不明顯，常常初診時(shí)已為晚期，且這類腫瘤對(duì)化療藥物呈原發(fā)性耐藥或繼發(fā)性耐藥，卵巢癌患者的5年生存率為30%～45%［1］。目前，免疫治療尤其是免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint blockade，ICB）治療、過繼性T淋巴細(xì)胞療法在黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌等癌癥中療效顯著，但免疫治療在卵巢癌中的治療價(jià)值仍處于研究階段。引人矚目的進(jìn)展是美國(guó)食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)程序性死亡［蛋白］-1（programmed death-1，PD-1）的單克隆抗體用于微衛(wèi)星不穩(wěn)定性高及存在錯(cuò)配修復(fù)缺陷的包括卵巢癌在內(nèi)的實(shí)體腫瘤的治療［2］。為此，本文就免疫治療在卵巢癌中的研究進(jìn)展作一綜述。

1 卵巢癌自身免疫特點(diǎn)

目前，根據(jù)腫瘤微環(huán)境中腫瘤浸潤(rùn)免疫細(xì)胞的狀態(tài)，腫瘤可分為3種類型：熱腫瘤、冷腫瘤和免疫排斥型腫瘤。熱腫瘤是指腫瘤組織中有高密度的白細(xì)胞分化抗原8 陽性（cluster of differentiation 8 positive，CD8+）T淋巴細(xì)胞，但其功能被免疫抑制相關(guān)分子削弱，這類腫瘤患者可以從ICB治療中獲益。冷腫瘤是指腫瘤中缺乏T淋巴細(xì)胞，這類患者也許可以通過改變腫瘤組織中的免疫細(xì)胞浸潤(rùn)的數(shù)量獲益。免疫排斥型腫瘤是指腫瘤微環(huán)境的改變和一些免疫抑制分子阻止CD8+T淋巴細(xì)胞進(jìn)入腫瘤，這類腫瘤患者可能從增加免疫效應(yīng)細(xì)胞的浸潤(rùn)如T淋巴細(xì)胞輸送調(diào)節(jié)分子、表觀調(diào)節(jié)分子、腫瘤微環(huán)境重塑分子中獲益［3-5］。盡管卵巢癌的腫瘤突變負(fù)荷較高，但是卵巢癌仍屬于冷腫瘤的范疇，也就是普遍缺乏細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL）的浸潤(rùn)，并且浸潤(rùn)的T淋巴細(xì)胞并不能識(shí)別所有的腫瘤抗原［6］。限制卵巢癌免疫治療反應(yīng)及疾病進(jìn)展的重要原因便是卵巢癌的腫瘤微環(huán)境處于免疫抑制的狀態(tài)［7］。腫瘤微環(huán)境不僅包括腫瘤本身、基質(zhì)，還包括諸如腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞、髓樣來源的抑制細(xì)胞、腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞等免疫細(xì)胞。研究［8］顯示，腫瘤微環(huán)境的組分是動(dòng)態(tài)變化的，并與腫瘤的多種生物學(xué)行為如侵襲、轉(zhuǎn)移有關(guān)。固有免疫和適應(yīng)性免疫細(xì)胞、細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路及腫瘤本身因素如基因突變負(fù)荷都會(huì)影響腫瘤微環(huán)境的免疫特性。研究［9］發(fā)現(xiàn)，卵巢癌微環(huán)境中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）和白細(xì)胞介素10（interleukin-10，IL-10）等免疫抑制分子高表達(dá)，引起樹突狀細(xì)胞功能異常，不僅不能激活CTL，還誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞（regulatory T cells，Treg）的分化，進(jìn)一步抑制效應(yīng)性T淋巴細(xì)胞對(duì)腫瘤的免疫應(yīng)答。此外，Treg能夠分泌IL-6和IL-10等免疫分子，進(jìn)一步誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞表達(dá)B7分子，抑制CTL的免疫功能［10］。研究［11］發(fā)現(xiàn)，基因突變、人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）分子下調(diào)以及相關(guān)的抗原加工提呈通路的變化等都與卵巢癌對(duì)免疫治療的反應(yīng)有關(guān)。

2 免疫治療在卵巢癌中的應(yīng)用研究

2.1 ICB治療

2.1.1 PD-1、PD-L1、PD-L2表達(dá)與卵巢癌

近年來，ICB治療為癌癥治療揭開了新的篇章，ICB已被批準(zhǔn)用于尿路上皮癌、腎癌、頭頸部鱗癌等多種癌癥的治療。免疫檢查點(diǎn)如PD-1、程序性死亡［蛋白］配體-1（programmed death ligand-1，PD-L1）、PD-L2在T淋巴細(xì)胞激活的抑制過程中起著非常重要的作用［12］。PD-1受體屬于CD28家族的成員，主要表達(dá)在激活的T淋巴細(xì)胞、B細(xì)胞、單核細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞及樹突狀細(xì)胞表面，在外周免疫耐受的誘導(dǎo)和維持中扮演著重要角色，并且能夠維持T淋巴細(xì)胞的穩(wěn)定性和完整性［13］。PD-L1屬于B7家族成員，在氨基酸序列上與B7家族成員有40%的同源性，但是PD-L1有著獨(dú)特的表達(dá)譜特征，表達(dá)于多種免疫細(xì)胞及非免疫細(xì)胞表面［14］。PD-L2則主要限制性表達(dá)在巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞等抗原提呈細(xì)胞及類似于肺、靜脈內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等非造血組織中［14］。研究［12］發(fā)現(xiàn)，PD-L1與PD-1的結(jié)合需要PD-L1發(fā)生復(fù)雜的構(gòu)象變化，然而PD-L2能夠直接與PD-1結(jié)合，親和力是PD-L1的2～6倍。為此，當(dāng)兩種配體表達(dá)水平相當(dāng)時(shí)，PD-L2將會(huì)更多地與PD-1結(jié)合。但是在生理?xiàng)l件下，PD-L2的表達(dá)水平很低，PD-L1是PD-1的主要結(jié)合配體［12］。研究［15］報(bào)道，PD-L1與PD-1的結(jié)合能夠引起T淋巴細(xì)胞的凋亡、耗竭。關(guān)于PD-L2與PD-1的結(jié)合引起的生理改變尚無統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，并且研究［16］發(fā)現(xiàn)，PD-L2還能與另一受體排斥型引導(dǎo)分子B（repulsive guidance molecular B，RGMB）結(jié)合，目前其生物學(xué)功能尚未清晰闡明。研究［17］發(fā)現(xiàn)，PD-L1表達(dá)在上皮性卵巢癌中，尤其是漿液性卵巢癌、透明細(xì)胞癌和卵巢癌惡性的腹水中。在122例卵巢透明細(xì)胞癌中，發(fā)現(xiàn)幾乎一半的患者存在PD-L1的高表達(dá)，并且相對(duì)于PD-L1/PD-1低表達(dá)的患者，PD-L1/PD-1高表達(dá)的患者無病生存期（disease-free survival，DFS）和總生存期（overall survival，OS）更短［18］。研究［19］報(bào)道，腫瘤組織中低密度的PD-L1/PD-1細(xì)胞與疾病的晚期階段有關(guān)。研究［20］發(fā)現(xiàn)，高浸潤(rùn)的PD-1陽性免疫細(xì)胞的復(fù)發(fā)性卵巢癌患者有著更長(zhǎng)的生存期。截止目前，關(guān)于卵巢癌中PD-L2的表達(dá)研究仍比較少。一項(xiàng)針對(duì)70例卵巢癌患者的研究顯示，PD-L2的表達(dá)與患者的預(yù)后及其他的臨床變量沒有關(guān)系，但是卻與表達(dá)叉頭盒家族轉(zhuǎn)錄因子P3（transcription factor forkhead box P3，F(xiàn)OXP3）陽性Treg呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系［20］。

2.1.2 抗PD-1抗體、抗PD-L1抗體與卵巢癌

目前，關(guān)于抗PD-1抗體、抗PD-L1抗體治療卵巢癌的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。臨床早期試驗(yàn)［21-22］表明，ICB在一些卵巢癌患者中有著較好的安全性和持久的抗腫瘤效應(yīng)，但是單獨(dú)使用抗PD-1抗體或抗PD-L1抗體治療卵巢癌的總反應(yīng)率為10%～25%。一項(xiàng)評(píng)估抗PD-L1抗體在124例復(fù)發(fā)或難治性上皮性卵巢癌中療效的研究［23］表明，其客觀反應(yīng)率為9.6%，患者的1年DFS率為10.2%，中位生存時(shí)間為11.2個(gè)月。一項(xiàng)評(píng)估抗PD-1抗體的有效性和安全性的臨床Ⅱ期試驗(yàn)共納入376例晚期復(fù)發(fā)性卵巢癌患者，結(jié)果表明，抗PD-1抗體的總反應(yīng)率為7.4%～9.9%，無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）為2.1個(gè)月，統(tǒng)計(jì)分析顯示，單獨(dú)的抗PD-1抗體治療晚期復(fù)發(fā)卵巢癌療效一般，PD-L1的表達(dá)與ICB的療效相關(guān)［24］。

2.1.3 ICB的聯(lián)合治療

2.1.3.1 ICB聯(lián)合抗VEGF抗體

腫瘤血管在結(jié)構(gòu)和功能上都與正常血管不同，低氧、酸度高及較高的組織液壓力有助于免疫抑制的腫瘤微環(huán)境形成。研究［25］發(fā)現(xiàn)，VEGF能夠促進(jìn)髓樣來源的免疫抑制細(xì)胞的增生，進(jìn)一步增強(qiáng)其在腫瘤微環(huán)境中扮演的免疫抑制功能。異常的腫瘤微環(huán)境招募和激活如Treg、腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞等免疫抑制相關(guān)的免疫細(xì)胞，高表達(dá)PD-1、PD-L1之類的免疫相關(guān)分子進(jìn)而引起抗原提呈信號(hào)通路受損和CTL的激活障礙［26］。一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究［27］評(píng)估了聯(lián)合抗PD-1抗體和抗VEGF抗體在復(fù)發(fā)性上皮性卵巢癌中的作用，結(jié)果表明，總反應(yīng)率為28.9%，其中鉑類藥物敏感的卵巢癌的總反應(yīng)率為40.0%，中位無進(jìn)展時(shí)間為8.1個(gè)月。

2.1.3.2 ICB聯(lián)合PARP抑制劑

近年來，聚腺苷二磷酸核糖聚合酶［poly (ADP-ribose) polymerase，PARP］抑制劑在上皮性卵巢癌中的相關(guān)研究取得了重大進(jìn)展。免疫學(xué)研究［28］發(fā)現(xiàn)，PARP抑制劑能夠調(diào)節(jié)樹突狀細(xì)胞的成熟，降低IL-12、IL-10等免疫抑制相關(guān)分子的表達(dá)以及調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞激活過程中的關(guān)鍵分子的表達(dá)。研究［29］表明，同源重組缺陷的卵巢癌或乳腺癌易感基因1/2（breast cancer 1/2，BRCA1/2）突變的卵巢癌有更高的腫瘤抗原負(fù)荷和更多的CD8+T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。并且相比無同源重組缺陷的卵巢癌，同源重組缺陷的腫瘤有著更高的PD-1/PD-L1表達(dá)。研究［30］報(bào)道，鉑敏感復(fù)發(fā)的BRCA突變的上皮性卵巢癌患者，聯(lián)合PARP抑制劑和抗PD-L1抗體的總反應(yīng)率為72%，12周的疾病控制率為81%。一項(xiàng)評(píng)估抗PD-L1抗體聯(lián)合PARP抑制劑抗腫瘤療效的臨床前期試驗(yàn)［31］表明，三陰性乳腺癌和上皮性卵巢癌患者的疾病控制率為67%。卵巢癌的臨床早期試驗(yàn)［32］表明，聯(lián)合PARP抑制劑和ICB治療能夠產(chǎn)生較好的抗腫瘤效果，目前已有數(shù)項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)一步評(píng)估其在卵巢癌中的臨床價(jià)值，試驗(yàn)結(jié)果值得期待。

2.1.3.3 ICB聯(lián)合化療

化療能夠直接對(duì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒作用，還可以誘導(dǎo)細(xì)胞免疫原性的產(chǎn)生，擴(kuò)大腫瘤新生抗原譜，減少免疫抑制的細(xì)胞數(shù)量，最終增強(qiáng)免疫反應(yīng)的抗腫瘤作用［33］。目前關(guān)于聯(lián)合使用化療和免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的臨床試驗(yàn)研究比較多。初步研究［34］顯示，聯(lián)合化療和ICB治療卵巢癌的療效優(yōu)于單獨(dú)使用化療。Hartl等［35］利用卵巢癌腫瘤模型發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合化療和針對(duì)固有免疫（抗IL-10抗體）、適應(yīng)性免疫（抗PD-L1抗體）的免疫治療能夠顯著增強(qiáng)T淋巴細(xì)胞尤其是CD4+T淋巴細(xì)胞的活化和樹突狀細(xì)胞的數(shù)量，促進(jìn)具有抗腫瘤功能的免疫分子的表達(dá)，從而改善卵巢癌的生存結(jié)局。Liu等［36］回顧性分析了2013—2017年接受ICB治療以及后續(xù)接受化療的復(fù)發(fā)性卵巢癌患者的臨床結(jié)局，發(fā)現(xiàn)ICB序貫化療延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間，ICB治療后的中位生存時(shí)間是18.3個(gè)月（95% CI：11.8～22.7個(gè)月）。但是化療與ICB的聯(lián)合治療也存在一些挑戰(zhàn)，化療會(huì)影響細(xì)胞分化，不僅僅是腫瘤細(xì)胞本身，還包括效應(yīng)性免疫細(xì)胞和固有免疫細(xì)胞的分化結(jié)局［37］。此外，研究［38］報(bào)道，某些化療藥物可能會(huì)削弱抗腫瘤免疫應(yīng)答。為此，研究者需要更好地評(píng)估聯(lián)合治療的可行性，謹(jǐn)慎地選擇化療藥物類型以及控制聯(lián)合治療的毒性。

2.1.3.4 ICB的聯(lián)合治療

研究［39］報(bào)道，在卵巢癌模型中，一些表觀遺傳學(xué)調(diào)節(jié)劑如組蛋白甲基轉(zhuǎn)移酶（enhancer of zeste homolog 2，EZH2）、DNA甲基轉(zhuǎn)移酶1（DNA methyltransferase 1，DNMT1）抑制劑能夠誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞中趨化因子的表達(dá)、增加CD8+T淋巴細(xì)胞的腫瘤浸潤(rùn)，從而增強(qiáng)抗PD-L1抗體的抗腫瘤活性。此外，除了PD-L1、PD-1等，其他免疫檢查點(diǎn)分子如淋巴細(xì)胞激活基因3（lymphocyte activation gene 3，LAG3）、具有免疫球蛋白和ITIM結(jié)構(gòu)域的T細(xì)胞免疫受體（T cell immunoreceptor with Ig and ITIM domains，TIGIT）等或許也能成為卵巢癌免疫治療新的潛在靶點(diǎn)［40］。目前，化療仍然是卵巢癌治療的基石，放療在卵巢癌治療中的價(jià)值有限，僅用于姑息性治療中，因?yàn)榛煹寞熜Ц鞔_，毒性更小。但是，Herrera等［41］報(bào)道，在卵巢癌模型中打擊大分割化療能夠誘導(dǎo)免疫原性細(xì)胞死亡和重塑腫瘤微環(huán)境，為放療和免疫治療的聯(lián)合提供了理論基礎(chǔ)和臨床前期數(shù)據(jù)。REGN4018抗體是人類雙向特異性抗體，既能夠結(jié)合表達(dá)在腫瘤細(xì)胞表面的腫瘤抗原黏蛋白16（mucin 16，MUC16），又能結(jié)合免疫細(xì)胞表面的激活性受體CD3。研究［24］發(fā)現(xiàn)，REGN4018抗體在基因編輯小鼠中能夠抑制卵巢癌的生長(zhǎng)，當(dāng)與抗PD-1抗體聯(lián)用時(shí)，其抗腫瘤效應(yīng)增強(qiáng)，這為進(jìn)一步評(píng)估REGN4018抗體在表達(dá)MUC16的晚期卵巢癌患者中的療效提供了證據(jù)。為此，雖然單獨(dú)的ICB治療在卵巢癌中的臨床療效一般，但是ICB治療與其他治療方法的聯(lián)合或許是卵巢癌中值得研究的重要內(nèi)容。聯(lián)合治療主要包括兩個(gè)方面：一方面是可以聯(lián)合誘發(fā)腫瘤抗原提呈或釋放的其他免疫治療，如腫瘤疫苗、溶瘤病毒等；另一方面是可以考慮與放療、化療及靶向治療等方法聯(lián)用以增強(qiáng)抗腫瘤作用。

2.2 以光動(dòng)力療法為基礎(chǔ)的光免疫療法

光敏劑能夠優(yōu)先聚集在癌癥區(qū)域內(nèi)，并且光毒性僅限制在治療過程中照射的區(qū)域，尤其適用于癌癥治療。光動(dòng)力療法便是一種利用小分子光敏劑的光化學(xué)特性來治療和診斷疾病的方法。一些前期基礎(chǔ)研究及臨床早期試驗(yàn)［42］表明，光動(dòng)力療法能有效控制卵巢癌的腫瘤生長(zhǎng)，延長(zhǎng)患者的DFS。但是，光敏劑的非特異性聚集以及不足的光劑量引起的并發(fā)癥限制了光動(dòng)力療法在卵巢癌中的進(jìn)一步研究。為解決這一問題，光化學(xué)免疫療法進(jìn)入了研究者的視野。研究者將光敏劑偶聯(lián)到針對(duì)卵巢癌特異分子靶標(biāo)如糖類抗原12-5（carbohydrate antigen 12-5，CA12-5）的抗體上來增強(qiáng)其抗腫瘤的效果，同時(shí)減少因?yàn)楣饷魟┟摪幸鸬牟涣挤磻?yīng)［43］?；A(chǔ)研究［44］表明，表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）高表達(dá)于70%～90%的晚期卵巢癌中，并且與腫瘤的侵襲、耐藥有關(guān)。體內(nèi)實(shí)驗(yàn)［45］表明，載有EGFR抗體和光動(dòng)力學(xué)療法的光免疫療法能夠延長(zhǎng)卵巢癌荷瘤動(dòng)物的生存時(shí)間，對(duì)比單一療法顯示出協(xié)同效應(yīng)。由于EGFR在卵巢癌中高表達(dá)，并且一般局限在細(xì)胞表面，它是研究最多的用于光動(dòng)力療法的腫瘤分子靶標(biāo)，但是必須注意到EGFR基因的某些位點(diǎn)突變能夠降低抗EGFR抗體的結(jié)合能力和治療效果。此外，卵巢癌相關(guān)的其他分子靶標(biāo)如Ki-67增殖指數(shù)、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）、葉酸受體α（folate receptor alpha，F(xiàn)Rα）、MUC16與光動(dòng)力療法的聯(lián)合正在研究當(dāng)中，或許它們能為卵巢癌的治療帶來新的證據(jù)［44］。

2.3 以自然殺傷（natural killer，NK）細(xì)胞為基礎(chǔ)的固有免疫治療

NK細(xì)胞來自骨髓中的前體淋巴細(xì)胞的分化，主要位于外周血中，占循環(huán)淋巴細(xì)胞的5%～10%，不僅能分泌穿孔素、顆粒酶直接殺傷細(xì)胞，還能分泌干擾素、腫瘤壞死因子等引起細(xì)胞凋亡［46］。研究［47］發(fā)現(xiàn)，在包括卵巢癌在內(nèi)的實(shí)體瘤中，腫瘤微環(huán)境的免疫組成是治療反應(yīng)的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。研究［48］報(bào)道，NK細(xì)胞和NK樣細(xì)胞與卵巢癌的腫瘤進(jìn)展及疾病控制有關(guān)。研究［49］發(fā)現(xiàn)，腫瘤微環(huán)境中有T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的卵巢癌患者對(duì)于抗腫瘤治療反應(yīng)更好且預(yù)后較好，55%的患者5年生存率為38%，而沒有T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的患者5年生存率僅為4.5%。研究者根據(jù)卵巢癌組織中浸潤(rùn)的T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞將患者分為3種：同時(shí)有NK細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的患者5年生存率為90%，只有NK細(xì)胞浸潤(rùn)的患者5年生存率為63%，而沒有NK細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的患者5年生存率為0%［47］。研究［50］表明，腫瘤微環(huán)境中的腫瘤生長(zhǎng)因子及IL-10等免疫分子不但抑制其他炎癥相關(guān)的細(xì)胞因子的產(chǎn)生，還能抑制包括NK細(xì)胞在內(nèi)的效應(yīng)免疫細(xì)胞的免疫功能。研究［51］發(fā)現(xiàn)，低劑量的IL-2能夠增加淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞的數(shù)量，改善卵巢癌患者的臨床結(jié)局。研究［52］發(fā)現(xiàn)，IL-15超激動(dòng)劑能夠引起NK細(xì)胞的增殖和分化，招募NK細(xì)胞到腫瘤微環(huán)境中發(fā)揮功能。不管是對(duì)能夠特異性識(shí)別腫瘤相關(guān)抗原的效應(yīng)性免疫細(xì)胞的再次刺激，還是改變腫瘤微環(huán)境的免疫抑制狀態(tài)，NK細(xì)胞都能夠有效增強(qiáng)抗腫瘤免疫效應(yīng)。深入理解NK細(xì)胞的免疫功能可能會(huì)是有效改善卵巢癌免疫反應(yīng)的重要突破口。

2.4 過繼性T淋巴細(xì)胞免疫治療

過繼性T淋巴細(xì)胞免疫治療是利用自體的或同源異體的免疫效應(yīng)細(xì)胞的融合來殺傷腫瘤細(xì)胞。Sakellariou-Thompson等［53］聯(lián)合IL-2和針對(duì)CD137/CD3的抗體從化療耐藥的卵巢癌患者中獲得了CD8+T淋巴細(xì)胞，并進(jìn)行了大量的擴(kuò)增，進(jìn)一步利用HLA匹配的卵巢癌細(xì)胞系評(píng)估CD8+T淋巴細(xì)胞的抗腫瘤活性，結(jié)果表明，這些CD8+T淋巴細(xì)胞具有較好的抗腫瘤活性。具有基因突變的腫瘤可以作為腫瘤新生抗原誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生腫瘤特異性的T淋巴細(xì)胞，而這些T淋巴細(xì)胞將成為過繼性T淋巴細(xì)胞療法的重要來源。有研究者在卵巢癌患者中鑒定和擴(kuò)增出了針對(duì)卵巢癌腫瘤新生表位特異性的CD8+T淋巴細(xì)胞，并且相比循環(huán)T淋巴細(xì)胞，其腫瘤殺傷能力更強(qiáng)［54］。一項(xiàng)關(guān)于過繼性免疫治療卵巢癌的I期臨床試驗(yàn)［55］表明，具有較多免疫細(xì)胞浸潤(rùn)的卵巢癌患者3年生存率為100.0%，而對(duì)照組只有67.5%。但最近一項(xiàng)評(píng)估化療序貫融合腫瘤浸潤(rùn)免疫細(xì)胞和IL-2的初步研究［56］結(jié)果不理想，研究對(duì)象最好的治療反應(yīng)是3～5個(gè)月的疾病穩(wěn)定狀態(tài)，研究者分析可能是因?yàn)槟[瘤浸潤(rùn)的免疫細(xì)胞表面表達(dá)免疫檢查點(diǎn)分子，這為過繼性免疫治療和ICB治療的聯(lián)用提供了可能。

嵌合抗原受體T（chimeric antigen receptor T，CAR-T）淋巴細(xì)胞免疫治療也是一種利用特異性識(shí)別效應(yīng)來改造T淋巴細(xì)胞的免疫治療手段。目前利用改造T淋巴細(xì)胞針對(duì)卵巢癌的靶標(biāo)紐約食管鱗狀細(xì)胞癌1（New York esophageal squamous cell carcinoma 1，NY-ESO-1）、HER2、間皮素（mesothelin，MSLN）、MUC16、p53等的臨床前期試驗(yàn)正在進(jìn)行中。研究［57］報(bào)道，利用葉酸受體改造的T淋巴細(xì)胞在卵巢癌患者中并未取得臨床療效，原因可能是嵌合抗原的低表達(dá)和改造的T淋巴細(xì)胞在體內(nèi)的存活時(shí)間短。一項(xiàng)評(píng)估間皮素特異性的CAR-T淋巴細(xì)胞治療晚期實(shí)體腫瘤包括卵巢癌的I期臨床試驗(yàn)［58］的總反應(yīng)率為75%。目前進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。Du等［59］評(píng)估了靶向B7家族成員B7-H3的CAR-T淋巴細(xì)胞在包括卵巢癌在內(nèi)的實(shí)體腫瘤中的抗腫瘤效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)B7-H3靶向CAR-T淋巴細(xì)胞能夠抑制體內(nèi)外腫瘤的生長(zhǎng)，包括患者腫瘤組織來源的小鼠模型，并沒有明顯的毒性，或許能進(jìn)一步評(píng)估B7-H3靶向CAR-T淋巴細(xì)胞在實(shí)體腫瘤中的臨床治療價(jià)值。值得注意的是，目前研究［60］表明，可以利用固有免疫細(xì)胞包括NK細(xì)胞和細(xì)胞因子介導(dǎo)的殺傷細(xì)胞來治療卵巢癌，這類細(xì)胞可以不依賴免疫細(xì)胞對(duì)組織相容性復(fù)合體的匹配和對(duì)特異性抗原的識(shí)別，直接產(chǎn)生抗腫瘤免疫應(yīng)答。這與傳統(tǒng)意義上的過繼性T淋巴細(xì)胞療法不一樣，可能需要更好地監(jiān)控不良反應(yīng)和增強(qiáng)靶向腫瘤的特異性。

2.5 腫瘤疫苗和溶瘤病毒

腫瘤疫苗可以增加抗原提呈細(xì)胞的抗原提呈能力，并且能誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生抗原特異性的CD8+T淋巴細(xì)胞來殺傷腫瘤細(xì)胞。Odunsi等［61］利用NY-ESO-1 157-170肽段作為抗原治療晚期上皮性卵巢癌患者，在疾病穩(wěn)定超過6個(gè)月的患者中持久檢測(cè)到腫瘤疫苗誘導(dǎo)產(chǎn)生的效應(yīng)性T淋巴細(xì)胞。另一項(xiàng)納入22例卵巢癌患者的Ⅱ期臨床試驗(yàn)［62］表明，絕大部分的卵巢癌患者在接種NY-ESO-1 157-170疫苗之后存在NYESO-1特異抗體和效應(yīng)性T淋巴細(xì)胞。一項(xiàng)聯(lián)合p53疫苗和較低劑量的環(huán)磷酰胺的臨床Ⅱ期單臂試驗(yàn)［63］顯示，90%的患者可以監(jiān)測(cè)到p53特異性T淋巴細(xì)胞，20%的患者處于疾病穩(wěn)定狀態(tài)。樹突狀細(xì)胞是激活T淋巴細(xì)胞抗腫瘤免疫反應(yīng)最有潛力的抗原提呈細(xì)胞。Loveland等［64］在評(píng)估帶有MUC1的自體樹突狀細(xì)胞治療包括卵巢癌在內(nèi)的晚期腫瘤的療效時(shí)，檢測(cè)到效應(yīng)性T淋巴細(xì)胞的免疫應(yīng)答，并且1例卵巢癌患者獲得了至少3年的疾病穩(wěn)定狀態(tài)。另一項(xiàng)Ⅰ期臨床試驗(yàn)［65］利用帶有H E R 2、端粒酶催化亞單位（human telomerase reverse transcriptase，hTERT）、Pan-DR反應(yīng)性表位（Pan-DR reactive epitope，PADRE）肽段的樹突狀細(xì)胞聯(lián)合低劑量的環(huán)磷酰胺治療上皮性卵巢癌，3年的OS率為90%。一項(xiàng)探索性臨床試驗(yàn)［66］評(píng)估了帶有自體全腫瘤抗原譜的樹突狀細(xì)胞在復(fù)發(fā)性卵巢癌患者中的療效，單獨(dú)使用疫苗的患者有60%處于疾病穩(wěn)定狀態(tài)，并且分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)腫瘤抗原的T淋巴細(xì)胞免疫應(yīng)答與較長(zhǎng)的生存期有關(guān)。瑞典科學(xué)家正在進(jìn)行一項(xiàng)Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)［67］，這項(xiàng)試驗(yàn)主要評(píng)估結(jié)合只有10種肽段的樹突狀疫苗對(duì)比聯(lián)合載有自體腫瘤細(xì)胞的疫苗在晚期高級(jí)別漿液性卵巢癌中的可行性和安全性，這項(xiàng)研究結(jié)果或許能給卵巢癌樹突狀疫苗治療帶來新的證據(jù)。一項(xiàng)評(píng)估來自葉酸結(jié)合蛋白的具有免疫原性的肽段-E39疫苗在51例卵巢癌或子宮內(nèi)膜癌的Ⅰ/Ⅱ臨床試驗(yàn)［68］表明，1年DFS率在試驗(yàn)組和對(duì)照組非復(fù)發(fā)性患者中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（90.0%vs42.9%，P=0.007），E-39疫苗在控制高危型卵巢癌及子宮內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā)上或許有一定的療效。Xu等［69］利用卵巢癌組織樣本評(píng)估了睪丸表達(dá)抗原19（testis expressed 19，TEX19）的表達(dá)，并分析其與卵巢癌臨床病理學(xué)特征的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)TEX19與卵巢癌更高的臨床病理學(xué)分期、淋巴結(jié)浸潤(rùn)和侵襲有關(guān)，并利用分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)在卵巢癌細(xì)胞系中證實(shí)了這一點(diǎn)，TEX19或許是卵巢癌腫瘤疫苗的潛在靶點(diǎn)之一。Mcgray等［70］利用卵巢癌小鼠模型評(píng)估溶瘤病毒（馬巴拉病毒）和ICB對(duì)腹膜播散性卵巢癌的療效，發(fā)現(xiàn)溶瘤病毒能夠引發(fā)腫瘤特異性CD8+T淋巴細(xì)胞的免疫應(yīng)答，但在腫瘤微環(huán)境中其功能被抑制，結(jié)合ICB能夠部分改善腫瘤微環(huán)境的適應(yīng)性免疫抵抗，從而恢復(fù)CD8+T淋巴細(xì)胞在腫瘤微環(huán)境中的免疫功能，增強(qiáng)抗腫瘤免疫應(yīng)答。

3 總結(jié)與展望

免疫治療在卵巢癌中的研究方興未艾，初步研究顯示，當(dāng)前的免疫治療在卵巢癌中的療效有限，可能是由于腫瘤本身的異質(zhì)性，缺乏可針對(duì)的抗原靶點(diǎn)，缺乏人類淋巴抗原的表達(dá)，免疫抑制分子的高表達(dá)，免疫細(xì)胞在卵巢腫瘤微環(huán)境中較低的浸潤(rùn)狀態(tài)等。成功的免疫治療應(yīng)當(dāng)是恢復(fù)腫瘤微環(huán)境的免疫反應(yīng)性和對(duì)異質(zhì)性腫瘤的完全靶向。目前，ICB治療仍然是卵巢癌免疫治療最有前景和研究最多的免疫治療，但是單獨(dú)使用的客觀反應(yīng)率不容樂觀，或許與其他腫瘤治療手段的聯(lián)合能夠改變這一點(diǎn)。此外，也需要研究能夠預(yù)測(cè)免疫治療在卵巢癌療效中的分子標(biāo)志物，以篩選合適的免疫治療人群。