冠狀動脈慢性完全閉塞病變再通價值及評價體系的研究進展

嚴(yán)正興綜述，姜紅、李憲倫審校

在臨床上，冠狀動脈造影（CAG）患者有15%～25%為冠狀動脈慢性完全閉塞病變（CTO）[1]，CTO患者占全部經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者的10%～20%，但經(jīng)CTO再通治療的患者卻不足8%[2]。大多數(shù)觀察性及回顧性研究顯示開通CTO可減少主要不良心血管事件發(fā)生率[3]、提升生活質(zhì)量[4-5]。最新美國及歐洲指南針對CTO介入治療均為Ⅱa類推薦（B級證據(jù)）[2，6]，意味著該項治療方式仍缺乏確鑿證據(jù)，需要針對目標(biāo)點進行更多的研究論證。

1 CTO定義及分類

CTO定義為冠狀動脈嚴(yán)重粥樣硬化伴狹窄致病變完全閉塞，且持續(xù)閉塞時間超過3個月[7]。病變血管以右冠狀動脈最常見，約占CTO病例的一半。往往因缺乏連續(xù)的血管造影成像資料，冠狀動脈閉塞持續(xù)時間很難確定，因此需根據(jù)現(xiàn)有心臟事件包括急性心肌梗死（AMI）、伴隨心電圖改變的心絞痛模式的突然變化等臨床信息評估。通常根據(jù)CAG檢查的結(jié)果，結(jié)合TIMI所定義的分級標(biāo)準(zhǔn)，將CTO閉塞程度分為前向血流TIMI 0級的絕對閉塞（真性完全閉塞）和TIMI 1級的次全閉塞（功能性閉塞），后者雖有微量造影劑的前向充盈，但閉塞管腔的微量灌注血流缺乏實際臨床意義。同時，CTO也可根據(jù)閉塞長短分為≤15 mm和＞15 mm的病變；或根據(jù)斷端的形態(tài)分為刀切狀和鼠尾狀；或根據(jù)有無鈣化分為有鈣化和無鈣化；或根據(jù)病變有無迂曲分為有迂曲和無迂曲；或根據(jù)是否有橋側(cè)支血管分為有橋血管和無橋血管；或根據(jù)病變血管遠(yuǎn)端是否顯影分為顯影和無顯影等。

2 CTO介入治療理論依據(jù)、臨床意義及現(xiàn)狀

從FFR研究可知，無論側(cè)支循環(huán)代償如何，CTO分布包含的存活心肌往往缺血[8]。CTO血管再通旨在提升對應(yīng)缺血區(qū)域的心肌灌注[9]。多項回顧性臨床試驗及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，CTO血運重建后臨床意義有：（1）減輕心肌缺血[10]、明顯減輕心絞痛程度、減少發(fā)作頻率，發(fā)作比例下降達(dá)55%，改善功能狀態(tài)、提高生活質(zhì)量[5]；（2）改善心臟功能，未干預(yù)的CTO往往心肌血運重建不完全，致隨訪時持續(xù)左心室功能障礙，而左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）在CTO再通后明顯高于術(shù)前；（3）防止心室重構(gòu)；（4）穩(wěn)定心臟電活動，防止心原性猝死等事件的發(fā)生[3]；（5）當(dāng)其他血管閉塞時，以提供側(cè)支循環(huán)挽救心肌等。

CTO發(fā)生率約占行CAG患者的15%～25%，占全部PCI患者的10%～20%，但經(jīng)CTO再通治療的患者卻不足8%[3]。因缺乏隨機研究，其臨床獲益性仍存在爭議。2011年美國心臟病學(xué)會基金會（ACCF）/美國心臟協(xié)會（AHA）/美國心血管造影與介入學(xué)會（SCAI）PCI指南報告指出：對于“具有適當(dāng)臨床適應(yīng)證和適當(dāng)解剖結(jié)構(gòu)的CTO患者在由具有適當(dāng)專業(yè)知識操作員執(zhí)行時是合理的”，并給予Ⅱa類推薦（B級證據(jù)）[2，6]；而歐洲指南中指出，對于“預(yù)期在相應(yīng)心肌區(qū)域有缺血改善和（或）心絞痛緩解的這類患者應(yīng)考慮CTO的再通治療”，并予以Ⅱa類推薦（B級證據(jù)），而對于“CTO逆行入路再通治療應(yīng)用于順行入路失敗的患者或作為某些特定患者的主要再通方式”給予Ⅱb類推薦（C級證據(jù)）[6]。Ⅱa類推薦表明該指南認(rèn)為CTO PCI獲益大于風(fēng)險，是有用且有效的治療方式，但缺乏確鑿證據(jù)，需要針對目標(biāo)點進行更多的研究論證；B級證據(jù)通常意味著有單個隨機或非隨機試驗報告得出一些相對立的結(jié)論。自指南發(fā)布以來，隨著醫(yī)療器械的發(fā)展和冠心病PCI水平的不斷提高，世界各地的CTO PCI成功率明顯提高（可持續(xù)高于90%），接近非閉塞病變手術(shù)成功率，在幾個CTO站點報告的主要并發(fā)癥的發(fā)生率約為2%[11-12]，但接受CTO再通治療的患者仍有限。究其原因，不僅在于CTO再通治療獲益的爭議性，更高的設(shè)備成本和增加的輻射暴露也是其廣泛應(yīng)用的兩個主要限制。

3 CTO病變介入評分系統(tǒng)

考慮到CTO再通治療的如上獲益及相關(guān)爭議、導(dǎo)管室資源分配利用、設(shè)備成本高和輻射暴露的增加，適當(dāng)?shù)腃TO介入指征非常重要。其中評分系統(tǒng)提供了一種評估并量化病變介入難易程度及成功率的方法，從而幫助我們做出臨床決策。結(jié)合最新研究進展，歸納如下幾種評分模型：

3.1 J-CTO評分系統(tǒng)

J-CTO評分主要應(yīng)用CAG及臨床特征評估CTO PCI的評分系統(tǒng)，來源于日本的一項多中心CTO注冊研究[13]。評分項目包含以下4個CTO CAG特點+1個臨床特征：閉塞血管真腔方向血流形態(tài)（鈍形或錐形）、有無鈣化、彎曲度（與45°相比）、閉塞長度（與20 mm相比）、既往有無手術(shù)失敗史，賦予各個變量積分均為1分，根據(jù)病變J-CTO積分將其分為4類：容易（0分）、中等（1分）、困難（2分）、非常困難（≥3分）。積分越高，30 min內(nèi)導(dǎo)絲通過CTO病變難度越大，再通最終成功率越低，導(dǎo)絲操作的時間也越長。雖然經(jīng)驗豐富的術(shù)者甚至可以高成功率地完成相當(dāng)棘手的病例，但在他們學(xué)習(xí)早期建議可以選擇更簡單的病例（J-CTO得分0或1），而那些相對復(fù)雜的案例（J-CTO得分≥2）建議到專門的CTO中心或在監(jiān)督人員的指導(dǎo)下手術(shù)[14]。

3.2 CL-SCORE評分系統(tǒng)

CL-SCORE評分主要應(yīng)用臨床特征及CAG對CTO PCI的評分系統(tǒng)[15]。共納入6項CTO-PCI失敗的獨立預(yù)測因素（4項CAG特點+2項臨床特征），各預(yù)測因素及其賦值積分：嚴(yán)重鈣化2分、病變長度≥20 mm 1.5分、鈍形閉塞1分、非前降支病變1分，既往冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）史1.5分、既往心肌梗死史1分；根據(jù)綜合得分將病變分為4級：0級（0～1分）、1級（2分）、2級（3～4分）、3級（≥5分），分別對應(yīng)高、中、低以及極低的手術(shù)成功率。換言之，病變級別的升高預(yù)示著手術(shù)失敗的風(fēng)險增加。雖然CL-SCORE對 CTO PCI表現(xiàn)出較好的預(yù)測價值，但是該研究是一項單中心研究，選擇的患者也均是第一次行CTO PCI的患者，且采用逆向或者混合技術(shù)開通的比例較少（對于順行手術(shù)的評估應(yīng)用可能更好），這些限制均需要在臨床應(yīng)用這一評分系統(tǒng)時加以考慮。

3.3 ORA SCORE 評分系統(tǒng)

ORA SCORE 評分主要應(yīng)用臨床特征及CAG對CTO PCI的評分系統(tǒng)[16]，該評分系統(tǒng)共納入與手術(shù)技術(shù)失敗相關(guān)的3項獨立預(yù)測因素（1項臨床變量+2項CAG特點），根據(jù)各預(yù)測因素對應(yīng)β系數(shù)給予相應(yīng)賦值：年齡≥75歲（1分），病變位于開口位置（1分）和側(cè)支充盈程度Rentrop分級＜2級（2分）；其中Rentrop分級如下：CAG示CTO沒有任何側(cè)支血管有造影劑充盈（0級），有充盈但沒有達(dá)到心外膜節(jié)段（1級），心外膜血管部分充盈（2級），通過側(cè)支循環(huán)達(dá)到心外膜血管完全充盈（3級）?？傮wORA SCORE積分將程序分為4個難度組：簡易（0分），中間（1分），困難（2分），非常困難（3或4分）。該評分系統(tǒng)在用于預(yù)測技術(shù)失敗的ROC曲線分析中表現(xiàn)良好（AUC=0.728）。

3.4 PROGRESS-CTO 評分系統(tǒng)

PROGRESS-CTO 評分是CTO應(yīng)用混合介入方法再通的評分系統(tǒng)[17]，不同于J-CTO研究中使用的再通手段，該混合介入方法鼓勵各種再通方法的快速切換，旨在實現(xiàn)安全有效的CTO再通。共納入4條評分項目：近端顯影模糊或鈍形閉塞（1分）、無介入側(cè)支（1分）、中度/重度的血管迂曲（1分）、左回旋支為CTO目標(biāo)血管（1分）。評分越高則CTO再通成功率越低，該評分系統(tǒng)簡單實用，可評估應(yīng)用混合介入方法再通CTO的成功率。與J-CTO相比，兩者在預(yù)測技術(shù)成功方面表現(xiàn)相似，但在較低評分（評分0～1分）中J-CTO表現(xiàn)出更好的辨別能力（J-CTO 敏感度為93.3%～100%、特異度5.2%～22.0%，PROGRESSCTO敏感度為80.0%～90.0%、特異度30.6%～68.3%)。

3.5 CT-RECTOR評分系統(tǒng)

CT-RECTOR評分主要應(yīng)用冠狀動脈CT血管成像（CCTA）評估CTO PCI的評分系統(tǒng)[18]，納入項目包括4項CCTA變量特點+2項臨床特征：有無血管多處閉塞、鈍形閉塞、嚴(yán)重鈣化、迂曲、CTO持續(xù)≥12個月或不明確、既往PCI失敗史，每一個因素賦予1分，根據(jù)積分將病變的難度分為4組：容易（0分）、中等（1分）、困難（2分）和非常困難（≥3分），評分越高，介入治療難度越大，30 min內(nèi)導(dǎo)絲通過CTO成功幾率越低，再通最終成功率越低。

3.6 KCCT評分系統(tǒng)

KCCT評分系統(tǒng)來源于韓國的一項多中心注冊研究，所納入CTO術(shù)前均經(jīng)CCTA評估，利用CCTA特點評估CTO PCI難度，命名為Korean Multicenter CTO CT Registry（KCCT）[19]。共納入 8項評分項目，項目及對應(yīng)積分分別是：近端鈍形閉塞（1分）、近端側(cè)支血管（1分）、閉塞長度＞15 mm（1分）、病變段血管彎曲＞45°（1分）、嚴(yán)重鈣化（鈣化部分最大環(huán)繞≥180°以及橫截面面積≥50%管腔面積，1分）、全腔鈣化（2分）、既往CTO PCI失敗再次嘗試（1分）、閉塞時間≥12個月或不明確（1分）；KCCT評分可實現(xiàn)利用無創(chuàng)檢查手段分級CTO PCI難易性，可以預(yù)測30 min內(nèi)導(dǎo)絲穿越病變成功率，也可以預(yù)測手術(shù)最終成功率。

總之，目前J-CTO評分是應(yīng)用最廣泛的評分系統(tǒng)，基于順行創(chuàng)建的CL-SCORE系統(tǒng)對順行手術(shù)的評估應(yīng)用可能更好。而ORA SCORE和PROGRESS-CTO評分可能更適合逆行或混合介入手術(shù)的評估預(yù)測。術(shù)前行多檢測器計算機斷層攝影術(shù)（MDCT）的重要性仍然存在爭議，對于確定CTO長度、是否鈣化、血管大小和重建方面，MDCT比血管造影確實更準(zhǔn)確[19-20]，CT-RECTOR和KCCT就是基于MDCT的兩個評分系統(tǒng)。與基于血管造影的J-CTO評分相比，MDCT評分系統(tǒng)提供了更準(zhǔn)確的非侵入性方法來預(yù)測短時間內(nèi)導(dǎo)絲通過率及再通最終成功率。MDCT評分也適用于較長的顯影不清的CTO，尤其是經(jīng)側(cè)支可視路徑較差、既往PCI失敗的病變[19]。在導(dǎo)管室通過影像配準(zhǔn)，MDCT還有利于導(dǎo)絲前進的可視化及視角的優(yōu)化。但MDCT的利用比較局限，需進一步的研究來更好的確定CTO PCI術(shù)前MDCT的額外價值。除根據(jù)評分系統(tǒng)做出預(yù)判，也應(yīng)綜合患者基本情況、臨床表現(xiàn)和風(fēng)險/收益而作出決策，例如老年患者、合并癥的存在、CABG后、LVEF正?；蚴軗p的情況等。介入治療成功率與病變特點、介入器械選擇、操作者水平等因素相關(guān)[21]。

4 CTO介入治療最新臨床試驗及進展

缺乏隨機研究是臨床獲益性爭議的重要原因，現(xiàn)歸納當(dāng)前已進行的4項相關(guān)隨機試驗如下：

4.1 EURO-CTO俱樂部支持的EURO-CTO試驗

比較PCI與優(yōu)化的藥物治療（OMT）對至少1支CTO患者生活質(zhì)量的影響[22]，研究提示對有CTO合并穩(wěn)定性心絞痛的患者行PCI相對于OMT單獨治療來說，患者的健康狀況明顯改善。

4.2 IMPACTOR-CTO試驗[23]

最近，針對右冠狀動脈CTO患者，對比PCI與OMT 兩種治療方式對誘發(fā)心肌缺血的影響，將患有右冠狀動脈單支CTO患者隨機分配至PCI（n=32）及OMT（n=33）。在PCI組中，12個月（主要終點）的心肌缺血負(fù)荷降低程度較OMT組更為明顯[（13.9±6.1）%vs.（0.3±4.2）%，P＜0.01]。同樣，只有PCI組的患者功能狀態(tài)和生活質(zhì)量得到改善，這證實了EURO-CTO試驗在單支CTO患者中的發(fā)現(xiàn)。

4.3 Elias臨床試驗[24-25]

Elias等進行的一項探索性、多中心、前瞻性隨機臨床試驗調(diào)查了CTO合并ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的患者行PCI STEMI后擇期再通CTO的影響。該研究提示隨訪1年與無CTO PCI組比較，CTO PCI組心絞痛緩解的患者更多（94% vs. 87%，P=0.03），兩組左心室功能、主要不良心血管事件無明顯差異；心臟死亡在CTO PCI組中更為常見（6.0%vs. 1.0%，P=0.02），全因死亡率無差異（12.9% vs. 6.2%，HR=2.07， 95% CI：0.84～5.14； P=0.11）。

5 小結(jié)

CTO在臨床上并不少見，但在治療上尤其是介入治療上極具挑戰(zhàn)，雖然目前隨著技術(shù)與器械的革新[26-27]，介入成功率有了質(zhì)的突破，大多數(shù)觀察性及回顧性研究也顯示開通CTO可減少主要不良心血管事件發(fā)生率、改善生活質(zhì)量，但仍需要更多深入的臨床研究，尤其是隨機臨床試驗。同時需更進一步完善CTO相應(yīng)評價體系，針對患者臨床綜合情況，權(quán)衡利弊后予個體化治療，使患者治療質(zhì)量和效益最大化。期待這一領(lǐng)域我們有更廣泛、更深入的研究，指導(dǎo)廣大醫(yī)師在預(yù)防和治療上更好地控制CTO，提升患者生活質(zhì)量，攻克這一堡壘。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突