腎動脈型大動脈炎的外科治療

李 康，齊婉婷，劉 暴

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730

大動脈炎(Takayasu arteritis，TA)累及腎動脈的患者通常情況下無需進行手術(shù)干預(yù)，在早期行藥物治療即可顯著改善其預(yù)后并逆轉(zhuǎn)早期的腎動脈損傷[1]。但TA的早期診斷極具挑戰(zhàn)性，未及時診斷或早期未進行規(guī)律藥物治療可能造成腎動脈病變進展，從而導致腎血管性高血壓和腎功能受損，此時需要在TA的非活動期或充分控制疾病活動的前提下通過外科手術(shù)恢復(fù)腎動脈血流，以減輕由于腎動脈狹窄繼發(fā)的腎缺血，并對腎血管性高血壓進行有效控制。

TA流行病學及發(fā)病機制

TA是一種病因不明的肉芽腫性血管炎，主要累及主動脈及其主要分支，表現(xiàn)為斑塊狀的、透壁的纖維化增厚，導致受累血管狹窄、閉塞、擴張以及動脈瘤形成。

TA的流行病學TA在40歲以下女性中最常見，存在種族和地區(qū)差異，文獻報道TA腎動脈受累率從11.5%到62.0%不等[2]。TA累及腎動脈時最常表現(xiàn)為腎動脈狹窄(90.5%)和閉塞(21.4%)[3]，且常伴有腎周主動脈狹窄；腎血管擴張(3.0%)和動脈瘤的形成(1.0%)很少見[3-4]。TA引起的腎動脈狹窄最常見于腎動脈開口處(53.0%)，其次是腎動脈近端(34.0%)，遠端發(fā)病少見；雙側(cè)腎動脈受累占52.7%，僅單側(cè)腎動脈受累占47.3%[5]。腎動脈型TA引起的臨床癥狀主要表現(xiàn)為難治性高血壓，但是腎缺血導致的腎功能不全同樣不容忽視。腎功能不全和雙側(cè)腎動脈受累均為腎動脈型TA預(yù)后不良的重要危險因素[6]。

TA發(fā)病機制及病理改變TA可引起動脈全層的纖維化和硬化，特征為炎性細胞浸潤、外膜纖維性增厚、中膜平滑肌細胞丟失和彈性纖維破壞以及內(nèi)膜增厚[7]。TA患者的血管外膜常可見明顯的淋巴濾泡，炎癥通常始于滋養(yǎng)血管和中膜外膜交界處，并伴有血管周圍炎性細胞套袖樣浸潤[8]，其中CD8+T細胞最為豐富，并伴有CD4+T細胞，偶見B細胞，同時趨化因子的局部釋放也促進了單核細胞和巨噬細胞的浸潤。研究顯示TA與某種自身免疫疾病有關(guān)，已有研究證明TA的易感性與HLA-B52、HLA-B67等位基因以及TNF基因啟動子點突變存在關(guān)聯(lián)[2]。

TA的綜合治療

TA綜合治療是在疾病活動期使用類固醇、免疫抑制劑、生物制劑等藥物控制疾病活動并逆轉(zhuǎn)早期病變，外科手術(shù)干預(yù)應(yīng)被視為最后手段，術(shù)前應(yīng)盡可能確保疾病處于靜息期或用藥物充分控制疾病活動，以獲得更好的臨床效果，減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡率。TA的藥物治療包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及生物制劑[9]。但盡管使用了聯(lián)合免疫抑制療法甚至是生物制劑，TA的復(fù)發(fā)仍很頻繁，且難治性TA的治療問題仍未解決。

當面臨難治性腎動脈性高血壓且腎動脈狹窄程度≥70%時應(yīng)考慮進行外科手術(shù)治療。腎動脈型TA手術(shù)干預(yù)的時機和患者選擇至關(guān)重要，在疾病的靜息期或用藥物充分控制疾病活動的前提下進行外科治療，可獲得更好的治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率[10-11]。研究顯示，在疾病靜息期進行動脈旁路移植術(shù)的患者，術(shù)后10年再干預(yù)率為0～9%[12-13]；而在活動期進行手術(shù)的患者中再干預(yù)率為43%～67%[13]。然而，有時由于缺乏活動性疾病的證據(jù)以及更精準的疾病活動指數(shù)，TA活動性評估也面臨一定困難。術(shù)后長期規(guī)范的內(nèi)科治療TA同樣是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵。

腎動脈型TA的外科手術(shù)干預(yù)

腎動脈狹窄是最常見的導致腎動脈型TA患者高血壓的原因，其引起的腎血管性高血壓對藥物治療反應(yīng)不佳，是影響腎動脈型TA預(yù)后的主要因素和引起患者過早死亡以及發(fā)生重大不良事件的獨立危險因素之一[14]。目前，腎動脈型TA的手術(shù)指征缺少指南或共識，在大多數(shù)隊列和案例中手術(shù)指征常由臨床醫(yī)生決定[15]。Mason等[11]提出，繼發(fā)于TA的腎動脈狹窄導致的難治性高血壓應(yīng)作為外科手術(shù)的主要適應(yīng)證之一。Peng等[16]提出：(1)難治性高血壓：未經(jīng)藥物治療時血壓≥160/100 mmHg以及接受標準三藥聯(lián)合(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑+鈣通道阻滯劑+利尿劑)治療后血壓仍≥140/90 mmHg；(2)造影顯示腎動脈狹窄≥70%；(3)疾病處于靜息期或用免疫抑制劑充分控制疾病活動至少2個月，應(yīng)作為腎動脈型TA的手術(shù)指征。

根據(jù)腎動脈血運重建報告指南[17]，手術(shù)對于血壓的臨床效果定義如下：(1)治愈：未使用降壓藥時血壓<140/90 mmHg；(2)改善：在使用相同或更低劑量的降壓藥時，收縮壓<140 mmHg和/或舒張壓<90 mmHg或舒張壓降低≥15 mmHg；(3)其余被定義為血壓改善失敗。目前，開放手術(shù)和介入手術(shù)均可用于治療TA相關(guān)的腎動脈狹窄或閉塞，可有效改善腎血管性高血壓，減少降壓藥物劑量和種類并改善腎功能，開放手術(shù)和球囊擴張術(shù)均具有良好的長期通暢率，支架置入術(shù)雖存在再狹窄率高的問題，但仍可作為球囊擴張術(shù)失敗時的備選方案。

開放手術(shù)開放手術(shù)最常使用的手術(shù)方式是腹主動脈-腎動脈轉(zhuǎn)流術(shù)，也稱旁路移植術(shù)，使腹主動脈的血流通過轉(zhuǎn)流血管灌注腎臟，恢復(fù)腎臟的正常血供。多項研究已證實旁路移植術(shù)的臨床效果良好，可顯著改善腎臟功能、糾正腎血管性高血壓。此手術(shù)方式適用于病變導致腎動脈近端完全閉塞，病變遠端的腎動脈流出道通暢，且腎臟功能無嚴重、不可逆受損者；適用于無介入治療適應(yīng)證的重度腎動脈狹窄或閉塞，而且遠端有流出道者。

開放手術(shù)療效確切，可以顯著提高腎灌注，改善高血壓及腎功能。研究報道，腎動脈型TA的患者行自體大隱靜脈旁路移植術(shù)后，高血壓治愈率與改善率之和可達91.0%～92.6%，血清肌酐濃度(serum creatinine，Scr)、腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)等腎功能指標也有顯著改善[12，18]。

開放手術(shù)在長期通暢率方面具有優(yōu)勢。文獻報道術(shù)后1、3、5年原發(fā)通暢率分別為87%～92%、79%～89%、79%～80%[12，18]。Jung等[15]對比了79例開放手術(shù)和59例腎動脈介入手術(shù)的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)開放手術(shù)的再狹窄率小于介入手術(shù)。主-腎動脈轉(zhuǎn)流術(shù)的移植血管可以選擇自體大隱靜脈或人工血管，有研究者認為自體大隱靜脈作為移植物時遠期通暢率較高。在選擇自體大隱靜脈作為移植物時，應(yīng)注意大隱靜脈瓣膜開放方向與腹主動脈血流灌注方向一致。也有研究者認為，依據(jù)吻合口處腎動脈內(nèi)徑選擇移植物是保證遠期通暢率的關(guān)鍵。自體大隱靜脈直徑較細，適用于腎動脈無明顯狹窄后擴張的病例；對有明顯狹窄后擴張的腎動脈，轉(zhuǎn)流血管應(yīng)選擇人工血管。

在技術(shù)成功率方面，開放手術(shù)和介入治療的技術(shù)成功率都在90%以上[19-20]。但是因為開放手術(shù)創(chuàng)傷更大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，可達15%～19%[12，18]，包括傷口感染、短暫性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、腹膜后血腫和腸系膜缺血等?？紤]到TA患者相對年輕化，行開放手術(shù)后隨著時間推移，吻合動脈瘤和移植物衰竭的發(fā)生率較高，20年內(nèi)吻合口動脈瘤的累積發(fā)生率可達12%至14%[10，21]。此外，開放手術(shù)發(fā)生卒中的風險更高[15]，可能導致死亡或遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[22-23]。

血管內(nèi)介入治療介入治療最開始應(yīng)用于TA病變累及多部位的患者，以及一般情況較差且不具備開放手術(shù)條件的患者。隨著腔內(nèi)治療技術(shù)越來越成熟，其微創(chuàng)及可重復(fù)性的優(yōu)點使其在腎動脈病變治療方面應(yīng)用越來越廣泛。介入手術(shù)相對安全、簡單、可避免麻醉風險、減少住院時間[20]。但腎動脈型TA不同于動脈粥樣硬化斑塊導致的腎動脈病變，這種全壁性、瘢痕性、纖維化狹窄決定了其行介入治療后無法達到與動脈粥樣硬化患者類似的長期通暢結(jié)果。此外，TA導致的腎動脈病變最常見于開口處[5]且長度較長，與典型的動脈粥樣硬化斑塊相比，可能更難穿過導絲且需要更高的充氣壓力[1]，增加了介入治療的挑戰(zhàn)性。

經(jīng)皮穿刺球囊擴張術(shù)經(jīng)皮穿刺球囊擴張術(shù)(percutaneous balloon angioplasty，PTA)在腎動脈型TA的治療中已顯示出良好的長期通暢率，以及對高血壓、腎功能的臨床改善效果；且與開放手術(shù)相比具有并發(fā)癥少、可多次干預(yù)的優(yōu)勢。PTA常規(guī)選擇股動脈入路，對于嚴重腎動脈成角或主髂動脈閉塞的患者可選擇肱動脈入路。

與開放手術(shù)類似，PTA也可顯著改善腎動脈狹窄，改善腎功能指標。PTA可將平均腎動脈狹窄率降至20%以下，技術(shù)成功率可達90%以上，同時可觀察到患者Scr和eGFR的改善[16，19-20]。

PTA可以顯著改善腎血管性高血壓，高血壓治愈率與改善率之和可達90.8%～93.0%[16]，而且其改善率優(yōu)于其他原因?qū)е碌母哐獕?。研究發(fā)現(xiàn)，腎血管性高血壓行介入治療后的改善率最佳，其他原因(例如主動脈受累、主動脈瓣反流等)導致的高血壓術(shù)后改善率較差[5]。

PTA還具有良好的長期通暢率和安全性，術(shù)后5年再狹窄率(經(jīng)數(shù)字減影血管造影或CT血管造影評估狹窄程度>50%)為8%～9%，1、2、5年原發(fā)通暢率分別為93.5%、90.1%、90.9%～91.7%；術(shù)后不良事件發(fā)生率為2.4%，包括因心血管或腎臟原因?qū)е碌乃劳?，因充血性心力衰竭、心肌梗死、卒中、進行性腎功能不全或永久性腎臟替代治療導致的住院[16，19-20]。

支架置入術(shù)支架置入術(shù)治療動脈粥樣硬化導致的腎動脈開口處狹窄時，在高血壓治愈率、技術(shù)成功率、原發(fā)通暢性、再狹窄率方面均顯示出優(yōu)于PTA的結(jié)果[24]。但對于TA造成的腎動脈狹窄，文獻報道的結(jié)論相反。相比于PTA，支架置入術(shù)存在較高的再狹窄率、再干預(yù)率，較低的原發(fā)通暢率。

在臨床效果方面，開放手術(shù)、球囊擴張術(shù)、支架置入術(shù)對于腎血管性高血壓的改善不存在明顯差異，總體的高血壓治愈率和改善率之和在84.5%～91.3%間[16，19- 20]。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，其術(shù)后不良事件的發(fā)生率為3.6%，與PTA不存在顯著差異[16]。但Jeong等[25]的Meta分析指出，支架置入術(shù)后的急性血管并發(fā)癥少于PTA，而其他并發(fā)癥發(fā)生率，包括進行性腎功能不全、短暫性腦缺血發(fā)作、中風、充血性心力衰竭、心肌梗死、急診手術(shù)或死亡，兩種術(shù)式之間不存在顯著差異。

然而，支架置入術(shù)較高的再狹窄率和再干預(yù)率也是不容忽視的，其術(shù)后出現(xiàn)再狹窄的平均時間為11.9個月，與PTA相似，但再狹窄率顯著高于PTA[25]。術(shù)后1、2、5年的原發(fā)通暢率為84.0%、75.6%、33.3%～37.5%，顯著低于PTA的93.5%、90.1%、90.9%～91.7%，且支架置入術(shù)導致的再狹窄有更高的閉塞可能。同時由于長期通暢率不佳，置入支架的患者比行PTA的患者需要更多的再干預(yù)。針對支架置入術(shù)后較高的再狹窄率，也有研究提供了一些解釋。首先在技術(shù)層面上即存在對支架置入術(shù)的不利因素，例如動脈直徑較小、操作過程中頻繁的血管痙攣、同時存在的腎周主動脈狹窄以及較長的病變長度[26]。此外，TA病變的堅韌性、內(nèi)膜的進行性增厚、以及支架作為一種異物會加重炎癥反應(yīng)、細胞增殖和血栓形成，均不利于支架置入[7，22]。同時考慮到TA易復(fù)發(fā)的特性，支架的置入也會使隨后可能需要的血運重建變得復(fù)雜。因此，僅當PTA術(shù)后出現(xiàn)限流性夾層、血管破裂等危及腎臟血供的急性血管并發(fā)癥時，才考慮支架置入術(shù)做為備用手術(shù)方案[25]。

新型介入技術(shù)考慮到使用類固醇或免疫抑制劑的全身性抗炎治療可有效改善TA預(yù)后，因此將藥物治療與外科手術(shù)結(jié)合，進行局部血管內(nèi)抗炎治療應(yīng)該是合理和有效的。近來，已經(jīng)出現(xiàn)一些使用藥物涂層球囊擴張術(shù)、藥物洗脫支架治療TA相關(guān)腎動脈狹窄的報道，觀察到術(shù)后患者血壓的明顯改善，并確認了術(shù)后5[27]、9個月[28]內(nèi)的短期通暢性，但仍需更長期的隨訪。而對于支架置入術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)的再狹窄，Yamamoto等[7]首次報告了1例利用紫杉醇涂層球囊擴張術(shù)治療成功的案例，并在2年內(nèi)實現(xiàn)了良好的二次通暢。

綜上，外科手術(shù)干預(yù)仍然是腎動脈型TA患者綜合治療的重要組成部分。對于腎動脈型TA患者，當面臨難治性腎動脈性高血壓且腎動脈狹窄程度≥70%時應(yīng)考慮進行外科治療，并且需要在疾病靜息期或用藥物充分控制疾病活動的前提下進行。開放手術(shù)、球囊擴張術(shù)、支架置入術(shù)對腎血管性高血壓和腎功能的改善具有相似的臨床益處。球囊擴張術(shù)因其安全、經(jīng)濟、再狹窄風險低，應(yīng)作為首要選擇，但術(shù)中需注意避免夾層等急性并發(fā)癥。術(shù)后若出現(xiàn)限流性夾層、血管破裂危及腎臟血供時，可考慮進行支架置入術(shù)。對于沒有腔內(nèi)治療指征或該治療失敗的患者，可選擇開放手術(shù)治療。術(shù)后長期規(guī)范的內(nèi)科治療緩解炎癥同樣是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵。