張曉云從肝脾不和論治郁證的臨床經(jīng)驗(yàn)※

謝 荃,李艷青,張 玉,金 偉,張 宏,指導(dǎo)老師：張曉云

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都610073;2.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都610072)

郁證是以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、胸脅脹痛,或易怒易哭,或咽中如有異物梗阻等為臨床表現(xiàn)的一類病證[1]。郁證是中醫(yī)病名,其臨床表現(xiàn)與西醫(yī)中的抑郁癥、焦慮癥、神經(jīng)衰弱、圍絕經(jīng)期綜合征等病證相似。隨著生活節(jié)奏加快,社會(huì)壓力增大,郁證的發(fā)病率明顯提高。成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院張曉云教授是第5批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,四川省衛(wèi)生系統(tǒng)學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人,從事臨床、教學(xué)和科研工作40余年,對(duì)內(nèi)科疾病的診治具有獨(dú)到的見解和豐富的經(jīng)驗(yàn)。針對(duì)郁證的臨床辨治,張曉云教授尤其重視肝脾兩臟的協(xié)同作用,認(rèn)識(shí)到肝脾不和在郁證病機(jī)中的關(guān)鍵地位,運(yùn)用疏肝解郁、健脾益氣、養(yǎng)心安神等法治療郁證,取得較好療效?，F(xiàn)將張曉云教授從肝脾不和論治郁證的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 肝失疏泄是郁證的基本要素

《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“人之所有者,血與氣耳?！薄把?dú)獠缓?百病乃變化而生。”肝為魂之處,主疏泄和藏血。疏泄一詞,首見于《素問·五常政大論》“發(fā)生之紀(jì),是謂啟陳。土疏泄,蒼氣達(dá),陽和布化,陰氣乃隨,生氣淳化,萬物以榮?！泵枋隽四具\(yùn)“太過”之年的氣候變化特點(diǎn)。元·朱丹溪在《格致余論》中闡述：“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也?！泵鞔_提出肝主疏泄的觀點(diǎn)。肝主疏泄主要有以下3個(gè)內(nèi)涵。①調(diào)氣機(jī)：肝在五行屬木,性主升動(dòng),協(xié)調(diào)氣的升降出入運(yùn)動(dòng),確保全身氣機(jī)條達(dá)通暢。②調(diào)開闔：肝調(diào)節(jié)五臟精氣的貯藏和開泄,干預(yù)女子排卵、行經(jīng)和男子精液生成及排出過程。③調(diào)情志：肝通過調(diào)節(jié)氣機(jī),維持人的正常情緒變化和精神狀態(tài)。張曉云教授指出,肝調(diào)暢氣機(jī)功能是肝主疏泄最重要的內(nèi)涵,是司開闔和調(diào)情志的前提。若氣機(jī)郁滯,肝失疏泄,早期即可出現(xiàn)胸脅滿悶脹痛、情緒不寧、心情抑郁等郁證的臨床表現(xiàn),故認(rèn)為肝失疏泄是郁證的基本要素。

2 肝脾不和是郁證的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

《素問·玉機(jī)真臟論》言：“肝受氣于心,傳之于脾。”《金匱要略》云：“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾?！苯沂玖烁尾髯円?guī)律及治療原則。張曉云教授重視肝脾的相互作用,將兩者的關(guān)系歸納為肝制脾、脾制肝和肝脾協(xié)作。①肝制脾：脾運(yùn)化水谷精微,主升清,如《素問·奇病論》言：“五味入口,藏于胃,脾為之行其精氣。”《素問·經(jīng)脈別論》言：“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺?！备蔚氖栊构δ?既可助脾之運(yùn)化,使清陽之氣升發(fā),水谷精微上歸于肺,又能助胃之受納腐熟,促進(jìn)濁陰之氣下降。正如《血證論·臟腑病機(jī)論》所言：“木之性主乎疏泄。食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,則水谷乃化。設(shè)肝不能疏泄水谷,滲泄中滿之證在所難免?！逼⒅?胃之降濁,皆依賴肝調(diào)暢氣機(jī)的正常功能實(shí)現(xiàn),即“土得木則達(dá)”之意,故將兩者關(guān)系形容為肝制脾。②脾制肝：脾主生血,為氣血生化之源,血生于脾而藏于肝。肝以血為體,以氣為用,動(dòng)靜有度,即“木賴土榮”之意。若脾失健運(yùn),氣血生化乏源,肝血不足則肝氣有余,疏泄太過,而為肝風(fēng)、肝火之災(zāi)。如《質(zhì)疑錄》所言：“肝血不足,則為筋攣、為角弓、為抽搐、為爪枯、為目眩、為頭痛、為脅肋痛、為少腹痛、為疝痛諸證。”故稱為脾制肝。③肝脾協(xié)作：張曉云教授指出,肝脾兩臟的協(xié)作關(guān)系集中體現(xiàn)為氣血的協(xié)同作用。氣為血之帥,血為氣之母,肝為脾升清降濁,脾生血以供肝藏之。若肝疏泄有度,氣機(jī)調(diào)暢,脾氣健運(yùn),氣血生化源源不絕,則心主血脈、肺朝百脈、通調(diào)水道、脾統(tǒng)血液等功能均可順利運(yùn)轉(zhuǎn),從而保證全身臟腑器官功能的正常運(yùn)行。由此可知,肝脾在功能上表現(xiàn)為對(duì)立制約與互根互用的辯證關(guān)系,脾失健運(yùn)、脾不生血的病理機(jī)制與肝失疏泄均在郁證發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。張曉云教授認(rèn)為,肝脾兩臟協(xié)作平衡關(guān)系在各種病因作用下被打破,是郁證發(fā)生發(fā)展的根本原因。

3 郁證的病機(jī)特點(diǎn)

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“人有五臟化五氣,以生喜怒悲憂恐?！泵鳌埥橘e《景岳全書·雜證謨》云：“凡五氣之郁則諸病皆有,此因病而郁也。至若情志之郁,則總由乎心,此因郁而病也。”明確提出“因病而郁”和“因郁而病”的區(qū)別,駁斥前人將郁證一味按情志之郁論治的弊端。張曉云教授宗景岳的學(xué)術(shù)思想,臨床上仔細(xì)辨別病因,將郁證分為情志之郁和臟腑之郁。情志之郁指由情志不節(jié)導(dǎo)致的氣機(jī)郁滯之證,可見悲傷、恐懼、憂思、嗔怒頻繁或太過而出現(xiàn)胸腹?jié)M悶疼痛、倦怠、食少、便秘或腹瀉、失眠、心悸等臨床表現(xiàn)。情志之郁以肝失疏泄、脾失健運(yùn)為主要病機(jī),初期病情較輕,日久可致血虛、瘀血、肝腎虧虛,病情遷延難愈。臟腑之郁指六淫外邪、飲食勞倦等病因致肝脾本病或他臟之病累及肝脾,在肝脾不和(肝失疏泄、脾失健運(yùn))基礎(chǔ)上,兼夾濕、痰、火、毒、虛、瘀等病理因素。臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜,可涉及臟腑、氣血、津液等多個(gè)環(huán)節(jié),但患者主癥往往包含兩個(gè)方面：一是脾胃運(yùn)化失司的臨床癥狀,如納呆、痞滿、便秘或腹瀉、倦怠;二是情志改變,如抑郁消沉、緊張恐懼、急躁易怒等。臟腑之郁病機(jī)復(fù)雜,病情較重,治療難度較大。情志之郁和臟腑之郁雖起因各異,病程不一,但兩者本質(zhì)相同,情志之郁經(jīng)久不愈,可發(fā)展為臟腑之郁;臟腑之郁雖臨床表現(xiàn)變化多端,但實(shí)質(zhì)是多種內(nèi)科疾病的病理改變?cè)诟纹⑾到y(tǒng)的集中體現(xiàn)。若針對(duì)病機(jī)的關(guān)鍵環(huán)節(jié),以恢復(fù)肝之條達(dá)、脾之健運(yùn)為重點(diǎn)目標(biāo)實(shí)施干預(yù),有望在錯(cuò)綜復(fù)雜的疾病病理中抓住主要矛盾,為緩解病勢(shì)提供契機(jī)。

4 張曉云辨治郁證的臨證經(jīng)驗(yàn)

張曉云教授指出,郁證以肝脾不和、氣血紊亂為主要矛盾,臨床表現(xiàn)多變,既往“臟躁”“梅核氣”“奔豚氣”“驚悸”“怔忡”“不寐”“癲狂”“百合病”等皆可按郁證論治。情志之郁和臟腑之郁無本質(zhì)區(qū)別,僅提示同一疾病的不同發(fā)展階段和病機(jī)側(cè)重的不同。①情志之郁：病機(jī)以肝郁不達(dá)、脾失健運(yùn)為主,治宜調(diào)肝健脾,方用半夏厚樸湯合柴胡疏肝散加減,藥用法半夏、厚樸、茯苓、紫蘇葉、醋柴胡、白芍、川芎、枳實(shí)、陳皮、香附、甘草片。氣郁明顯者,可加郁金、青皮;胸脅滿悶疼痛明顯者,可加川楝子、延胡索;腹脹噯氣明顯者,可加麩炒白術(shù)、木香、生麥芽、谷芽;脾虛夾濕者,可加砂仁、薏苡仁、芡實(shí);多思少眠明顯者,可加合歡花、百合。②臟腑之郁按臨床表現(xiàn)分為3個(gè)證型。A.心脾兩虛證：癥見面白無華,多夢(mèng)易驚,頭昏健忘,心悸怔忡,舌淡苔薄白,脈弦細(xì)或細(xì)數(shù);治宜健脾養(yǎng)心、補(bǔ)益氣血,方用歸脾湯加減,藥用生曬參、炙黃芪、麩炒白術(shù)、當(dāng)歸、茯苓、遠(yuǎn)志、酸棗仁、木香、龍眼肉、醋柴胡、枳實(shí)、香附、炙甘草。多夢(mèng)易驚者,加桂枝、生龍骨、生牡蠣;健忘者,加柏子仁、益智仁;心悸怔忡者,增加生曬參用量。B.陰虛火旺證：癥見潮熱自汗,失眠多夢(mèng),口苦咽干,眩暈耳鳴,舌紅苔少,脈細(xì)數(shù);治宜滋陰疏肝,以知柏地黃丸合一貫煎加減,藥用知母、黃柏、生地黃、山藥、山萸肉、澤瀉、茯苓、牡丹皮、北沙參、枸杞子、川楝子。潮熱明顯者,可加青蒿、烏梅;眩暈耳鳴者,可加天麻、牛膝。C.氣虛血瘀證：癥見短氣乏力,面色晦暗,肌膚甲錯(cuò),胸脅刺痛,舌質(zhì)暗、有瘀點(diǎn)瘀斑,脈沉細(xì);治宜益氣活血,方用參芪四物湯加味,藥用生曬參、炙黃芪、熟地黃、當(dāng)歸、赤芍、川芎、醋柴胡、枳實(shí)、杜仲、山藥、山萸肉、炙甘草。瘀血之象明顯者,可加桃仁、紅花;胸脅刺痛明顯者,可加延胡索、川楝子。張曉云教授指出,臟腑之郁以肝脾不和、氣血逆亂為主要矛盾,治療上側(cè)重健脾補(bǔ)氣養(yǎng)血,兼以疏肝調(diào)暢氣機(jī),針對(duì)兼夾病機(jī)靈活配合養(yǎng)陰清熱、活血化瘀、寧心安神等治法。

5 小結(jié)

隨著生活節(jié)奏加快及社會(huì)競爭日益激烈,郁證的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。但由于郁證的病因病機(jī)較為復(fù)雜,臨床治療效果不盡如人意。張曉云教授在多年臨床實(shí)踐中體會(huì)到肝脾在疾病發(fā)生發(fā)展中的重要地位和調(diào)肝理脾治法對(duì)疾病恢復(fù)的重要作用,形成了從肝脾不和論治郁證的學(xué)術(shù)思想,用于指導(dǎo)臨床診治郁證,常獲得較好的療效[2]。