經(jīng)方因時(shí)制宜在小兒四季多發(fā)病中的應(yīng)用

高旭光 楊 濛 翟文生* 張學(xué)強(qiáng) 李 廣 張秋月

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.河南省項(xiàng)城市中醫(yī)院，河南 項(xiàng)城 466200

錢乙《小兒藥證直訣》咳嗽篇曰：“八九月間，肺氣大旺，病嗽者，其病必實(shí)，非久病也?！辉?、十二月嗽者，乃傷風(fēng)嗽也，風(fēng)從背脊第三椎肺俞穴入也，當(dāng)以麻黃湯汗之?！毕那锿聻a篇曰：“五月十五日以后，吐瀉，身壯熱，此熱也……六月十五日以后……七月七日以后……八月十五日以后，吐瀉，身冷無(wú)陽(yáng)也?！碧岢隽瞬煌瑫r(shí)節(jié)月份，小兒會(huì)有不同的時(shí)令病證，治療方藥也有其時(shí)令特點(diǎn)。

臨床發(fā)現(xiàn)，小兒多發(fā)病確有時(shí)間性和季節(jié)性。筆者在臨床中總結(jié)一些小兒四季多發(fā)疾病，運(yùn)用經(jīng)方辨證治療，療效顯著。

1 春季多風(fēng)，傳染病及過(guò)敏性疾病多發(fā)

春季為少陽(yáng)氣所主，萬(wàn)物萌生，《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》曰：“春三月，此謂發(fā)陳，天地俱生，萬(wàn)物以榮……”，是傳染病及過(guò)敏性疾病多發(fā)的季節(jié)，如小兒肺炎、流行性腮腺炎和蕁麻疹，常用麻杏石甘湯和小柴胡湯治療。

1.1 小兒春季良藥-麻杏石甘湯 春季多風(fēng)邪傷人，肺為嬌臟，易受風(fēng)邪侵襲，小兒形氣未充，肺臟嬌嫩，易患肺炎，麻杏石甘湯是治療小兒肺炎的效方，具有辛涼宣泄、清肺平喘之功，特別對(duì)抗生素治療無(wú)效者療效肯定。方中麻黃既可發(fā)汗、又能宣肺平喘，為治療肺炎發(fā)熱咳喘之要藥。石膏辛甘大寒，直清里熱為臣，石膏用量倍于麻黃，一則制約麻黃的溫性，宣肺而不助熱，二則清泄肺中邪熱，并使邪熱從外而散，兩者寒熱相制為用。杏仁苦降肺氣，既能助石膏而降，又與麻黃一宣一降，相輔相成。甘草為使，安胃和中，調(diào)和諸藥。但在臨床中治療小兒肺炎單用麻杏石甘湯的很少，一般需加味金銀花、魚(yú)腥草、前胡、川貝、橘紅、北沙參、青黛、蛤殼等增強(qiáng)清肺化痰之效。

《傷寒論》中麻杏石甘湯的條文有二，第63條“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。第168條“下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。以上條文辨證中可知，麻杏石甘湯的病機(jī)為太陽(yáng)病誤汗、誤下后，表邪入里化熱，邪熱內(nèi)陷，壅遏于肺，肺失宣降所致。外感風(fēng)寒，風(fēng)寒之邪失于疏散而入里化熱，邪熱壅于肺中，因此麻杏石甘湯的基本病機(jī)為“外邪入里，邪熱壅肺[1]。小兒的春季外感，臨床多見(jiàn)外邪入里，邪熱壅肺之證，故麻杏石甘湯是小兒春季良藥，隨癥加味，亦可治療小兒發(fā)熱、咳喘、自汗，口唇殷紅等癥，只要辨證準(zhǔn)確，用之多效。

1.2 痄腮的辨證治療-小柴胡湯 流行性腮腺炎(俗稱痄腮)是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道傳染病，兒童時(shí)期常見(jiàn)。以腮腺區(qū)腫痛、腮腺非化膿性炎癥為主要臨床特征，四季均有流行，以春季多發(fā)[2-3]。

流行性腮腺炎早期多發(fā)熱惡寒，患兒到醫(yī)院就診時(shí)，多表現(xiàn)為發(fā)熱、食欲不振、腮腺腫脹、乏力等，一般予小柴胡湯2～3劑后即可改善癥狀?！秱摗?31條“陽(yáng)明中風(fēng)……有潮熱，時(shí)時(shí)噦，耳前后腫，刺之小差，外不解……與小柴胡湯”。大塚敬節(jié)在《中醫(yī)診療要覽》論及小兒流行性腮腺炎的治療，如腮腺腫脹，有38 ℃左右的發(fā)熱，服用小柴胡湯3～5付，直至熱退，多可治愈，亦能防止合并癥的發(fā)生[4]。若腮腺炎合發(fā)睪丸炎時(shí)選用龍膽瀉肝湯。

小柴胡湯的應(yīng)用，不僅限于腮腺炎，其應(yīng)用范圍較廣，凡是發(fā)熱性疾病遷延不愈，間斷發(fā)熱，不能發(fā)汗又不能用下法時(shí)，就可用小柴胡湯。如仲景《傷寒論》96條所言： “傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……小柴胡湯主之?！钡?jiàn)一癥便是，如小兒外感后，反復(fù)發(fā)熱，或食欲欠佳，或乏力、總想讓人抱，或嘔吐，就是小柴胡湯應(yīng)用的主要指征，療效顯著。

1.3 春季蕁麻疹的經(jīng)方治療 蕁麻疹是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)，臨床上表現(xiàn)為大小不等的風(fēng)團(tuán)樣皮疹，約20%的患者伴有血管性水腫[5]。春季而發(fā)的蕁麻疹，尤其是急性蕁麻疹，多因于衛(wèi)陽(yáng)郁閉皮膚，腠理不開(kāi)，臨床表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)樣皮疹，皮膚紅腫，瘙癢，以頸部、四肢遠(yuǎn)端暴露部位為主，遇風(fēng)遇冷加重，得暖緩解，甚則腹痛，口不渴，汗少或無(wú)，舌體淡胖，苔白，脈浮緊，多以發(fā)散風(fēng)寒為法，方用麻黃桂枝各半湯。桂枝麻黃各半湯出自《傷寒論》第 23 條“太陽(yáng)病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也。脈微而惡寒者，此陰陽(yáng)俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也。面色反有熱色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯?！?提示有面色紅、身癢特異性方證時(shí)，該方效如桴鼓。

若蕁麻疹日久不愈，皮疹局部色紅，反反復(fù)復(fù)，伴瘙癢，抓之流水，口干喜冷飲，舌紅等濕熱內(nèi)蘊(yùn)指征可考慮運(yùn)用麻黃連翹赤小豆湯，該方出自《傷寒論》第262 條，原文謂“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之?！狈兑黄絒6]運(yùn)用麻黃連翹赤小豆湯治療蕁麻疹、濕疹等皮膚病，發(fā)現(xiàn)在皮膚病以“熱”“濕”為主要表現(xiàn)的急性期，運(yùn)用本方多能應(yīng)手取效。若郁熱重者，常加生石膏以發(fā)散郁熱。

2 夏季炎熱，胃腸道疾病多發(fā)

2.1 急性胃腸炎 夏季氣溫高，食物容易腐敗變質(zhì)，且蚊蟲(chóng)肆虐，小兒飲食不潔，極易誘發(fā)胃腸道疾病。急性胃炎為小兒門診最常見(jiàn)的多發(fā)病之一，臨床表現(xiàn)為惡心，嘔吐，上腹部不適或疼痛等，臨床常用半夏瀉心湯及黃連湯治療。仲景原文“……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！薄皣I而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！比粜杭毙晕秆滓詯盒膰I吐為主，上腹部不適，多用半夏瀉心湯；若上腹部疼痛或壓痛為主，惡心嘔吐，口臭，食欲不振，用黃連湯治療。黃連湯由半夏瀉心湯去黃芩加桂枝三兩而成。其出自《傷寒論》第 173條“傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛欲嘔吐者，黃連湯主之。”若患兒內(nèi)傷生冷，外感暑邪，表現(xiàn)為上吐下瀉，腹痛，頭痛，食欲不振，或發(fā)熱等，藿香正氣散更切合病機(jī)，也可用甘草瀉心湯及生姜瀉心湯。

2.2 皰疹性咽峽炎 皰疹性咽峽炎是由腸道病毒感染引起的兒童急性上呼吸道感染性疾病，主要病原是柯薩奇病毒A型和腸道病毒71型[7]。夏季為該病流行的季節(jié)，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、口痛、咽峽部皰疹，小嬰兒因口痛影響進(jìn)食，少數(shù)可并發(fā)高熱驚厥、腦炎等。中醫(yī)認(rèn)為小兒受皰疹病毒之邪氣由口鼻入侵至肺胃兩臟，而咽喉為肺胃之門戶，首當(dāng)其沖，邪熱循經(jīng)上攻咽關(guān)，郁結(jié)于喉，令脈絡(luò)受阻，氣血壅滯，熱盛而致血熱肉腐，則發(fā)熱、咽痛、咽峽部皰疹等。治療以瀉心湯加味，臨床常加五倍子、金銀花、薄荷、柴胡，加味后被稱為五倍子瀉心湯[8]，藥物組成：大黃3 g，黃芩10 g，黃 連3 g，五倍子6 g，柴胡12 g，薄荷6 g，金銀花20 g，有清熱解毒、疏風(fēng)利咽之效。加減：若大便溏薄，去大黃，加葛根10 g；伴嘔吐，加清半夏12 g。五倍子瀉心湯治療皰疹性咽峽炎，具有見(jiàn)效快、副作用少、治愈率高的特點(diǎn)。若皰疹性咽峽炎后期，患兒發(fā)熱已退，但咽部皰疹消退慢，食欲不振，也可用甘草瀉心湯。

3 秋季小兒專病-秋季腹瀉

在兒科門診中，秋季腹瀉最為常見(jiàn)，多由輪狀病毒引起。輪狀病毒是全世界范圍內(nèi)2歲以下嬰幼兒嚴(yán)重腹瀉最重要的病原，輪狀病毒感染四季皆可以發(fā)生，好發(fā)于秋冬季節(jié)[9-10]。秋季腹瀉臨床表現(xiàn)為先吐后瀉，伴發(fā)燒，大便呈水樣或蛋花湯樣，病程有自限性，但部分患兒因腹瀉脫水嚴(yán)重，需住院治療。

該病在中醫(yī)學(xué)屬于“泄瀉”，發(fā)病時(shí)節(jié)正值深秋，《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》曰：“秋三月，此謂榮平，天氣以急，地氣以明……”。小兒在“脾常不足”基礎(chǔ)上，復(fù)感風(fēng)、寒、濕邪，致脾胃受傷，水反為濕，谷反為滯，合污而致泄瀉，“脾虛濕困”是發(fā)病的根本原因。《傷寒論》第74條：“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之?！?五苓散的辨證要點(diǎn)：一是突然水瀉不止，二是口渴不止，水入立即嘔吐。故患兒表現(xiàn)為突然開(kāi)始腹瀉，口渴明顯，飲水即吐者，或有發(fā)熱，多用五苓散治療。

若患兒秋季腹瀉，口不渴，飲水不多，《傷寒論》第386條：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。”此時(shí)多用理中丸加味治療，多加赤石脂、烏梅等酸斂收澀之藥，以提高療效。

萬(wàn)全在《幼科發(fā)揮》中提到：“余教諸子治泄瀉，始終三法。初用理中丸一服；不止，次用五苓散，一二服分利；不止，三用白術(shù)散服之良；又不止，用參苓白術(shù)散調(diào)理，未有不效”。其思路是正確的，但實(shí)際中不能試方，需精準(zhǔn)的辨證論治。

汪受傳[11]治療小兒慢性腹瀉八法中首選溫振脾陽(yáng)治法，方用理中丸加味。秋季腹瀉后期，患兒進(jìn)食后即腹瀉，倦怠懶言，四肢乏力，用參苓白術(shù)散調(diào)理。

4 冬季寒冷，呼吸道疾病多發(fā)

4.1 冬日小兒感冒多發(fā) 普通感冒是最常見(jiàn)的上呼吸道感染性疾病，臨床常表現(xiàn)為鼻塞、流涕、噴嚏、咽痛以及惡寒、發(fā)熱、咳嗽等一系列癥狀，起病較急，四時(shí)皆有，冬季多發(fā)，普通感冒也是兒科容易濫用抗菌藥物的疾病[12-13]。

中醫(yī)兒科將小兒感冒分為為風(fēng)寒、風(fēng)熱、暑邪和時(shí)疫感冒4型，3個(gè)兼證為夾痰、夾滯、夾驚?！秱摗返?2、13條：“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱。陽(yáng)浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！?“太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，桂枝湯主之?！?冬季普通感冒，多為風(fēng)寒襲表，運(yùn)用桂枝湯加味，效果顯著。若普通小兒的感冒，咽腔不紅，多汗，一般加葛根，即桂枝加葛根湯；若小兒身體結(jié)實(shí)、無(wú)汗或少汗加葛根、麻黃，即葛根湯；咽腔充血，咽喉痛，口干加生石膏、桔梗；咳嗽氣喘加杏仁；若有積食，可適當(dāng)加入消積藥，按此辨證小兒冬季感冒大多1～2劑藥即可治愈。

4.2 毛細(xì)支氣管炎 毛細(xì)支氣管炎主要發(fā)生于2歲以下的嬰幼兒，峰值發(fā)病年齡為2～6月齡。該病在北方地區(qū)則多發(fā)生在冬季，天氣寒冷時(shí)發(fā)病率更高，以流涕、咳嗽、陣發(fā) 性喘息、氣促、胸壁吸氣性凹陷(三凹征)、聽(tīng)診呼氣相延長(zhǎng)、可聞及哮鳴音、細(xì)濕啰音為主要臨床表現(xiàn)[14]。呼吸道合胞病毒感染累及直徑75～300 μm的細(xì)支氣管，急性炎癥、黏膜水腫、上皮細(xì)胞壞死、黏液分泌增多，致細(xì)支氣管狹窄與阻塞是該病的病理。

中醫(yī)認(rèn)為毛細(xì)支氣管炎病機(jī)是外邪侵襲，痰飲阻塞氣道，治療以解表化飲為主，切合小青龍湯的病機(jī)?！秱摗返?0、41條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！?“傷寒心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之?！迸R床實(shí)踐中，小青龍湯治療小兒毛細(xì)支氣管炎，不論早中晚期，療效均佳[14-15]。

5 典型案例

患兒石某某，男，3歲，急性起病。以“發(fā)現(xiàn)全身散在風(fēng)團(tuán)塊1天”于2019年04月12日來(lái)我院門診就診。癥見(jiàn)：全身有散在皮疹，呈風(fēng)團(tuán)塊樣，風(fēng)團(tuán)塊呈淡紅色，大小、形態(tài)不一，略高于皮膚表面，以前胸后背為著，伴瘙癢，惡寒無(wú)汗，無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥。舌淡，苔白，脈浮。發(fā)病以來(lái)，患兒精神可，飲食睡眠較平時(shí)稍差，大小便正常。辨證：營(yíng)衛(wèi)不和，寒郁于表證。治法：小發(fā)其汗，以解表邪，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。方選桂枝麻黃各半湯，藥用：桂枝6 g，白芍10 g，生姜6 g，炙甘草6 g，大棗10 g，麻黃6 g，杏仁10 g。3劑，顆粒劑，每日1劑，分3次服，沖服。

4月15日 電話回訪：患兒家屬訴患兒服藥1劑明顯減輕，2劑后皮膚風(fēng)團(tuán)塊皮疹即完全消失，瘙癢感消失，未出現(xiàn)發(fā)熱等癥，無(wú)其他不適。

按語(yǔ)：患兒春季來(lái)診，急性風(fēng)團(tuán)樣蕁麻疹，伴瘙癢，脈浮，符合《傷感論》23條敘述，“太陽(yáng)病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)，脈微緩者，為欲愈也，脈微而惡寒者，此陰陽(yáng)俱虛，不可更發(fā)汗、更下更吐也。面色反有熱色者，未欲解也。以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯?！狈阶C對(duì)應(yīng)，效果良好。本方系桂枝湯與麻黃湯相合，小制其劑，取兩方的1/3量合之，以解表發(fā)汗而不傷正，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)而不留邪為長(zhǎng)。麻黃、桂枝、生姜之辛甘發(fā)散，量小而微力以逐邪。芍藥、甘草、大棗酸收甘緩，益營(yíng)氣以扶正。諸藥剛?cè)嵯酀?jì)，為發(fā)汗之輕劑，合用以解表邪。故患兒蕁麻疹癥狀一并祛除。

6 小結(jié)

小兒疾病，有季節(jié)及時(shí)令特點(diǎn)，若按季節(jié)規(guī)律因時(shí)制宜應(yīng)用經(jīng)方治療，可有事半功倍之療效。清代醫(yī)家柯韻伯曾曰：“仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無(wú)二理，咸歸六經(jīng)之節(jié)制”。所以運(yùn)用經(jīng)方時(shí)，在掌握小兒四季多發(fā)病的特點(diǎn)外，可從各個(gè)角度探索疾病的方證規(guī)律與藥證規(guī)律，以深化對(duì)《傷寒雜病論》的認(rèn)識(shí)，以達(dá)到“六經(jīng)鈐百病”之目的。