關(guān)于髓會所在的思考*

曹昺焱，陳 卓

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

八會穴是針灸理論的重要組成部分。該理論首載于《難經(jīng)·四十五難》,曰：“腑會大倉，藏會季脅，筋會陽陵泉，髓會絕骨，血會鬲俞，骨為大杼，脈會太淵，氣會三焦外一筋直兩乳內(nèi)”。八會穴各有所指的腧穴。其中，臟、腑、氣、血、筋、脈、骨之會的定位已有公論。髓會絕骨，按主流觀點(diǎn)，為膽經(jīng)懸鐘穴。這一理論基本為大多數(shù)文獻(xiàn)及教材所采用。不少醫(yī)家也對髓會絕骨的位置提出了自己的觀點(diǎn)。分別有研究者提出了髓會位于腎俞穴、陽輔穴[1-2]、枕骨穴[3]。也有一說髓會為一系列穴組構(gòu)成[4]，由雙側(cè)完骨、風(fēng)池、天柱、頸四夾脊、頸五夾脊、風(fēng)府、大椎12個(gè)穴位組成[5]。本研究羅列各醫(yī)家觀點(diǎn)如下，以期闡明各學(xué)說由來，對髓會絕骨這一重要的中醫(yī)理論進(jìn)行更深入的探討。

1 關(guān)于髓會絕骨所在部位的各家假說

1.1 髓會為懸鐘說

“髓會絕骨”一說始見于《難經(jīng)·四十五難》。但縱觀《難經(jīng)》全書，未見對這一說法的其它解釋?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》則沒有“髓會”“懸鐘”兩個(gè)名詞，只有5處關(guān)于“絕骨”的論述,《素問·刺瘧》篇有“胕髓病。以镵針，針絕骨出血，立已”的記載，首次提及絕骨穴，但未言穴位所在何處。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的其余篇章中，還有4處言及“絕骨”之處：《素問·刺腰論痛》篇言:“刺同陰之脈在外踝上絕骨之端”及“在太陽之外，少陽絕骨之后”；《素問·骨空論》言:“外踝上絕骨之端灸之”；《靈樞·本輸》言:“陽輔外踝之上輔骨之前及絕骨之端也”；《靈樞·經(jīng)脈》言:“膽足少陽之脈……直下抵絕骨之端”“是主骨所生病者……瘧，胸、脅、肋、髀、膝外至脛、絕骨、外踝前及諸節(jié)皆痛”。但結(jié)合上述4個(gè)篇章的行文來看，“絕骨”所指的是人體的解剖部位，而非穴名。這一解剖部位，根據(jù)今人考證，應(yīng)指腓骨[6]。

“懸鐘”一穴首載于晉代皇普謐的《針灸甲乙經(jīng)》曰：“懸鐘，在足外踝上三寸動者脈中”，在治療方面有“腹?jié)M，胃中有熱，不嗜食，懸鐘主之”“小兒腹?jié)M不能食飲，懸鐘主之”，但未言懸鐘即絕骨。該書另有篇章言及“絕骨”穴,《針灸甲乙經(jīng)·卷七·六經(jīng)受病發(fā)傷寒熱病第一》載：“身懈，寒少氣，熱甚惡人，心惕惕然，取飛揚(yáng)及絕骨、跗下臨泣，立已”；《針灸甲乙經(jīng)·卷七·陰陽相移發(fā)三瘧第五》載:“脛酸痛，按之不可，名曰肘髓病，以镵針針絕骨出其血，立已”；《針灸甲乙經(jīng)·卷十·熱在五臟發(fā)痿第四》載:“痿厥，身體不仁，手足偏小，先取京骨，后取中封、絕骨皆瀉之”。從主治范疇而言，《針灸甲乙經(jīng)》中的懸鐘主治范圍較窄，只治療腹?jié)M不欲飲食一類病。而絕骨的主治范疇則既包括小腿局部的酸痛，也包括身懈、痿厥等全身病癥，甚至還涉及“惡人，心惕惕然”等神志病，從主治規(guī)律而言，兩者應(yīng)非同穴異名。

至唐代，孫思邈于《備急千金要方·卷二十九》言：“懸鐘，一名絕骨，在外踝上三寸動者中”，始有絕骨即懸鐘之說。后世宋代王執(zhí)中《針灸資生經(jīng)》也持相同觀點(diǎn)。這一觀點(diǎn)傳至今日，已成為主流。實(shí)際上，唐代另有其他醫(yī)家持不同觀點(diǎn)，如王冰在注釋《素問》時(shí)提出：“絕骨之端……陽輔穴也”，明確指出絕骨是陽輔穴。唐代王燾《外臺秘要·卷第十九·論陰陽表里灸法三十七首》引蘇敬(宋時(shí)因避趙佶諱，改為蘇恭)言：“絕骨……二穴，在足外踝上，骨絕頭陷中”。雖未言絕骨是否是懸鐘，但從取穴方法來言，側(cè)重于通過骨性標(biāo)志取穴(骨絕頭陷中)，而有別于孫思邈以脈為體表標(biāo)志取穴的做法(外踝上3寸動者中)。

綜上，懸鐘為絕骨的觀點(diǎn)出現(xiàn)于唐代。這一觀點(diǎn)在當(dāng)時(shí)應(yīng)未達(dá)成共識。同時(shí)期其他醫(yī)家對絕骨所在尚有不同觀點(diǎn)。而在唐代之后，醫(yī)家多以懸鐘為絕骨穴。

1.2 髓會為陽輔說

上文言，唐代王冰認(rèn)為絕骨是陽輔穴。清代葉霖《難經(jīng)正義》亦云：“絕骨屬足少陽，一名陽輔”；清代袁崇毅《難經(jīng)晰解》、清代熊慶笏《扁鵲脈書難經(jīng)》也以陽輔為絕骨。近代也有醫(yī)家分別從骨度分寸和主治兩方面考證，認(rèn)為絕骨即陽輔穴：有研究者對健康人進(jìn)行實(shí)際測量，發(fā)現(xiàn)外踝尖至絕骨之端的平均距離為3.8寸左右[1,7]，相比于位于外踝尖上3寸的懸鐘穴，外踝尖上4寸的陽輔穴更接近于絕骨的所在。另有研究者考《針灸甲乙經(jīng)》載懸鐘、陽輔的主治：懸鐘主“腹?jié)M，胃中有熱，不嗜食”“小兒腹?jié)M不能食飲”，與髓病無涉[2]；而陽輔主“四肢不舉……髀膝頸骨搖，痠痹不仁”“腰痛，如小錘居其中，怫然腫痛，不可以咳，咳則筋縮急，諸節(jié)痛，上下無?！钡仁桥c骨、髓有密切聯(lián)系的病癥。從主治上講，陽輔更應(yīng)作為髓會。

1.3 髓會為腎俞

有研究者針對目前主流以懸鐘為絕骨的觀點(diǎn)提出異議，認(rèn)為古籍中懸鐘穴主治并沒有體現(xiàn)其對髓病有治療作用。與《難經(jīng)·四十五難》提出的八會穴中的其他七會相對比：章門是脾的募穴。脾在中焦居土，土生萬物，“五藏取稟于脾”，故臟會章門。中脘為胃之募穴，《靈樞·本輸》言:“大腸小腸，皆屬于胃”，六腑皆稟氣于胃，故腑會中脘。《靈樞·海論》言：“膻中者，為氣之?！?。膻中位于兩乳之間，宗氣所在。宗氣乃自然界清氣與水谷相合而來，司呼吸，行心脈，心肺功能均有賴于宗氣。膻中在兩肺之間，肺主一身之氣，故氣會膻中。膈俞位于膀胱經(jīng)第1側(cè)線上，同一循行線上第5椎為心俞，心主血脈；第3椎為肺俞，肺朝百脈；第9椎為肝俞，肝藏血；第11椎為脾俞，脾統(tǒng)血。膈俞位于第7椎，是上述諸俞的中心。故膈俞既能治療瘀血，又能治療不藏血，故血會膈俞?！跋榻钪?，足少陽之筋結(jié)于膝外廉，為陽陵泉所在，肝主筋而膽與肝相表里，肝為陰木，膽為陽木?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，故筋會陽陵泉。太淵為肺經(jīng)原穴，肺朝百脈。各脈都會于肺臟而反映在寸口部，故脈會太淵。大杼為多條經(jīng)脈相會之處(手足太陽、督脈、手足少陽之會)。這些經(jīng)脈與腎均有特殊關(guān)系。腎主骨，故骨會大杼。上述七會，名與實(shí)符。唯髓會懸鐘并沒有體現(xiàn)其對髓病的治療作用，與其他七會相比，有“盛名之下，其實(shí)難附”之議[4]。有研究者因此提出：“髓會絕骨，應(yīng)是腎俞穴”[8]。

1.4 髓會為枕骨

按中醫(yī)理論，髓與腦有密切的聯(lián)系,《靈樞·五癃津液別》言:“五谷之津液和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓”；《素問·五臟生成》言:“諸髓者，皆屬于腦”；《靈樞·海論》曰：“腦為髓之?！?。有研究者總結(jié)八會穴所在位置[3]，認(rèn)為其余七會的穴位所在均接近于氣、血、筋、脈、臟、腑、骨的物質(zhì)基礎(chǔ)，唯獨(dú)髓會與腦相去甚遠(yuǎn)，故考慮髓會絕骨，應(yīng)為枕骨之誤。

這一觀點(diǎn)與古人相合：《難經(jīng)本義》言：“髓會絕骨，髓屬于腎，腎主骨，于足少陽無所關(guān)。腦為髓海，腦有枕骨穴，則當(dāng)會枕骨，絕骨誤也”；《針方六集》言：“竅陰二穴，一名枕骨……足太陽、手足少陽之會……《難經(jīng)》曰髓會絕骨，非懸鐘也，當(dāng)作枕骨”。

2 關(guān)于髓會定位爭議的思考

筆者認(rèn)為，之所以對髓會絕骨的所在有諸多爭議，既有《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》未明示絕骨穴所在的客觀原因，也有后世在傳承中未能盡得前賢意旨的主觀原因。在討論絕骨所在時(shí)，首先應(yīng)厘清下述問題。

2.1 腎主骨還是少陽主骨

中醫(yī)有“腎主骨”的觀點(diǎn)，也有“少陽主骨”的觀點(diǎn)。目前主流觀點(diǎn)以懸鐘為絕骨無疑偏重于少陽主骨的理論，而以腎俞或枕骨為絕骨則偏重于腎主骨的觀點(diǎn)。因此，在討論絕骨穴所在時(shí)，有必要對“是腎主骨還是少陽主骨”這一問題進(jìn)行分析。

按《靈樞·經(jīng)脈》言，腎足少陰之脈主腎所生病，內(nèi)容有“脊股內(nèi)后廉痛，痿厥，嗜臥”；膽足少陽之脈主骨所生病，內(nèi)容有“胸、脅、肋、髀、膝外至脛、絕骨、外踝前及諸節(jié)皆痛，小趾次趾不用”。膽經(jīng)雖言主骨所生病，但從描述病所在位置上看，其主治的所謂骨病，基本就是本經(jīng)循行所過處的骨病(膽經(jīng)循行部位骨節(jié)較為明顯：頭角-胸脅-髀樞-股-外輔骨-絕骨-外踝)，層次相對表淺，之所以會有療效，主要是出于腧穴的近治作用，或經(jīng)絡(luò)所過、主治所及的循經(jīng)治療作用。膽經(jīng)雖然名為主骨所生病，但還上升不到“主骨生髓”這一層次。反而腎經(jīng)所主的“脊股內(nèi)后廉痛，痿厥，嗜臥”是骨、髓虧虛后體現(xiàn)出的全身疾患。前者為“骨之用”，后者為“骨之體”。因此，以與腎、腦關(guān)系密切的腎俞、枕骨作為髓會，也不失《黃帝內(nèi)經(jīng)》諸篇中對髓病的定義,《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。

2.2 對絕骨的定位，應(yīng)采用何種取穴法

絕骨的所在，按主流觀點(diǎn)應(yīng)為“骨絕而髓生”的外踝尖上3寸、腓骨前的懸鐘穴。但目前關(guān)于懸鐘的定位則融合了“用手指從外踝向上推按，逢一凹陷處是穴”的體表標(biāo)志定位法，和外踝尖向上量3寸的骨度分寸定位法兩套體系。同時(shí)以兩套定位體系定位1個(gè)穴勢必導(dǎo)致一種混亂，即當(dāng)以手指在外踝尖上推按尋找凹陷所找到的“懸鐘”和從外踝尖上比量3寸所找到的“懸鐘”相差較遠(yuǎn)時(shí)，對絕骨穴的定位就很容是出現(xiàn)是懸鐘還是陽輔的爭議了。這一問題從《針灸甲乙經(jīng)》首載懸鐘穴時(shí)言“懸鐘在外踝上三寸動者脈中”時(shí)就存在了。上述描述同時(shí)包含了體表標(biāo)志定位法和骨度分寸定位法。后世《備急千金要方》《外臺秘要》《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》《針灸資生經(jīng)》《十四經(jīng)發(fā)揮》等古代針灸學(xué)著作均沿用《針灸甲乙經(jīng)》的描述，給針灸學(xué)者造成了一定的困擾。

“恍惚之?dāng)?shù)，生于毫厘，毫厘之?dāng)?shù)，起于度量”(《素問·靈蘭秘典論》)。按《黃帝內(nèi)經(jīng)》的觀點(diǎn)，如果體表標(biāo)志定位法與骨度分寸定位法選取出的穴位不一致時(shí)，還應(yīng)以前者為準(zhǔn)。

2.3 懸鐘穴主治髓病源于何處

現(xiàn)代主流觀點(diǎn)以懸鐘穴為絕骨，教材指其主治“半身不遂，頸項(xiàng)強(qiáng)痛，胸腹脹滿，脅肋疼痛，腋下腫，膝腿痛，腳氣，中風(fēng)”[9]。有研究者總結(jié)，懸鐘可治療骨骼系統(tǒng)疾病及諸髓病[10]，如貧血、肢體軟弱無力和骨髓病等，而在古代醫(yī)籍中，懸鐘穴沒有這些主治。有研究者總結(jié)現(xiàn)代文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，懸鐘穴主治病癥中，有代表性的是頭頸部肌肉骨骼系統(tǒng)疾病[11]，如頸椎病、落枕、中風(fēng)先后以及頭、肩、腰、脅等諸痛癥。在配穴方面懸鐘在配合筋會陽陵泉及局部取穴足三里、解溪、昆侖時(shí)，可疏通局部氣血、增加患肢肌張力，起舒筋活絡(luò)、活血止痛之功效[12]。

考《針灸甲乙經(jīng)》首設(shè)懸鐘穴時(shí)，只列出了“腹?jié)M，胃中有熱，不嗜食”“小兒腹?jié)M不能食飲”兩種主治。后世《備急千金要方》《外臺秘要》《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》《針灸資生經(jīng)》《十四經(jīng)發(fā)揮》等重要針灸典籍均采用了《針灸甲乙經(jīng)》所言“在外踝上三寸動者脈中”的取穴方法(“動者脈中”一句，《備急千金要方》《外臺秘要》作“動者中”，余作“動脈中”，意旨未變)，可見所言的是同一穴位。但在敘述懸鐘穴主治時(shí)，《備急千金要方》言：“絕骨在外踝上三寸，灸百壯，治風(fēng)身重、心煩、足脛疼”，基本是將《針灸甲乙經(jīng)》中懸鐘穴和絕骨穴的主治融合，添加了絕骨穴“身懈”“心惕惕然”“脛酸痛”等主治。后世《圣濟(jì)總論》言：“治心腹脹滿，胃中熱，不嗜食，膝胻痛，筋攣?zhàn)悴皇章?，坐不能起”；《針灸大成》言：“逆氣，虛勞寒損，憂恚，心中咳逆，泄注，喉痹，頸項(xiàng)強(qiáng)……煩滿狂易，中風(fēng)手足不隨”。上述醫(yī)籍描述的懸鐘穴主治，基本相似，以懸鐘主治膽經(jīng)循經(jīng)所過病癥、腹部病癥、神志病以及髓病，這基本是將《針灸甲乙經(jīng)》中懸鐘、絕骨、陽輔三穴的主治融合而成。

2.4 對髓會絕骨所在的討論

筆者認(rèn)為，雖然以腎俞、枕骨等與髓、腦相關(guān)性較強(qiáng)的穴位為絕骨有其理論上的合理性，也有《難經(jīng)本義》《針方六集》等古文獻(xiàn)支持。但考《黃帝內(nèi)經(jīng)》全文，《素問·刺瘧》篇中“胕髓病。以镵針，針絕骨出血，立已”的描述是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中唯一一處以“絕骨”為穴位的描述，其所治的是“胕髓病”(胕，古同跗，指足)，病位在下肢。另外《靈樞》中數(shù)次出現(xiàn)“絕骨之端”的描述(據(jù)后人考證為腓骨遠(yuǎn)端外側(cè)處)，也在下肢。故筆者仍贊同絕骨位于外踝尖上、腓骨前緣的定位法。

但關(guān)于絕骨是懸鐘還是陽輔的爭論，筆者認(rèn)為絕骨是獨(dú)立于懸鐘、陽輔之外的1個(gè)穴位?？肌敖^骨”二字本義,《說文》言：“絕，斷絲也”,段注：“斷之則為二”。髓會絕骨，主要包含了“骨絕而髓生”的寓意,《難經(jīng)本義》曰：“物極必反，骨絕于此，而少陽主之，故髓會于絕骨也”。這一穴位在選取時(shí)應(yīng)按照足外踝上、骨絕處是穴的體表標(biāo)志定位法，其與外踝上3寸的懸鐘穴、外踝上4寸的陽輔穴是不同的3個(gè)腧穴，只是在個(gè)別情況下，因患者個(gè)體差異而與懸鐘或陽輔恰好重疊。按照這種解釋，一則符合部分古籍所載的取穴方法,晉代葛洪《肘后備急方·治風(fēng)毒腳弱痹滿上氣方第二十一》曰：“次灸絕骨二百壯，在外踝尖上三寸余，指端取踝骨上際，屈頭小凹下是”；唐代王燾《外臺秘要·卷第十九·論陰陽表里灸法三十七首》引蘇敬曰：“絕骨……二穴，在足外踝上，骨絕頭陷中”；二則在最初提及懸鐘穴的《針灸甲乙經(jīng)》中，懸鐘、絕骨、陽輔三穴在主治上差別較大的情況可以得到合理的解釋；三則也符合現(xiàn)代研究[1,7]所報(bào)道的，絕骨位于懸鐘、陽輔之間，約位于外踝尖上3.8寸左右的說法。