新型冠狀病毒肺炎防控形勢下基層心力衰竭患者的管理策略

山西省汾陽醫(yī)院，山西 呂梁 032200

2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎Novel Coronavirus Pneumonia,NCP)在武漢爆發(fā)并迅速蔓延，全國各地均采取多項(xiàng)有效措施如交通管控、居家隔離等，以切斷傳播途徑。心力衰竭(心衰)是心血管常見慢性病，發(fā)病率、死亡率居高不下，需要長期規(guī)范的隨訪和管理。此次NCP疫情給心衰患者管理帶來諸多問題，包括如何復(fù)診、無法買藥、感染風(fēng)險(xiǎn)、心衰加重風(fēng)險(xiǎn)等問題。筆者從醫(yī)護(hù)人員和患者兩個(gè)層面對特殊時(shí)期心衰患者管理提出一些意見和建議。

1 新型冠狀病毒感染對心血管系統(tǒng)的影響

新型冠狀病毒是一種不同于SARS和MERS的β冠狀病毒，表現(xiàn)為病毒性肺炎。本病主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播，人群普遍易感。目前資料顯示，老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病如高血壓、冠心病、心衰患者是感染高危人群[1]。

鐘南山教授對1099例NCP患者的臨床特征進(jìn)行分析[2]，發(fā)現(xiàn)1099里患者中合并高血壓、冠心病者達(dá)14.9%和2.5%，重癥患者中兩者比例分別為23.7%和5.8%，而重癥患者死亡比例高達(dá)8.1%。研究結(jié)果提示合并心血管疾病的患者感染新型冠狀病毒后更易進(jìn)展為重癥，死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。美國心臟病協(xié)會(ACC)2020年2月13日發(fā)布的臨床公告也指出：40%的確診NCP住院患者有心腦血管疾病，且病毒感染直接和間接影響心血管系統(tǒng)[3]。

心力衰竭是各種心血管疾病的晚期階段，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留(肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫)等。心衰患者常合并多種疾病，免疫力低下，使易感性增加，任何部位的感染都可能引起心衰加重[4]，一旦感染新冠病毒，病毒直接感染心肌或者間接作用以及炎癥風(fēng)暴等可能會使病情急轉(zhuǎn)直下，往往導(dǎo)致死亡。

由此可見，心衰患者更容易感染新型冠狀病毒，且重癥率、病死率更高，復(fù)雜嚴(yán)峻的疫情之下，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注心衰患者，醫(yī)護(hù)人員對心衰患者的管理，也需結(jié)合當(dāng)前疫情及患者自身情況適當(dāng)調(diào)整。

2 疫情期間心衰管理策略

2.1 醫(yī)院應(yīng)建立心衰就診新模式 疫情正值冬末春初，是心衰的高發(fā)期，但在疫情下心衰患者到醫(yī)院就診，交叉感染新型冠狀病毒的風(fēng)險(xiǎn)極大。心衰患者減少不必要的外出是阻斷傳播途徑、避免被感染的重要措施，故需建立新的心衰診療模式，以應(yīng)對疫情期間心衰患者的醫(yī)療需求，減少門診復(fù)診以及盡量避免住院。

2.1.1 利用新型媒介開展網(wǎng)上診療 近年來，隨著通訊技術(shù)快速發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療被廣泛應(yīng)用于慢病患者的管理[5-6]。目前許多醫(yī)院也發(fā)起醫(yī)生網(wǎng)上咨詢服務(wù)，為患者答疑解惑。國內(nèi)學(xué)者曾嘗試運(yùn)用多種基于網(wǎng)絡(luò)信息平臺的方式進(jìn)行心衰管理，如居家遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、手機(jī)APP、基于視頻通話的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)等[7-9]，通過這些方式，醫(yī)生可以了解患者病情和用藥情況等；視頻通話技術(shù)還可以直觀觀察到患者的整體狀態(tài)，如水腫情況、呼吸困難程度等，使醫(yī)護(hù)人員對患者的評估更加準(zhǔn)確，有利于及早發(fā)現(xiàn)早期失代償表現(xiàn)，同時(shí)提供健康教育和治療建議。但是基層醫(yī)院受限于信息化建設(shè)資金投入不足、信息化人才隊(duì)伍缺乏等問題[10-11]，無法為患者提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院和醫(yī)師可以通過微信平臺提供服務(wù)，必要時(shí)在嚴(yán)格防護(hù)下上門巡診，最大限度減少患者來院就診次數(shù)。

2.1.2 對來院心衰患者實(shí)施分層次管理 NCP和心衰均可出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、咳嗽等相同的癥狀，如何鑒別是一大難點(diǎn)。武漢大學(xué)人民醫(yī)院研究人員 1月24日發(fā)布《高度重視非呼吸系統(tǒng)的首發(fā)癥狀——新型冠狀病毒性肺炎(2019-nCOV)患者的識別與防護(hù)》，已發(fā)現(xiàn)多例無發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀，以心慌、胸悶等心血管系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的NCP患者。所以，心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員必須提高認(rèn)識，對所有來院就診的心衰患者及家屬，詳細(xì)詢問流行病學(xué)史，常規(guī)測量體溫，實(shí)施分層次管理：①有流行病學(xué)史且合并發(fā)熱者首診于發(fā)熱門診，一旦確診為NCP后應(yīng)立即轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院繼續(xù)治療。疑似患者單間病房隔離(啟動二級防護(hù))，密切觀察病情變化，復(fù)查肺部CT及病毒核酸，盡快明確診斷。同時(shí)對心衰合并NCP或疑似患者，醫(yī)護(hù)人員要更注意嚴(yán)密監(jiān)測患者心功能。②無流行病學(xué)史也無發(fā)熱癥狀，明確排除NCP的心衰患者，如病情穩(wěn)定，盡量延緩住院治療，國家醫(yī)保局已發(fā)布公告：非常時(shí)期門診慢性病患者增加開藥量至3個(gè)月，保證長期足量藥物治療，醫(yī)生評估后對符合條件的心衰患者可以適當(dāng)延長處方用量至2～3個(gè)月，待疫情控制后擇期入院治療。③無流行病學(xué)史也無發(fā)熱癥狀，明確排除NCP的急性心衰患者立即予抗心衰處理，收入非定點(diǎn)醫(yī)院心血管內(nèi)科治療[10-11]。

2.2 采用網(wǎng)絡(luò)開展心衰健康教育 患者自我管理能力是心衰病情控制與否的關(guān)鍵因素之一，通過健康教育能提高患者自我管理知識和技能以及用藥依從性[4]。目前我國正處于疫情防控關(guān)鍵時(shí)期，為減少人群聚集，應(yīng)避免集體教育模式，可結(jié)合當(dāng)?shù)貤l件及患者需求采取個(gè)體教育和遠(yuǎn)程教育，利用互聯(lián)網(wǎng)比如醫(yī)院或科室公眾號、患者微信群等傳播居家自我管理知識。

2.3 心衰患者需加強(qiáng)自我管理 自我護(hù)理能力不足的心衰患者出院后3～6個(gè)月再入院率高達(dá)27%～47%[12]。疫情期間全國各地都采取了封鎖小區(qū)、限制人員往來等措施，使心衰患者來自親屬、醫(yī)院、社會的支持明顯減少，心衰自我管理尤為重要。劉運(yùn)娣等[13]運(yùn)用自我管理清單、董忻悅等[14]應(yīng)用心衰管理手冊對心衰患者進(jìn)行健康管理，患者自我護(hù)理管理及信心、生存質(zhì)量評分均明顯提高，值得借鑒。心衰患者自我護(hù)理包括以下內(nèi)容：

2.3.1 藥物管理 心衰患者用藥不規(guī)范或停藥會顯著增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。心衰患者必須堅(jiān)持遵醫(yī)囑服藥，千萬不可因擔(dān)心藥物儲備不足而自行減量或停藥。要保證家中藥物儲備充足，藥品余量不多時(shí)及時(shí)讓家人去附近藥店或醫(yī)院購買。外出購買藥品時(shí)，應(yīng)注意做好防護(hù)措施，佩戴口罩，避免接觸人群，回家后立即洗手、消毒。也可以在網(wǎng)上購買藥品。

2.3.2 飲食管理 心衰會導(dǎo)致水鈉潴留，反之，水鈉潴留又會促進(jìn)心衰的發(fā)展。所以嚴(yán)重心衰患者限制液體入量在1.5～2.0 L/d，鈉攝入量<2 g/d；輕度或穩(wěn)定期心衰患者不必常規(guī)限制液體和鹽的攝入，疫情正值春節(jié)期間，要注意低脂飲食，多食富含維生素的水果蔬菜，避免刺激性食物，少量多餐，戒煙限酒[4，15]。

2.3.3 運(yùn)動管理 心衰患者根據(jù)自身心功能及體力情況進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)，有助于降低交感神經(jīng)活性，改善血管內(nèi)皮功能，改善心功能，提高活動耐量，增強(qiáng)抵抗力。但疫情期間不建議患者外出至公共場合進(jìn)行運(yùn)動，可利用家庭環(huán)境，因地制宜進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動，如做家務(wù)、慢走、太極拳、健身操等，同時(shí)注意開窗通風(fēng)、室內(nèi)活動時(shí)不戴口罩，避免缺氧。運(yùn)動要緩慢柔和、循序漸進(jìn)，從小運(yùn)動量開始，逐漸增加運(yùn)動量，強(qiáng)度不宜過大，如果出現(xiàn)胸悶、氣短等不適癥狀，立即停止活動。

2.3.4 情緒管理 良好的心態(tài)可使身體免疫機(jī)能處于最佳狀態(tài)，增強(qiáng)對病毒的免疫力。NCP疫情來勢兇猛且全國大面積傳播，患者會不同程度出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼、抑郁、失眠等各種不良情緒，促使交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加，導(dǎo)致血管收縮，心率加快，血壓升高，心肌耗氧量增加，從而加重病情。因此，建議患者保持平和心態(tài)，平靜應(yīng)對，適度關(guān)注疫情信息。適應(yīng)特殊時(shí)期的生活方式改變，增加娛樂活動如聽音樂、下棋、讀書、練字等，通過電話、微信等多與親友交流，分享快樂。也可以應(yīng)用緩解緊張情緒的簡單方法如呼吸放松法，必要時(shí)服用藥物。

2.3.5 自我監(jiān)測 每日監(jiān)測并記錄心率、出入量，有條件時(shí)每日測量血壓，每日固定時(shí)間測量體重，檢查是否出現(xiàn)水腫，監(jiān)測運(yùn)動耐量，記錄不適癥狀和可能誘因。如果自我監(jiān)測結(jié)果出現(xiàn)異常，如體重劇增(3天內(nèi)體重突然增加超過2 kg)、尿量明顯減少、心率加快等，為心衰加重征象[4]，及時(shí)網(wǎng)上咨詢或電話聯(lián)系醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)調(diào)整治療方案。如出現(xiàn)持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難、胸痛含服硝酸甘油無效、暈厥等情況，需立即到醫(yī)院急診，就醫(yī)過程中全程做好防護(hù)。

2.3.6 積極預(yù)防和治療感染 心衰患者較正常人群應(yīng)更注重隔離，按照國家衛(wèi)健委提出的預(yù)防措施，做好自我防護(hù)，盡量避免外出，必須外出時(shí)佩戴口罩，注意保暖，勤洗手、房間多通風(fēng)。同時(shí)對于普通感冒等其他感染也要積極防治，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，第一時(shí)間到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)熱門診就診。

總之，心衰患者在NCP疫情階段面臨更大的潛在風(fēng)險(xiǎn)，需要更加關(guān)注心衰患者在特殊形勢下的醫(yī)療需求，積極調(diào)整診療護(hù)理模式，對心衰患者進(jìn)行有效管理，心衰患者自身也應(yīng)減少外出，做好自我護(hù)理，控制疾病風(fēng)險(xiǎn)，為疫情防控發(fā)揮應(yīng)有的作用。