超聲引導(dǎo)注射肉毒毒素的優(yōu)勢及應(yīng)用進展

俞曉杰，盧 健，王 穎

(1.上海健康醫(yī)學(xué)院康復(fù)學(xué)院，上海 201318；2.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 201800；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200127)

肉毒毒素(botulinum toxin, BTX)可減少神經(jīng)肌肉連接處及神經(jīng)末梢神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿和其他物質(zhì)的生理性釋放[1]，用于治療局部痙攣(如卒中、腦外傷、多發(fā)性硬化、腦癱、脊髓損傷后痙攣)、運動紊亂(如頸肌張力障礙、局部上肢和下肢肌張力障礙及上肢運動性震顫)、疼痛性疾病(如神經(jīng)病理痛、偏頭痛及肌筋膜疼痛綜合征)及神經(jīng)分泌性疾病(如流涎等)[2]。注射BTX需要精確針對靶肌肉，臨床主要通過觸診、肌電圖或電刺激及影像學(xué)引導(dǎo)以精確靶向注射，其中超聲引導(dǎo)注射BTX具有定位準(zhǔn)確、實時引導(dǎo)等優(yōu)點。本文對超聲引導(dǎo)BTX注射的優(yōu)勢及應(yīng)用進展進行綜述。

1 超聲引導(dǎo)下注射BTX概述

1996年首次報道超聲引導(dǎo)下BTX注射治療失遲緩癥，此后其應(yīng)用范圍逐漸擴大，可用于全身各系統(tǒng)[3]。通常以B(亮度)模式超聲成像引導(dǎo)注射BTX，在此模式下可直接并連續(xù)可視化觀察目標(biāo)結(jié)構(gòu)的深度和位置、到達(dá)目標(biāo)的最安全路徑、進針過程和目標(biāo)肌肉內(nèi)藥物的擴散情況，有助于避開鄰近重要結(jié)構(gòu)，如神經(jīng)、血管、肌腱或器官等[4]。CDFI可用于分辨血管內(nèi)血流，有助于確定注射路徑上的血管，并將血管與鄰近神經(jīng)區(qū)分開[5]。與其他引導(dǎo)技術(shù)相比，超聲引導(dǎo)注射BTX的優(yōu)點主要包括：①確保注射針精確到達(dá)目標(biāo)肌肉；②可視化進針，避免損傷鄰近重要結(jié)構(gòu)，如神經(jīng)、血管和臟器；③可選用較細(xì)的注射針，無電刺激導(dǎo)致的疼痛及其他不適，并可單次進針同時對平面內(nèi)多塊肌肉進行注射；④無需電極針，治療費用低；⑤動態(tài)觀察，實時引導(dǎo)。

目前超聲引導(dǎo)注射BTX主要用于上肢、下肢和頭頸部肌肉。FURUKAWA等[6]在超聲引導(dǎo)下將BTX選擇性注射至引起卒中后手指痙攣的指淺屈肌和指深屈肌，以促進手指功能恢復(fù)，改善日常生活能力。RHA等[7]于超聲引導(dǎo)下對痙攣性腦癱兒童下肢肌肉注射BTX，結(jié)果顯示超聲是向脛骨后肌注射BTX的有效且安全的引導(dǎo)方式，建議前入路時將注射針置于脛骨上1/3，后入路時可將針置于脛骨中點。WALTER等[8]采用BTX治療痙攣性斜頸，發(fā)現(xiàn)相比僅針對淺層肌肉進行注射，超聲引導(dǎo)下于頭下斜肌內(nèi)注射相同劑量BTX對改善臨床癥狀、尤其是震顫的效果更好。

2 超聲引導(dǎo)下BTX注射的優(yōu)勢及應(yīng)用

注射BTX需要精確定位目標(biāo)肌肉，以提高治療效果，并使治療的潛在風(fēng)險和可能不良反應(yīng)最小化，注射時需靶向目標(biāo)，即在目標(biāo)結(jié)構(gòu)內(nèi)精確注射BTX，且避開路徑上的鄰近重要結(jié)構(gòu)或后方結(jié)構(gòu)。注射BTX是治療卒中后局部痙攣的一線方案，目標(biāo)肌肉內(nèi)給藥的準(zhǔn)確性可能影響治療效果。超聲引導(dǎo)下注射BTX較其他引導(dǎo)技術(shù)更具優(yōu)勢。

2.1 與觸診定位比較 觸診引導(dǎo)BTX注射對于下肢較大淺表肌肉的準(zhǔn)確率較高，而對于其他肢體肌肉的難度較大。因各重疊肌肉之間的肌纖維走行方向很難判斷，尤其對于前臂、小腿或頸部區(qū)域肌肉，以觸診估計肌肉位置和深度更具有挑戰(zhàn)性。CHIN等[9]發(fā)現(xiàn)，對腦癱兒童進行上肢和下肢肌內(nèi)注射時，觸診定位的準(zhǔn)確率僅在腓腸肌-比目魚肌中>75%。另外，患者體型和身體成分存在個體差異，使觸診估計肌肉位置和深度的難度增加。上運動神經(jīng)元疾病患者常見多處肌肉共同收縮、解剖變異或紊亂，影響解剖觸診的準(zhǔn)確性，并可能導(dǎo)致將BTX意外注射至非目標(biāo)肌肉或結(jié)構(gòu)。越來越多的證據(jù)[10-11]支持超聲引導(dǎo)較觸診更有優(yōu)勢。GRIGORIU等[10]報道，注射BTX治療痙攣性斜頸、上肢痙攣、卒中后痙攣性馬蹄足和兒童腦癱痙攣性馬蹄足時，儀器引導(dǎo)(肌電圖、電刺激或超聲)效果優(yōu)于觸診，且對于成人卒中后痙攣性馬蹄足，超聲引導(dǎo)較電刺激引導(dǎo)更加有效。PICELLI等[11]對卒中后痙攣性屈腕和握拳患者進行觸診定位下前臂肌肉注射BTX，并采用超聲評估注射針放置的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示觸診定位置針準(zhǔn)確率為51.2%。SANTAMATO等[12]比較超聲引導(dǎo)和觸診定位下BTX上肢肌內(nèi)注射對于卒中后患者痙攣和靜息手指位置的改善效果，結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)較解剖觸診定位下BTX注射的臨床效果更好。

2.2 與肌電圖引導(dǎo)比較 標(biāo)準(zhǔn)肌電圖機或可聽肌電放大器均可用于引導(dǎo)注射BTX。單獨使用肌電圖引導(dǎo)時，臨床醫(yī)師以觸診或參考指南確定進針位置，以盲法將針推進到目標(biāo)肌肉并調(diào)整位置，直至高頻、清脆的運動單位活動被視及或聞及，提示針尖靠近肌肉內(nèi)電活動較強的終板區(qū)域。肌電圖引導(dǎo)可提供目標(biāo)肌肉靜息下的活動信息，尤其適用于休息時仍有基線肌肉過度活動者，如頸肌張力障礙患者。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者存在主動肌和拮抗肌共同收縮、特定區(qū)域肌肉活動普遍增加、缺乏運動控制及肌痙攣或肌張力障礙所致解剖紊亂等多種因素，使用肌電圖定位單一肌肉困難。BOON等[13]比較盲法定位和超聲引導(dǎo)下肌電圖針置入尸體標(biāo)本的準(zhǔn)確率，發(fā)現(xiàn)盲法置針準(zhǔn)確率顯著低于超聲引導(dǎo)。

2.3 與電刺激引導(dǎo)比較 電刺激可使用標(biāo)準(zhǔn)肌電圖機的刺激器或各種便攜式電刺激器。電刺激常用于診斷性或治療性神經(jīng)和運動點阻滯。插入定位針后，在進針同時施加電刺激，強度自1～3 mA開始逐漸減低，直至低水平電刺激(0.2～0.5 mA)能在目標(biāo)神經(jīng)分布區(qū)或目標(biāo)肌肉內(nèi)運動點產(chǎn)生最大抽搐反應(yīng)。電刺激時的抽搐反應(yīng)能比被動肌電圖電活動幅度更直接地反映針的位置，故部分臨床醫(yī)師認(rèn)為注射BTX時，電刺激引導(dǎo)優(yōu)于被動肌電圖[14]。手法定位下進針時，電刺激具有與肌電圖相同的局限性，即無法準(zhǔn)確評估目標(biāo)或要避開的神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)。此外，電刺激常引起患者疼痛不適，需要患者非常配合，對兒童患者通常需進行鎮(zhèn)靜，增加了操作風(fēng)險。BAYON-MOTTU等[15]報道，對下肢痙攣患兒肌內(nèi)注射BTX時，與電刺激引導(dǎo)相比，超聲引導(dǎo)操作的疼痛水平顯著降低。BERWECK等[16]報道，對于兒童患者，超聲引導(dǎo)注射BTX可精確、快速靶向幾乎所有肌肉，且對患者配合度無要求。此外，電刺激并不能保證注射液在目標(biāo)肌肉筋膜邊界內(nèi)，而超聲可評估肌肉筋膜邊界。KWON等[17]對比分析電刺激引導(dǎo)與超聲引導(dǎo)小腿肌肉注射BTX治療腦癱兒童痙攣性馬蹄足的臨床效果，發(fā)現(xiàn)接受超聲引導(dǎo)治療患兒的步態(tài)模式顯著改善，提示超聲能夠提高選擇性注射腓腸肌的精確性。蘆海濤等[18]認(rèn)為超聲引導(dǎo)注射BTX對改善腦卒中后腕指屈肌痙攣的效果優(yōu)于肌電圖及電刺激引導(dǎo)。

2.4 與運動點定位比較 BTX主要與神經(jīng)肌肉接頭處的突觸前神經(jīng)元結(jié)合，故部分醫(yī)師注射BTX時選擇使用運動終板(運動點)定位[19]。靶向運動終板的理論優(yōu)勢和潛在益處包括降低多次治療時治療部位之間的差異，降低有效劑量，減少向鄰近肌肉或結(jié)構(gòu)擴散及免疫抵抗的風(fēng)險。van CAMPENHOUT等[20]研究結(jié)果顯示，將BTX注射到腦癱患兒運動終板密度較高部位，對于降低痙攣更有效。解剖和電生理學(xué)研究[21]已繪制出人體骨骼肌中運動終板的位置。運動點定位可與解剖觸診、肌電圖、電刺激或超聲定位引導(dǎo)技術(shù)聯(lián)合使用。使用肌電圖監(jiān)聽終板噪聲或電刺激可幫助確定運動終板。超聲引導(dǎo)對于運動點注射有益，可確保注射到目標(biāo)肌肉內(nèi)并避開血管，特別適用于存在解剖變異、肌肉攣縮或血管損傷、出血風(fēng)險(如血友病或使用抗凝藥)者[21]。

2.5 與其他影像學(xué)引導(dǎo)比較 X線、CT、MRI均被用于引導(dǎo)介入治療，以精確靶向目標(biāo)并使不良反應(yīng)最小化。與其他影像學(xué)引導(dǎo)技術(shù)相比，超聲引導(dǎo)所需的操作時間更短，無射線輻射，且成本較低。對于一些特殊部位如泌尿生殖系統(tǒng)或胃腸道，可以采用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)方式。CHEN等[22]比較了經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)和膀胱鏡方式下BTX注射尿道外括約肌治療脊髓損傷后逼尿肌外括約肌協(xié)同失調(diào)，結(jié)果顯示兩種引導(dǎo)方式效果相當(dāng)，考慮到超聲的成本較低且損傷較小和不需要麻醉，經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)經(jīng)會陰BTX注射可能是膀胱鏡引導(dǎo)注射的一種替代方法。

3 超聲聯(lián)合肌電圖或電刺激引導(dǎo)BTX注射

超聲可與肌電圖或電刺激電生理引導(dǎo)技術(shù)結(jié)合使用，尤其適用于頸部肌張力障礙、肢體肌張力障礙或多塊肌肉引起的復(fù)合性姿勢異常者：超聲提供電極注射針的精確解剖定位，而肌電圖提供關(guān)于肌肉活動的信息，如果肌電圖顯示相關(guān)肌肉有較強的緊張性電活動，則表明其可能引起異常姿勢[23]。HONG等[24]報告，治療頸部肌張力障礙時，單獨使用肌電圖引導(dǎo)注射BTX時，患者吞咽障礙發(fā)生率為34.7%，而肌電圖聯(lián)合超聲引導(dǎo)下BTX注射時無吞咽障礙發(fā)生。超聲結(jié)合電刺激引導(dǎo)通常用于診斷、麻醉和毀損性神經(jīng)阻滯或運動點注射。連接刺激器的電極注射針，在超聲引導(dǎo)下進針到鄰近神經(jīng)的位置[25]，打開刺激器看到肌肉抽搐；在降低刺激強度的同時，調(diào)整針的位置，直至定位到最佳位置后注射藥物。目前超聲技術(shù)尚不能可視化運動點，但可引導(dǎo)針精確插入到目標(biāo)肌肉內(nèi)，再以肌電圖或電刺激調(diào)整針的位置，以確定運動終板。

總之，超聲引導(dǎo)下BTX注射可直接和連續(xù)性可視化目標(biāo)，指導(dǎo)進針并避開重要結(jié)構(gòu)，提高注射準(zhǔn)確率和治療效果，減少不良反應(yīng)；對其較其他引導(dǎo)技術(shù)的優(yōu)勢及與其他引導(dǎo)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的效果尚需更多循證醫(yī)學(xué)研究證實。