國醫(yī)大師干祖望辨治慢性咽炎的思路拓展

●蔣中秋

慢性咽炎是咽黏膜、黏膜下及淋巴組織的彌漫性炎癥，常為上呼吸道慢性炎癥的一部分，是耳鼻喉科常見病，也是治療較為棘手的疾病。國醫(yī)大師干祖望曾說過：“三炎一聾，勞而無功?！逼渲小叭住本桶匝恃??！逗砜菩姆ā吩破洹凹蠢厢t(yī)難以下手”，可見其為難治性疾病。慢性咽炎屬中醫(yī)“慢喉痹”范疇，在職業(yè)用聲者如教師、演員、醫(yī)生、推銷員中發(fā)病率較高。因多為虛火上炎所致，故又稱“虛火喉痹”。干祖望教授“以脾論治”慢性咽炎為其特色。筆者在傳承干老治療慢性咽炎經(jīng)驗基礎(chǔ)上，經(jīng)過長期臨床實踐，以經(jīng)典中醫(yī)理論為指導，以臟腑辨證為主，結(jié)合咽部局部辨證，從肝膽、腎、二陽結(jié)、膀胱氣化不利進行論治，擴展了慢性咽炎的治療方法。

1 慢性咽炎臨床表現(xiàn)及主要體征

慢性咽炎的臨床特征主要表現(xiàn)為咽干、咽癢、清嗓咳嗽或疼痛，多言后可加重，嚴重發(fā)展至不能多言，需頻頻飲水潤咽，日不離水，輕者飲水后可緩作，重者僅求水潤咽則舒，咽部異物感或有黏痰附著。其中咽干疼痛常為主訴。咽部檢查：咽后壁慢性充血或不充血，黏膜干燥或小血管擴張，淋巴濾泡少許增生隆起。

2 慢性咽炎的傳統(tǒng)中醫(yī)認識

傳統(tǒng)中醫(yī)認為慢性咽炎多以肺腎陰虛，虛火上炎為主，常為病后余邪未清所致[1]?！稐鹘愝酚赏饪婆R證》云：“喉痹咽鯁，紅絲纏繞……金不生水，水不制火。”《新安醫(yī)學叢書·王仲奇醫(yī)案·咽喉》認為“喉腭內(nèi)簾干涸而痛，寐覺彌甚”的慢喉痹與“陰虛液燥”有關(guān)。程有功《新安醫(yī)學叢書·醫(yī)案醫(yī)話（三）·馮唐醫(yī)案》也認識到喉痹的病因病機和“水虧不能上涵，木火刑金，金水失其相生，津液衰少，無從下注于腎”相關(guān)。故清代各地喉科專著大多認為慢性咽炎的主要表現(xiàn)為咽部長期的干燥、疼痛和不適，其特征為陰虧津耗，故而養(yǎng)陰潤燥生津成為其治療大法。其病變臟腑主要涉及肺、腎，旁及于肝。少數(shù)古醫(yī)籍也提出其病機與寒邪或陽虛有關(guān)，如張仲景提出“客寒咽痛”，以半夏散及湯治療；張景岳提出“陽虛喉痹”，但未成主流。

3 干祖望教授“以脾論治”慢性咽炎的特色

干祖望教授私淑東垣，認為咽需液養(yǎng)，喉賴津濡，而脾主運化，為津液生化之根本，所以《素問·陰陽類論》的“喉咽干燥，病在土脾”具有極強的臨床意義。肺金不足和腎虛火旺的根源當為脾胃受損[2]。造成脾虛不化津液的原因很多，干祖望教授認為不外以下五種：一為呼號多言，傷津損氣；二為煙酒辛辣，熱傷三陰；三為七情抑郁，思慮傷脾；四為久病無虛，中土衰落；五為寒涼濕濁，久困傷脾。此五種情況均可造成脾胃受損，損則傷，傷則病，脾失健運，不化精微則漸致產(chǎn)生慢性咽炎。其對此有一比喻：“花卉枝葉枯槁之時，園丁一味澆水，反使根底腐爛，不如疏土透氣，沐浴陽光。”[3]所以干祖望教授對慢性咽炎的治療重在調(diào)治脾土，擅以培土生金法治之。常用參苓白術(shù)散合增液湯出入，常用藥物為太子參、山藥、茯苓、薏苡仁、炒扁豆、陳皮、桔梗、甘草、麥冬，以健脾益氣養(yǎng)陰。同時干老指出，慢性咽炎的療程一般需長達3 個月，病人往往容易失去信心，若沒有對醫(yī)生的絕對信任則不易堅持，因而醫(yī)生應(yīng)多鼓勵患者，同時，患者需注意飲食調(diào)治，忌辛辣煙酒，多飲水，少講話。

4 后學發(fā)揮：對慢性咽炎病機的再認識

筆者在傳承干老“從脾論治”咽炎的基礎(chǔ)上，深研中醫(yī)經(jīng)典理論，從整體辨證入手，針對咽炎“咽干”這個最主要的癥狀進行了臨床研究，從肝膽、腎、二陽結(jié)及膀胱氣化不利等方面進行論治。

4.1 從肝膽論治《素問·診要經(jīng)終論》云：“厥陰終者，中熱嗌干?！弊阖赎幐谓?jīng)循經(jīng)喉嚨、舌，環(huán)行于唇內(nèi)。足少陽膽經(jīng)從頰車下走頸，經(jīng)咽喉至缺盆。從經(jīng)絡(luò)的循行分析，肝膽經(jīng)絡(luò)均過咽喉部位。因而肝膽病變，尤其是肝氣郁結(jié)，可導致氣滯不暢，津不上承，產(chǎn)生咽干不適癥狀?！秱摗飞訇柌√峋V證為口苦、咽干、目眩，也說明肝郁可導致咽干，少陽病治療首選小柴胡湯，也可佐證疏肝治法可以緩解咽干。

4.2 從腎論治《素問·上古天真論》曰：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！弊闵訇幠I經(jīng)從肺上入喉嚨，夾舌根。若腎陰或腎陽不足，可因“水寒不養(yǎng)龍，水淺不養(yǎng)龍”導致龍火上炎，形成陰虛火旺或下寒上熱證。咽喉位于上焦，被虛熱所灼而出現(xiàn)咽干不適之癥。

4.3 從二陽結(jié)論治《素問·陰陽別論》云“一陰一陽結(jié)謂之喉痹”，但又說“二陽結(jié)謂之消”。所謂“二陽”，陽明也，為足陽明胃和手陽明大腸的合稱。“結(jié)”乃指燥熱郁結(jié)?！跋敝赶?，常指有消渴癥狀的疾病，意謂邪氣郁結(jié)于陽明，使胃腸俱熱，繼而耗傷津液，導致消渴癥狀?！岸柦Y(jié)謂之消”的病機為肺胃熱盛、腑氣結(jié)聚，由此二因素形成的以咽干為主癥的慢性咽炎，均可以清熱通腑之法治療。

4.4 從膀胱氣化不利論治五苓散證為太陽表里證，即外有太陽經(jīng)證，內(nèi)有膀胱氣化不利腑證，其主要癥狀為口干、小便不利，故應(yīng)通過發(fā)汗、利小便的方法治療。膀胱為州都之官，是人體主持水液代謝的器官之一。膀胱的氣化蒸騰作用正常，方能使津液在三焦內(nèi)氣機升降自然，以升其清陽，降其濁陰。部分慢性咽炎所呈現(xiàn)的咽干、口干癥狀，不是陰精不足造成的，而是膀胱氣化不利、津不上承所致。所以凡是慢性咽炎有嚴重的咽干癥狀，必須要詢問有無小便不利。

5 驗案舉例

5.1 從肝論治案李某，女，37歲，2019年10月28日初診。主訴：鼻腔干痛伴咽部干痛半年。鼻腔伴咽部干痛，咽部無灼熱感，喜溫飲，但飲水不能緩解咽干，疼痛以夜間為甚。常生悶氣，多愁善感，傷心易哭，睡眠差，食欲尚可，大便干。檢查：鼻腔黏膜淡紅，下鼻甲輕度腫大，咽部不充血，扁桃體Ι°腫大，舌質(zhì)淡，苔少，脈弦。病機為肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，脾失健運，津不上承，導致鼻腔和咽部干痛及便秘。診為慢性咽炎，證屬肝氣郁結(jié)，氣機不暢，津不上承。處方：小柴胡湯加減。藥用：法半夏10g，黃芩10g，黨參10g，炙甘草5g，紅棗10g，醋柴胡10g，佛手10g，合歡皮10g，綠萼梅5g，炒瓜蔞子10g，生姜4 片。14 劑，日1 劑，水煎服，早晚各1次，每次200mL。

2019 年11 月21 日微信回訪：藥后鼻腔和喉嚨干燥均已消失。

按若肝氣郁結(jié)，脾臟受責，升降失調(diào)，腸氣不和，常使用小柴胡湯進行治療?！秱摗吩唬骸吧辖沟猛?，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！毙〔窈鷾ㄟ^調(diào)理少陽，使氣機順暢，可達到升清降濁的目的，以使鼻干、咽干消失，大便得以暢通。

5.2 從腎論治案徐某某，男，60歲，2019年9月1日初診。主訴：咽部干痛2年。2年前飲酒后出現(xiàn)咽部干痛，現(xiàn)咽部隱痛伴異物、燒灼感，言多則咳嗽較劇，講話稍頃即需飲水潤咽，平素講話語速快而音高，當下輕聲細語仍不能連續(xù)超過半分鐘，無明顯口干、不欲飲(但需時時飲水潤咽)，冷飲后稍緩，易怒，怕熱，情志舒暢時咽痛輕，晨起及進食后緩解，大便干，3～4 日一行，食生冷后易腹瀉，無口苦。性格豪爽，體型偏胖，平素嗜酒。檢查：咽部黏膜充血、干燥，扁桃體Ι°腫大，舌質(zhì)干紅，脈細。莖突CT正常。診為慢性咽炎，證屬腎陰不足，肺胃熱盛，肝火上炎。處方：玉女煎加味。藥用：石膏30g（先煎），知母9g，炙甘草6g，夏枯草9g，菊花12g，瓜蔞子12g，射干6g，錦燈籠6g，天冬12g，熟地30g，牛膝9g升麻9g。15劑，日1劑，水煎服，早晚各1次，每次200mL。

2019 年10 月12 日二診：服藥3 天后病情減輕大半，服藥十天已近愈。因感病情已無礙故而再飲紅酒一瓶，而后癥狀再發(fā)，服藥后口渴癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，原講話半分鐘即需潤咽，現(xiàn)講話半天亦無需飲水，予原方加太子參10g、天竺黃10g、玄參10g，15劑。

2019 年11 月10 日三診：咽痛基本消失，正常講話半天無礙，但大聲言多時仍有輕微咽痛及微癢輕咳，咽部有痰黏感導致發(fā)音不爽。舌質(zhì)淡紅少津，苔少，脈弦?；颊咦杂X癥狀已大瘥，予二診方加萊菔子、南沙參各10g，天冬增至15g，續(xù)服15劑以善后。

按雖然患者的腎陰虛癥狀不典型，但獨處藏奸，舌質(zhì)干紅無苔提示為腎陰不足，陰液虧耗；同時易怒、體型偏胖、喜涼怕熱、大便干結(jié)為肺胃實熱兼有肝火。四診合參為虛實夾雜，故用玉女煎清胃熱滋腎陰，少佐夏枯草、菊花、瓜蔞子清肝通腑，竟有奇效，二診、三診均為首診基礎(chǔ)上隨診變化加減而已。

5.3 從二陽結(jié)論治案張某某，男，66 歲，2013 年5 月7 日初診。主訴：鼻咽癌放療后出現(xiàn)咽干5年。2008 年鼻咽癌放療后出現(xiàn)口干，講話稍頃即需飲溫水，進干食時吞咽困難，需用水送服，大便干結(jié)，三日一行，小便正常，舌質(zhì)淡，苔薄黃膩，脈弦。診為慢性咽炎，證屬胃熱上循，腑氣不通。治當清胃通腑泄熱。處方：白虎湯加味。藥用：生石膏30g（先煎），知母10g，生甘草10g，制大黃10g，蘆根30g，白豆蔻10g（后下）。7 劑，日1 劑，少許粳米加水煎成米湯后，用米湯煎服中藥，早晚各1次。

2013年6月18日復診：咽干明顯緩解，連續(xù)講話半小時可不需飲水，大便干結(jié)緩解。因停藥1 個月，咽干、大便干結(jié)較服藥時稍加重，效不更方，原方續(xù)服15劑。

按根據(jù)“二陽結(jié)謂之消”所提示的病機，其在耳鼻喉運用辨證要點：肺胃熱盛在耳鼻喉表現(xiàn)為以干燥為特征的一組癥狀，鼻部可見鼻黏膜充血干燥或萎縮、呼吸氣熱、喜潤則舒、患者常喜以水潑鼻等，咽部可見干燥灼熱感、進干食困難、頻頻飲水方可緩解；腑氣結(jié)聚，故必有大便干結(jié)，或數(shù)日一行或腹脹矢氣多。只有肺胃熱盛與腑氣結(jié)聚相因為病，缺一不可，方可使用“二陽結(jié)謂之消”理論。清胃通腑泄熱為基本大法，白虎湯為基本方。

5.4 從膀胱氣化不利論治案吳某，女，71 歲，2018 年6 月7 日初診。主訴：咽干伴咽癢咳嗽1 年。患者咽干，每20 分鐘需用溫水潤咽1 次，每日需頻飲溫水六升，咽干甚則咽部如鯁在喉，隨之咽癢咳嗽，無咽干則無咳?？诳?、腹脹，大便干，2～3 日一行，小便有尿不盡感，平時性格偏急躁，肢冷畏寒，舌質(zhì)淡紅，苔黃微膩，脈弦。有高血壓病史。診為慢性咽炎，證屬膽經(jīng)濕熱伴膀胱氣化不利。處方：小柴胡湯合五苓散加味。藥用：法半夏10g，黃芩10g，炙甘草5g，黨參15g，醋柴胡15g，茯苓10g，紅棗10g，澤瀉30g，炒瓜蔞子15g，桂枝10g，生白術(shù)30g，豬苓10g。14劑，日1劑，水煎服，早晚各1次，每次200mL。

2018年6月15日電話回訪：由于家在興化，汽車顛簸，暈車厲害，故到家后前二天未服中藥。目前已服4 劑，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。咽癢咳嗽于白天已消失，僅夜晚尚存。飲水量較前減少一半，大便已軟，且每日一行，小便不盡感仍無改善。囑患者安心服藥，半個月后再聯(lián)系。

2018年6月28日二診：咽干明顯改善，飲水量約減至1500mL/日，白天咳嗽消失，晚上尚無減輕，咽部有咸味并煙熏感，畏寒減輕但胃脹如前，小便仍有不盡之感，大便日行1 次，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃膩，脈弦有力。改用小柴胡湯合金水六君煎、平胃散出入，以升清降濁，健脾化濕，益腎填精。藥用：法半夏10g，黃芩10g，炒瓜蔞子15g，黨參15g，炙甘草5g，姜厚樸10g，紅棗10g，醋柴胡15g，陳皮10g，全當歸15g，茯苓10g，炒蒼術(shù)10g，燀苦杏仁10g，熟地黃30g，生薏苡仁30g。21劑，每日1劑，每日2次，水煎服。

2018 年7 月16 日患者網(wǎng)絡(luò)回復：咽干咽癢明顯緩解，只有夜間偶爾干咳，大便正常已無干結(jié)，小便時仍有意猶未盡治之感。

按本案患者舌苔黃膩，有濕熱之象，其咽干、口苦、胃脹則為膽經(jīng)濕熱。膽經(jīng)濕熱，濕困脾土則升清降濁功能受累，故在上出現(xiàn)咽干，在下出現(xiàn)腑氣不通、大便干結(jié)。故用小柴胡湯意在能使其“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身戢然汗出而解”。同時患者小便不利伴有咽干，屬膀胱氣化不利，此為五苓散證。二診咽干緩解，從飲水量上看好轉(zhuǎn)75%，說明辨證思路正確，療效確切。二診咽干以夜間為甚，且自覺口腔咸味、煙熏感，夜間咳嗽，小溲不盡?？紤]咸為腎之味，五臟咳中腎咳的最主要癥狀即為痰有咸味，如得脾腎之溫煦，恢復脾胃升降功能，津液上濡肺金，咽干可得緩解。且舌質(zhì)淡紅，苔仍薄黃膩之象，說明中焦?jié)駸崛孕枨寤?。小便尿不盡考慮為年高體弱，腎氣不足，腎精虧虛所致，故選方小柴胡湯合金水六君煎、平胃散出入，升清降濁，健脾化濕，益腎填精。