淺談“疏肝通竅法”在眼科的應(yīng)用

孫河，王麗媛,2，董霏雪

五臟中肝與眼的關(guān)系最為密切，肝的疏泄功能調(diào)和是雙眼發(fā)揮正常生理功能的保障。筆者30 多年來(lái)在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，建立“疏肝通竅法”治療眼科疑難雜癥，有較多收獲和體會(huì)，現(xiàn)整理如下，以期提高眼科疑難雜癥的療效。

1 疏肝通竅法的理論基礎(chǔ)

“肝開竅于目”，在中醫(yī)五臟之中，肝與眼的關(guān)系尤為密切。《靈樞·脈度篇》[1]云：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”，說(shuō)明了肝氣的條達(dá)對(duì)維持雙眼正常的生理功能至關(guān)重要。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝氣調(diào)和，人體的氣機(jī)調(diào)暢，脾胃的升降出入有序，肺氣的宣發(fā)肅降協(xié)調(diào)，心腎相交晝夜和諧，則雙眼明亮視物清晰，故古人有“肝為五臟之賊”“諸證肝病十居六七”的理論。《靈樞·經(jīng)脈篇》[1]載：“肝足厥陰之脈經(jīng)……上入頏顙，連目系”，指出肝經(jīng)與眼的聯(lián)系最為密切，且是唯一與眼直接相連的經(jīng)絡(luò)。近代，陳達(dá)夫在《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》[2]提出“肝經(jīng)的玄府通暢、肝氣上升……就能分辨五色”，反之，若肝失疏泄，則氣血津液不能濡養(yǎng)雙目，就會(huì)導(dǎo)致眼病的發(fā)生。因此肝氣的調(diào)和、肝血的充足、肝經(jīng)的調(diào)暢是保持目竅通暢狀態(tài)、雙眼發(fā)揮正常功能的基礎(chǔ)。

隨著現(xiàn)代人生活壓力的增加，許多不良情緒都會(huì)影響肝的疏泄功能，導(dǎo)致肝的氣機(jī)郁滯，形成肝郁之證，肝郁證患者往往會(huì)出現(xiàn)眼的生理功能變化乃至眼病的發(fā)生。臨床上情志因素是許多眼病的常見(jiàn)誘因之一。焦慮、緊張、抑郁、憤怒等不良情緒，可直接或間接引起房角關(guān)閉，眼底血管的收縮，視網(wǎng)膜血供障礙等導(dǎo)致急性或慢性眼病的發(fā)生和發(fā)展。

《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》[3]最早提出“木郁達(dá)之”的治療方法，指的是對(duì)于肝郁之證，應(yīng)首先采用疏肝之法使其氣機(jī)通暢條達(dá)，是肝郁證眼病治療的重要理論基礎(chǔ)。通過(guò)疏泄調(diào)暢肝的氣機(jī)，改善患者情志，能夠恢復(fù)臟腑之氣血對(duì)目竅的濡養(yǎng)，促進(jìn)雙眼功能的恢復(fù)。經(jīng)絡(luò)是氣血運(yùn)行的通道，其中肝經(jīng)與眼直接相連，與此同時(shí)，《靈樞·大惑論》[1]提出“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”，闡明了五臟六腑與眼均通過(guò)經(jīng)絡(luò)有著密切的聯(lián)系，而“通竅”既是通目竅，又是通經(jīng)絡(luò)，使經(jīng)絡(luò)通暢，五臟六腑之氣血能夠上注于目，則目竅通矣?！笆韪瓮ǜ[法”正是基于以上理論提出的，即在治療肝郁證眼病的過(guò)程中應(yīng)疏肝、通竅并舉，以取得事半功倍的效果。

中醫(yī)五臟之肝，喜條達(dá)而惡抑郁，其證多郁，每每變證、并病有之。疏肝之法柔和不宜攻伐，應(yīng)分層次，辨證論治，隨病機(jī)而遣方用藥，疏肝必兼理氣、通絡(luò)、健脾，明目藥與引經(jīng)藥配合，常用藥物包括柴胡、石菖蒲、郁金、香附、路路通、牡丹皮、全蝎、川芎、當(dāng)歸、延胡索、蘇梗、葛根等，諸藥合用，方有疏肝理氣、通絡(luò)明目的功效。筆者以“疏肝通竅法”先后創(chuàng)立了通竅明目1、2、3、4 號(hào)系列方劑，分別針對(duì)外傷、視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜色素變性、青光眼導(dǎo)致的視神經(jīng)損害，辨病與辨證相結(jié)合，在治療肝郁證眼病的過(guò)程中往往都能取得良好的效果[4]。針刺亦是筆者臨證常用方法，主張辨證施針，循經(jīng)取穴，創(chuàng)立了“疏肝通竅針?lè)ā??！笆韪瓮ǜ[針?lè)ā币宰阖赎幐谓?jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)穴位為主穴，與眼局部穴位、經(jīng)外奇穴相配合。其中眼局部穴位球后穴是經(jīng)外奇穴，筆者曾就此提出球后穴歸經(jīng)應(yīng)為足厥陰肝經(jīng)。并對(duì)肝氣郁滯型患者采用疏肝通竅法結(jié)合“竅明穴”針刺，往往能夠取得令人滿意的療效?！案[明穴”為臨床經(jīng)驗(yàn)穴，位于枕骨粗隆上0.5 cm 及其旁開2 cm 的區(qū)域，其下為大腦皮層視覺(jué)中樞的投影區(qū)，臨床研究[5]發(fā)現(xiàn)，針刺該部位能夠提高患者視力和平均光敏度，改善視野缺損和視神經(jīng)誘發(fā)電位，可能起到調(diào)動(dòng)視覺(jué)高級(jí)中樞功能的作用，并以此提出“喚醒”假說(shuō)。

2 疏肝通竅法治療眼科疾病的應(yīng)用

2.1 原發(fā)性青光眼

原發(fā)性青光眼患者發(fā)生視神經(jīng)損害和視野缺損，病理性眼壓升高，部分患者眼壓降至正常范圍后其視功能仍進(jìn)行性損害[6]。中醫(yī)在青光眼視神經(jīng)保護(hù)方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為原發(fā)性青光眼是由于肝氣失調(diào)，氣血失和，經(jīng)脈不利，導(dǎo)致目中玄府閉塞，珠內(nèi)氣血瘀滯所致?！秾徱暚幒?nèi)障》[7]指出：“陰虛血少之人，及竭勞心思，憂郁忿患，用意太過(guò)者，每有此患。”說(shuō)明思慮過(guò)度，情志不遂，肝氣郁滯可導(dǎo)致青光眼的發(fā)生。五臟中，肝既與眼的關(guān)系最為密切，又受情志的影響最大。筆者早在90 年代初期就提出平素性格急躁易怒的交感神經(jīng)偏亢患者發(fā)生青光眼的比例更高[8]，隨后在對(duì)256 例原發(fā)性青光眼患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有90.96%的患者符合肝郁證的辨證特點(diǎn)，且大部分患者性格急躁易怒，發(fā)病前后均表現(xiàn)為肝郁證的體質(zhì)特征[9]。一項(xiàng)對(duì)1979 年—2010 年青光眼相關(guān)中醫(yī)文獻(xiàn)的統(tǒng)計(jì)顯示，“肝郁氣滯”證青光眼占83.9%[10]。同時(shí)，國(guó)內(nèi)外研究[11-12]發(fā)現(xiàn)的A 型性格、焦慮抑郁等不良情緒與青光眼的關(guān)系更印證了這一學(xué)說(shuō)。

在臨床診治患者的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，許多青光眼患者發(fā)病前都有外界壓力或精神刺激等誘因，大部分急性期患者都存在口苦咽干、心煩易怒等肝郁氣滯的癥狀，在肝郁體質(zhì)者中青光眼的發(fā)病率更高，且疾病嚴(yán)重程度與患者肝郁程度相關(guān)[13]?！锻馀_(tái)秘要·眼疾品類不同候一首》[14]有“綠翳青盲……皆從內(nèi)肝缺管，眼孔不通所致也”的論述，指出了肝經(jīng)、目竅不通同樣是青光眼發(fā)生的原因之一，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)到的青光眼房水循環(huán)受阻相吻合。在青光眼的臨床治療中，筆者采用以“疏肝通竅法”為治療原則的通竅明目4 號(hào)，首選通過(guò)“疏肝”緩解患者的肝郁狀態(tài)，有效控制已發(fā)生的視神經(jīng)損害，同時(shí)患者視力的改善又能減少患者的不良情緒，阻止疾病進(jìn)一步發(fā)展，維持患者的視功能[15]。與此同時(shí)，通過(guò)“通竅”疏通臟腑經(jīng)絡(luò)，特別是肝經(jīng)運(yùn)輸氣血、濡養(yǎng)目竅的通道和房水循環(huán)的通道，使雙眼得到濡養(yǎng)，眼壓維持穩(wěn)定，提高青光眼的治療效果。臨床研究[16]顯示，疏肝通竅法治療青光眼的療效顯著，優(yōu)于單純應(yīng)用控制眼壓藥物，并能夠降低患者血液粘稠度，改善患者的血液循環(huán)。為進(jìn)一步揭示疏肝通竅法保護(hù)視神經(jīng)的作用機(jī)制，本課題組對(duì)“疏肝通竅法”開展了一系列基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究[17-22]，發(fā)現(xiàn)該方法對(duì)青光眼模型動(dòng)物視網(wǎng)膜組織形態(tài)具有保護(hù)作用，并能夠調(diào)控STAT3、Bclxl、MMP-9 等分子，影響miRNAs 的表達(dá)，發(fā)揮視神經(jīng)保護(hù)作用。

2.2 視神經(jīng)炎

視神經(jīng)炎是眼科常見(jiàn)的臨床疾病，多由非特異性炎癥、各類感染和免疫介導(dǎo)性疾病導(dǎo)致的視神經(jīng)炎性脫髓鞘引發(fā)[23]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其治療常采用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療[24]，但其副作用不容忽視[25]。中醫(yī)學(xué)很早就對(duì)視神經(jīng)炎有了一定的認(rèn)識(shí)，可歸為“目系暴盲”范疇，并認(rèn)為肝氣郁結(jié)、臟腑精氣不能上榮于目是本病的主要發(fā)病機(jī)制之一，一項(xiàng)針對(duì)109例視神經(jīng)炎患者的中醫(yī)證候?qū)W研究發(fā)現(xiàn)，中青年肝郁氣滯型視神經(jīng)炎患者比例最高，約占總患者數(shù)的12.8%[26]。另一項(xiàng)對(duì)視神經(jīng)炎患者性格類型分析發(fā)現(xiàn)，易出現(xiàn)情緒問(wèn)題的A 型性格占患者比例的71.9%，并提出肝氣不暢導(dǎo)致的視神經(jīng)炎可能與提高交感神經(jīng)興奮性，去甲腎上腺素水平升高，繼而影響視神經(jīng)組織周圍血液供應(yīng)和血管活性物質(zhì)代謝有一定關(guān)系[27]。

在臨床實(shí)踐中還發(fā)現(xiàn)，肝郁氣滯型視神經(jīng)炎常為亞急性發(fā)病，以眼球后方疼痛、或轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)疼痛為主要癥狀，蓋由肝氣郁滯、目絡(luò)受阻、氣血不通、不通則痛導(dǎo)致。氣血不能上榮于目，目系失養(yǎng)，繼而視力驟降，患者往往伴有胸脅脹滿、口苦咽干、食少納呆、抑郁寡歡、善太息、脈弦等肝郁之證。針對(duì)這類患者，采取“疏肝通竅法”為治療原則的通竅明目2 號(hào)方劑，緩解患者肝郁證候，疏通受阻目系經(jīng)絡(luò)，使患者情志條達(dá)，氣血上灌于目，從而控制視神經(jīng)炎的進(jìn)一步發(fā)展，最大程度保護(hù)患者視功能。

2.3 甲狀腺相關(guān)眼病

甲狀腺相關(guān)眼病是甲狀腺疾病的常見(jiàn)眼部并發(fā)癥，也可見(jiàn)于甲狀腺功能正常者，是最常見(jiàn)的眼眶病之一，與自身免疫及全身內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能狀態(tài)相關(guān)[28]。筆者在近40 年的臨床工作中觀察到，其病因主要是受到強(qiáng)烈刺激而發(fā)病。治療方法包括皮質(zhì)類固醇激素沖擊治療和手術(shù)治療，對(duì)重癥行眶減壓術(shù)，易復(fù)發(fā)且副損傷較大[29]。早在隋代巢元方的《諸病源候論》[30]中就有“目珠子脫出候”的記載，并指出其發(fā)病機(jī)制為“風(fēng)熱痰飲，漬于臟腑，陰陽(yáng)不和，肝氣蘊(yùn)積生熱，熱沖于目，使目睛疼痛，熱氣沖擊其珠子，令脫出”。中醫(yī)學(xué)稱本病為“鶻眼凝睛”，以其“猶鶻眼之珠，赤而綻凝者”而得名。近代醫(yī)家總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)將本病分為肝郁氣滯、氣虛痰濕、痰瘀阻絡(luò)、肝腎陰虛等證型，其中肝郁氣滯型以疏肝通絡(luò)為主要治法[29]。近代名中醫(yī)陳如泉教授[31]認(rèn)為本病病位在目，病本在肝，大多與情志因素有關(guān)，乃肝氣郁結(jié)，郁久化熱所致。

筆者認(rèn)為肝氣郁結(jié)，結(jié)于頭頸發(fā)為癭病，表現(xiàn)為甲狀腺腫，眼球突出，其中非浸潤(rùn)性突眼患者多急躁易怒，以眼球突出、目赤腫痛、消谷善饑為主要臨床特點(diǎn)，蓋因肝氣郁滯化火，橫逆克脾，脾失健運(yùn)，肝火灼液為痰，痰火犯目，導(dǎo)致眼球突出。治宜疏肝清熱，化痰散結(jié)，通竅明目。浸潤(rùn)性突眼患者以眼部纖維增生為主要臨床表現(xiàn)，常伴有球結(jié)膜水腫、分泌物增多等臨床表現(xiàn)，其病理機(jī)制為肝郁橫逆克脾，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停于目，在疏肝通竅的同時(shí)酌加健脾化濕利水之品，使肝氣舒暢，目竅通暢，水濕得以消除。

2.4 葡萄膜炎

葡萄膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管及玻璃體等眼內(nèi)組織的炎癥反應(yīng)性疾病均可歸為葡萄膜炎，該病易反復(fù)發(fā)作，治療不當(dāng)可導(dǎo)致失明，嚴(yán)重影響患者的日常生活及工作[32]。目前西醫(yī)對(duì)葡萄膜炎的治療常采用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及抗炎藥，用藥早期能夠取得明顯的治療效果，但長(zhǎng)期應(yīng)用副作用較大[33]。本病在中醫(yī)學(xué)屬“瞳神緊小”“瞳神干缺”“視瞻昏渺”等范疇，早在唐代孫思邈就在《銀海精微》[34]中指出本病“瞳仁小者肝之實(shí)，瞳仁大者肝之虛”的發(fā)病機(jī)制，認(rèn)識(shí)到本病的發(fā)生與肝的功能失調(diào)密切相關(guān)。綜合近代醫(yī)家對(duì)葡萄膜炎的認(rèn)識(shí)，其中急性期葡萄膜炎主要與肝經(jīng)風(fēng)熱、肝膽濕熱相關(guān)，慢性期辨證主要為肝腎陰虛、正虛邪戀等有關(guān)[35-36]。

筆者認(rèn)為針對(duì)葡萄膜炎的治療應(yīng)本著“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，急性期患者，應(yīng)采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，利用西藥盡早控制疾病的進(jìn)展，配合中藥增效減毒，提高臨床療效，應(yīng)用疏肝通竅法，并酌加清熱利濕解毒之品，疏通肝經(jīng)郁滯之氣，使肝經(jīng)實(shí)火、肝膽濕熱得以下行。對(duì)于仍需使用小劑量糖皮質(zhì)激素維持治療的慢性期患者，隨著藥物的副作用逐漸顯現(xiàn)，患者情緒往往較差，在肝腎陰虛的同時(shí)常伴有肝氣郁結(jié)，因此在補(bǔ)益肝腎、滋陰降火的同時(shí)進(jìn)行疏肝通竅，能夠改善患者的不良情緒，恢復(fù)患者受損視力，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使中西醫(yī)療法取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高患者的治愈率。

2.5 視網(wǎng)膜靜脈阻塞

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是常見(jiàn)的眼底血管病，以阻塞靜脈迂曲擴(kuò)張，視網(wǎng)膜出血、水腫為臨床特征，其繼發(fā)的黃斑水腫可能導(dǎo)致患者的視力永久性損害[37]。本病多起病急驟，患者視力下降迅速，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。西醫(yī)主要采用激光光凝術(shù)、玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF 抗體或糖皮質(zhì)激素等[38]。本病屬中醫(yī)學(xué)“暴盲”“視瞻昏渺”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)家將本病病機(jī)歸因于肝失條達(dá)、氣郁阻絡(luò)、血溢脈外[39]，治療中應(yīng)秉承疏肝行氣、活血化瘀的治療原則，以調(diào)暢肝脈氣機(jī)作為治療的根本，恢復(fù)目系血脈的通暢。

筆者認(rèn)為“氣為血之帥，血為氣之母”二者相伴而行于目系，肝具有“以血為體，以氣為用”的生理特點(diǎn)，肝氣條達(dá)，血行通暢，是保障眼正常生理功能的基礎(chǔ)，若肝失條達(dá)，氣機(jī)不利，則血行不暢，導(dǎo)致的瘀血、出血發(fā)生于眼部，就會(huì)形成視網(wǎng)膜靜脈阻塞，影響患者視力后，更會(huì)使其情志不舒，肝郁加重。研究[40]發(fā)現(xiàn)，性格孤僻，情志抑郁者更容易發(fā)生視網(wǎng)膜靜脈阻塞，且隨著疾病的加重其繼發(fā)黃斑水腫的比例也較高。在臨床實(shí)踐中同樣發(fā)現(xiàn)了這種現(xiàn)象，認(rèn)為這與患者視力下降后，肝郁加重、橫逆克脾、脾失健運(yùn)、水濕內(nèi)停于目系；或治療過(guò)程中應(yīng)用大量活血化瘀之品，而未采取疏導(dǎo)肝氣，繼而導(dǎo)致血溢脈外，累及黃斑有關(guān)。清代著名醫(yī)家唐容川曾指出“治一切血癥總不外乎理肝也”[41]，故在治療本病的過(guò)程中在采用或活血化瘀的同時(shí)應(yīng)配合疏肝通竅法，使肝氣疏泄有度，目竅血脈通暢，氣血方可上榮于目，患者的視力得以盡快恢復(fù)。對(duì)于伴有繼發(fā)黃斑水腫的患者在健脾利濕的基礎(chǔ)上應(yīng)用疏肝通竅法可緩解患者的肝郁狀態(tài)，提高臨床治療效果。

2.6 梅杰綜合征

梅杰綜合征（meige syndrome，MS）是一類以雙眼眼瞼痙攣、口下頜肌張力障礙，面部肌張力失調(diào)導(dǎo)致不自主運(yùn)動(dòng)為主要臨床表現(xiàn)的錐體外系疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與心理因素、藥物、創(chuàng)傷、遺傳等相關(guān)[42]。由于本病可影響患者的面部表情和容貌，給患者的生活和社交帶來(lái)較大的負(fù)面影響，患者常伴有焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。本病目前尚無(wú)根本治療方法，臨床常采用口服藥物、肉毒毒素局部注射和腦深部電刺激術(shù)治療[43]，均存在一定的不良反應(yīng)[44-45]。本病屬于中醫(yī)“胞輪振跳”“目風(fēng)”范疇，《素問(wèn)·至真要大論》[3]指出：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，本病之“肝風(fēng)”多屬“虛風(fēng)”，即患者肝氣郁結(jié)，情志不暢，肝郁脾虛，脾為后天之本，氣血生化之源，血虛生風(fēng)，客于頭面，牽拽胞瞼、顏面振跳。與此同時(shí)，肝氣郁滯、氣血虧虛，久病入絡(luò)，目竅失養(yǎng)，導(dǎo)致眼瞼開合失司，頭面經(jīng)絡(luò)筋脈失養(yǎng)，顏面拘急痙攣。

筆者認(rèn)為本病的發(fā)生多以肝郁為本，患者發(fā)病前多有不良情緒及生活工作上的壓力，發(fā)病后顏面部的癥狀為患者帶來(lái)更多困擾，加重了患者肝郁的程度?；颊咔橹静粫常斡羧站?，就會(huì)導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣血津液虧虛、運(yùn)行不暢，繼而筋脈失養(yǎng)，癥狀加劇。在臨床治療本病患者時(shí)，以“疏肝通竅法”為治療原則，首先通過(guò)疏肝解郁，針對(duì)本病肝氣郁滯之本，緩解患者因疾病導(dǎo)致的不良情緒，使肝氣條達(dá)，脾氣健運(yùn)，同時(shí)通調(diào)目竅氣血經(jīng)絡(luò)，佐以健脾養(yǎng)血，取其“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之義，使氣血上榮于頭面目竅，胞輪得氣血之濡養(yǎng)，風(fēng)邪去而肌肉安。

3 小結(jié)

肝郁證誘發(fā)的情志因素是導(dǎo)致眼科疾病發(fā)生的重要病因，肝郁氣滯證在內(nèi)障眼病、眼科雜癥及某些外障眼病特別多見(jiàn)。肝郁日久導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，不能濡養(yǎng)目竅，同時(shí)眼病發(fā)生后，患者因眼病導(dǎo)致的不良情緒又會(huì)加重肝郁，使得眼疾進(jìn)一步加重。眼科的肝郁氣滯證因其特殊性，疏肝與通竅并用是提高臨床療效的關(guān)鍵。臨床治療眼科疾病應(yīng)重視辨證，在關(guān)注病因病機(jī)的同時(shí)從多方面考慮疾病發(fā)展過(guò)程中的病理變化，做到標(biāo)本同治，緩急兼顧，以期取得更好的治療效果。