對執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為導(dǎo)向公共衛(wèi)生實踐技能訓(xùn)練課程教學(xué)改革的探索①

何 曉 ，周 燕，楊 彥，韓 菲，譚盛葵②

(1.桂林醫(yī)學(xué)院a.公共衛(wèi)生學(xué)院；b.人事處，廣西 桂林 541199)

當前認真學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于人才培養(yǎng)工作系列重要論述、落實全國本科教育工作會議精神，堅持以本為本，推進“回歸常識、回歸本分、回歸初心、回歸夢想”，不斷提高人才培養(yǎng)質(zhì)量已成為各大高校共同關(guān)注的焦點。自《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定實施“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試制度”以來，國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試既是學(xué)生獲得醫(yī)師資格準入的首要條件，又是考核醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量新的風(fēng)向標[1]。如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生(包括本科、研究生等)的職業(yè)技能和職業(yè)素質(zhì)，提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率，是當前醫(yī)學(xué)院校貫徹落實大會精神、深化教育教學(xué)改革的著眼點。筆者以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為導(dǎo)向，探討如何通過公共衛(wèi)生實踐技能課程改革，提升人才培養(yǎng)質(zhì)量。

1 公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試基本概況

公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試是執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試四種類別之一，它包括實踐技能考試和筆試，只有先通過實踐技能考試才能參加后續(xù)的筆試，兩者皆通過才能獲得公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。實踐技能考試重點是考查學(xué)生綜合運用所學(xué)醫(yī)學(xué)知識去分析和解決公共衛(wèi)生以及部分臨床醫(yī)學(xué)所存在問題的能力，涵蓋的知識面極廣，包括公共衛(wèi)生和部分臨床醫(yī)學(xué)的基本理論、基本知識和基本技能?？梢哉f公共衛(wèi)生實踐技能考試是公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師的“門檻”，是檢驗公共衛(wèi)生畢業(yè)生專業(yè)知識的應(yīng)用能力和動手能力的試金石。

每年公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試的內(nèi)容由衛(wèi)生部醫(yī)師資格考試委員會制定，主要內(nèi)容包括臨床基本技能、公共衛(wèi)生案例分析、公共衛(wèi)生基本操作技能三大塊。各省各地市在實際考試中所采用的形式可能會有所差別，如江蘇省鹽城市考試基地設(shè)三站，第一站是考查疾病與危險因素的調(diào)查處理，時間15 min，分值30分；第二站是考查體格檢查、急救技術(shù)、輔助檢查結(jié)果判讀，時間20 min，分值25分；第三站考查常規(guī)儀器設(shè)備的使用、消毒隔離、流行病學(xué)資料處理，時間25 min，分值45分[2]。廣東2013～2017年公共衛(wèi)生實踐技能考試三站內(nèi)容設(shè)置則相對寬泛，分別為第一站臨床技能、第二站案例分析、第三站公衛(wèi)技能[3]。而福建省的考試模式基本與鹽城市相仿，三站式考場考查內(nèi)容細化為：疾病危險因素的調(diào)查處理(30分)，體格檢查(10分)，急救技術(shù)(5分)，X線或心電圖判讀(5分)，常規(guī)儀器設(shè)備的正確使用(20分)，消毒、隔離(10分)，流行病學(xué)資料處理(15分)[4]。從廣西壯族自治區(qū)歷年考試情況來看，與廣東所采用的形式基本相同。無論各地市采用何種形式，但考試涵蓋的范圍均參照衛(wèi)生部醫(yī)師資格考試委員會制定內(nèi)容。

2 影響實踐技能考試成績的主要因素

從全國各地相關(guān)文獻的報道以及廣西部分考生公共衛(wèi)生實踐技能考試的結(jié)果來看，影響考試成績的因素主要有以下幾個原因。

2.1 部分考生重理論，輕實踐

實踐動手能力較差是主要影響因素。從公共衛(wèi)生實踐技能考試的情況來看，部分學(xué)生實踐操作能力較差，表現(xiàn)在以下幾個方面：體格檢查、心肺復(fù)蘇等臨床醫(yī)學(xué)基本技能只會講述不會操作；X線或心電圖等輔助檢查結(jié)果不會分辨正常異常；風(fēng)速儀、噪聲儀等常規(guī)檢測儀器不會使用；消毒試劑不會配制，防護隔離服不會穿脫等。

2.2 考生基本技能知識掌握不夠全面

從考生普遍反映的情況來看，專業(yè)技能考試成績好于基本技能考試成績，說明考生對醫(yī)師共性的基本技能知識掌握不全面。比如：從事計免工作的人員，對傳染病、環(huán)衛(wèi)、勞衛(wèi)等基本技能掌握不好；從事傳染病專業(yè)的人員，又對勞衛(wèi)、環(huán)衛(wèi)等基本技能不熟；從事兒保工作的技術(shù)人員掌握的基本技能與公共實踐技能又相差太遠。

2.3 考生對實踐技能細節(jié)不夠重視

在技能考試中，很多考生對實踐技能理解和掌握不夠充分，因此，在細節(jié)之處失分較多。例如：粉塵、毒物、水質(zhì)、空氣、公共用品、傳染病等樣品的采集和送檢中應(yīng)注意的問題掌握不好；現(xiàn)場儀器檢測過程中，對數(shù)據(jù)記錄、采樣點的設(shè)置、樣品數(shù)量、標簽等細節(jié)之處重視不夠。

2.4 考生應(yīng)試準備不夠充分，對考試不及格帶來的負面影響認識不足

大部分考生均在畢業(yè)后第二年首次參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，由于剛參加工作，需要適應(yīng)新的工作崗位，需要掌握新的專業(yè)知識，再加上環(huán)境和心理的變化，因此，真正能復(fù)習(xí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試知識的時間不多。實際上很多學(xué)生復(fù)習(xí)指導(dǎo)書沒有全部閱讀就參加考試，成績不理想是自然而然的結(jié)果。另外，考生們對考試不及格帶來的負面影響沒有過多地考慮，即使準備不充分也參加考試。

3 公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能課程設(shè)置的必要性

公共衛(wèi)生實踐技能訓(xùn)練課程，是以培養(yǎng)和提高本科學(xué)生綜合運用所學(xué)醫(yī)學(xué)知識去分析和解決公共衛(wèi)生和相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)問題的實踐能力為目的的課程。

綜合公共衛(wèi)生實踐技能考試的主要影響因素可以歸結(jié)為考生沒有系統(tǒng)、全面、細致地學(xué)習(xí)公共衛(wèi)生實踐技能訓(xùn)練課程。因此，學(xué)校開設(shè)公共衛(wèi)生實踐技能訓(xùn)練課程非常有意義，一方面，可以提高本校學(xué)生畢業(yè)后參加國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的合格率，進而提高學(xué)校的知名度；另一方面，學(xué)生通過課程的學(xué)習(xí)可以提高自身職業(yè)技能和職業(yè)素質(zhì)，可以更好地應(yīng)對實習(xí)中所面臨的任務(wù)，能更迅速勝任今后的崗位工作。同時，通過系統(tǒng)學(xué)習(xí)能通過資格考試并獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書，對后續(xù)在單位及時轉(zhuǎn)正、及時入編、及時定崗、盡早提高工資水平等都有著非常重要的現(xiàn)實意義。

目前公共衛(wèi)生實踐技能訓(xùn)練課程的設(shè)置，從桂林醫(yī)學(xué)院實際情況來看，只有8個學(xué)時，以傳統(tǒng)單一講授式教學(xué)模式為主，授課對象為大五預(yù)防醫(yī)學(xué)本科學(xué)生。由于上課單調(diào)且大五學(xué)生精力主要放在畢業(yè)論文撰寫、答辯以及找工作上，上課效果極差，學(xué)生真正學(xué)到的知識以及能掌握運用的技能極少，完全沒有達到課程設(shè)置的目的。因此，學(xué)生畢業(yè)后參加公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試的通過率只有70%～80%，每年都低于全國平均通過率的10%左右。說明我校在公共衛(wèi)生實踐技能教學(xué)方面存在缺陷，教學(xué)質(zhì)量急需進一步提高。

4 對公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能課程教學(xué)改革的思考

4.1 教學(xué)改革的意義

2018年6月，教育部部長陳寶生在新時代全國高等學(xué)校本科教育工作會議上強調(diào)：“大學(xué)教育要著力推動課堂革命，要改革傳統(tǒng)的教與學(xué)形式，廣泛開展探索性、個性化、參與式教學(xué)，推廣翻轉(zhuǎn)課堂、混合式教學(xué)等新型教學(xué)模式，把沉默單向的課堂變成碰撞思想、啟迪智慧的互動場所。”陳部長的講話為大學(xué)如何提高教育質(zhì)量、如何進行教學(xué)改革指明了方向，摒棄傳統(tǒng)單一講授式教學(xué)模式，實施新型教學(xué)模式必將成為高質(zhì)量教學(xué)課堂的衡量標準之一。

當前的新型教學(xué)模式層出不窮，CBL、PBL、TBL、對分課堂，以及“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下的慕課、微課、云班課等等[5-6]。如此眾多的新型教學(xué)模式有著各自的特點和優(yōu)勢，相對傳統(tǒng)單一講授式教學(xué)模式能大大提高教育質(zhì)量和教學(xué)效率。但是，并不是簡單地改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式，采用新型教學(xué)形式和教學(xué)方案就能改變課堂的實際效率，必須教學(xué)模式與教學(xué)內(nèi)容相融合，同時樹立以“習(xí)”為本的課堂教學(xué)理念才能真正提高教學(xué)質(zhì)量和效率[7]。

4.2 公共衛(wèi)生實踐技能訓(xùn)練課程教學(xué)改革的內(nèi)容和形式

公共衛(wèi)生實踐技能訓(xùn)練課程的教學(xué)內(nèi)容，我們認為首先,要以公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試大綱為根本導(dǎo)向；其次，適當?shù)脑黾右恍┐缶V要求之外的公共衛(wèi)生方向常用的現(xiàn)場實踐技能的內(nèi)容。教材方面，人民衛(wèi)生出版社每年出版的《國家醫(yī)師資格考試實踐技能應(yīng)試指南——公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師》是最佳教材，也是國家醫(yī)學(xué)考試中心唯一推薦用書。該應(yīng)試指南中具體內(nèi)容主要為三大塊：①臨床基本技能，包括體格檢查、輔助檢查結(jié)果判讀、現(xiàn)場急救技術(shù)等。②公共衛(wèi)生案例分析，包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件現(xiàn)場處置總論、傳染病、慢病、職衛(wèi)、食衛(wèi)和環(huán)衛(wèi)等。③公共衛(wèi)生基本操作技能，包括個人防護、樣品采集與現(xiàn)場檢測、衛(wèi)生處理等。教學(xué)內(nèi)容基本上與國內(nèi)大部分地區(qū)所用三站式考試內(nèi)容相對應(yīng)。

公共衛(wèi)生實踐技能訓(xùn)練課程的教材形式、計劃主要有以下幾個方面：①教師根據(jù)應(yīng)試指南內(nèi)容編寫的PPT。②指導(dǎo)考生現(xiàn)場正確操作的影視資料以及錄制的慕課。③實踐技能所涉及的一些政策、標準等資料。④公共衛(wèi)生實踐技能現(xiàn)場操作所涉及的一些儀器、裝備等。⑤建設(shè)公共衛(wèi)生實踐技能訓(xùn)練室，配套的多媒體教室以及技能操作訓(xùn)練室面積合計約200 m2。

4.3 公共衛(wèi)生實踐技能訓(xùn)練課程教學(xué)模式的改革

教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)形式要做到以“習(xí)”為本，讓學(xué)生透徹地掌握實踐技能，做到學(xué)以致用，單一的教學(xué)模式難以勝任。汲取當前國內(nèi)高校成功的教改案例的經(jīng)驗，我們認為王江蘭等[8-10]成功的混合式教學(xué)模式是公共衛(wèi)生實踐技能訓(xùn)練課程應(yīng)采用的形式。為此我們設(shè)想如下：以“習(xí)”為根本目的，以公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試大綱為導(dǎo)向，依托學(xué)?；ヂ?lián)網(wǎng)線上教育平臺和“公共衛(wèi)生實踐技能訓(xùn)練室”，從“課前”“課中”“課后”3個階段，混合“互聯(lián)網(wǎng)+”、PBL、CBL等多種教學(xué)模式完成公共衛(wèi)生實踐技能訓(xùn)練課程，讓學(xué)生真正掌握技能知識，做到學(xué)以致用。

4.3.1 課前 以公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試大綱為根本導(dǎo)向，教師根據(jù)應(yīng)試指南中的內(nèi)容、技能和知識進行課程設(shè)計，并將影視等數(shù)字化教學(xué)資源推送到學(xué)?；ヂ?lián)網(wǎng)線上教育平臺；學(xué)生登錄平臺觀看相應(yīng)的影像資料，包括考試指南官方網(wǎng)站提供技能操作視頻、教師根據(jù)最新標準制作的慕課等；完成課前預(yù)習(xí)，并留下需要解答的問題；教師收集問題，調(diào)整策劃線下課堂。

4.3.2 課中 課中為線下課堂，分兩個部分進行。課堂第一階段在多媒體教室中進行，以PBL教學(xué)模式為主。教師首先講解本章內(nèi)容的主要重點，結(jié)合相關(guān)原理、政策和標準，力圖讓學(xué)生透徹掌握和了解相關(guān)技能知識。接著就學(xué)生提出的疑問組織學(xué)生分組進行討論和分析，實現(xiàn)重點、難點、疑問點的突破和掌握。課堂第二階段在“公共衛(wèi)生實踐技能訓(xùn)練室”中進行，以CBL教學(xué)模式為主。教師根據(jù)本章節(jié)內(nèi)容擬定不同的實踐問題并分配相應(yīng)的儀器和設(shè)備，學(xué)生分組系列實踐，討論方案，團隊協(xié)作完成實踐操作，最后進行成果分享，評價總結(jié)。

4.3.3 課后 課后線上線下相結(jié)合。線上，教師教學(xué)反思，完善補充網(wǎng)上資源，并布置線上作業(yè)和自我測試；學(xué)生完成網(wǎng)上自測，疑難之處留言供師生討論解答。線下，“公共衛(wèi)生實踐技能訓(xùn)練室”設(shè)定開放日，學(xué)生可以自行到訓(xùn)練室訓(xùn)練操作，鞏固實踐技能。

4.4 課時和授課對象的選擇

筆者綜合本科生的教學(xué)進度，認為公共衛(wèi)生實踐技能訓(xùn)練課教學(xué)分3個階段：第一階段為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)階段，授課時間在本科學(xué)生大四上學(xué)期，即他們到實習(xí)單位實習(xí)之前進行授課，這樣有利于他們在實習(xí)前掌握基本實踐技能，在實習(xí)中運用技能以及鞏固技能。該階段授課對象主要為大四預(yù)防醫(yī)學(xué)本科學(xué)生，研究生班的學(xué)生可選修一同參加學(xué)習(xí)。課中安排30個課時,臨床基本技能和公共衛(wèi)生基本操作技能各為9個學(xué)時，公共衛(wèi)生案例分析為12個課時。加上課前和課后學(xué)生自主安排的學(xué)習(xí)時間，實際本課程學(xué)習(xí)時間可達到45個學(xué)時以上，基本滿足學(xué)生掌握公共衛(wèi)生實踐技能所需。第二階段為鞏固學(xué)習(xí)階段，時間設(shè)在大五學(xué)生畢業(yè)綜合考試之前。授課對象為即將參加畢業(yè)綜合考試的大五學(xué)生，課中安排18課時，課后自我訓(xùn)練將占到更主要的角色。主要目的有以下幾點：①鞏固已學(xué)技能知識。②師生交流實習(xí)心得，答疑解惑以便更好地掌握和理解技能知識。③總結(jié)完善原技能訓(xùn)練課程的不足，依據(jù)實習(xí)單位新出現(xiàn)的知識點充實課程內(nèi)容。④為大五畢業(yè)生應(yīng)對畢業(yè)綜合考試(實踐技能部分)做考前準備。第三階段為執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試技能考試前的備考階段，時間設(shè)定在當年國家公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試前1周，對象為報名參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試參加工作1年以上的畢業(yè)生。課中指導(dǎo)訓(xùn)練1 d，課后自我訓(xùn)練1 d，為提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試通過率做最后的努力。

公共衛(wèi)生實踐技能考試是公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師的“門檻”，又是檢驗醫(yī)學(xué)院校教學(xué)質(zhì)量的試金石，如何提高其教學(xué)質(zhì)量有著極其重要的意義。筆者提出以“習(xí)”為根本目的，以公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試大綱為導(dǎo)向，分“課前”“課中”“課后”3個階段，采用混合“互聯(lián)網(wǎng)+”、PBL、CBL等多種教學(xué)模式的新型混合式教學(xué)模式的改革，能夠讓學(xué)生真正學(xué)到知識，靈活應(yīng)用知識，輕松應(yīng)對未來的公共衛(wèi)生崗位工作以及實踐技能考試。