妊娠期齦炎的臨床診治

高巍 靳贏

(1.沈陽市鐵西區(qū)牙病防治所，沈陽 110004；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院)

1 概述

妊娠期齦炎，是指女性在妊娠期間，由于女性激素水平升高，原有的牙齦炎癥加重，牙齦腫脹或形成齦瘤的改變，分泌后病損可自行減輕或消退。妊娠期齦炎的發(fā)病率30%～100%，隨著妊娠時(shí)間的延長(zhǎng)，妊娠期齦炎的患病率也隨之提高，同時(shí)形成齦瘤的可能性也會(huì)增加。

牙齦炎癥會(huì)增加不良妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致孕婦早產(chǎn)、流產(chǎn)和新生兒低體重。因此，正確認(rèn)識(shí)妊娠性牙齦炎并幫助妊娠期婦女積極防治牙齦炎，具有重要的臨床意義。牙周病對(duì)不良妊娠結(jié)局影響的流行病學(xué)和臨床研究，提出牙周炎對(duì)妊娠期毒副反應(yīng)體現(xiàn)在兩方面：一是牙周病原體直接傳播到胎盤，對(duì)胎兒產(chǎn)生毒副產(chǎn)物；二是牙周病產(chǎn)生的炎性因子傳播至羊膜繼發(fā)炎癥間接影響胎兒。且在妊娠28周后進(jìn)行牙周治療尚未證實(shí)可降低妊娠期女性任何不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。建議在懷孕前應(yīng)完成足夠的牙周治療，實(shí)施以預(yù)防為導(dǎo)向的牙周治療可能會(huì)影響妊娠期女性和新生嬰兒不良結(jié)局的發(fā)生。薈萃分析結(jié)果顯示，牙周治療后產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率降低，但總體療效并不顯著，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不足以證明接受牙周治療會(huì)降低妊娠期女性不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。更有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，牙周炎與不良妊娠結(jié)局之間沒有關(guān)系，妊娠期間的牙周治療也并未對(duì)不良妊娠結(jié)局的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生影響。相關(guān)研究薈萃分析發(fā)現(xiàn)，牙周基礎(chǔ)治療對(duì)早產(chǎn)發(fā)生的影響尚無定論，但可能降低體重新生兒的發(fā)生率。

妊娠期齦炎與牙菌斑和患者黃體酮水平升高有關(guān)。妊娠本身不會(huì)引起齦炎，研究表明，牙齦是雌激素的靶器官，只是由于妊娠期性激素水平的改變，激素刺激可使牙齦對(duì)軟垢、菌斑及牙石更為敏感，使原有的慢性炎癥加重，增強(qiáng)牙齦對(duì)炎癥的易患性，間接促進(jìn)牙周病原體增殖。齦下菌斑的增多可視作炎癥不斷惡化的結(jié)果，因此妊娠期齦炎的直接病因仍是牙菌斑。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)妊娠期齦炎患者的牙菌斑內(nèi)中間普氏菌的比率增高，并與血漿中雌激素和黃體酮水平增高有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為，孕酮在牙齦局部的增多，為中間普氏菌的生長(zhǎng)提供了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)?？谇恢械闹蹦c彎曲桿菌可利用甲酸鹽大量增殖。妊娠期伴發(fā)的系統(tǒng)性疾病，如妊娠期糖尿病也會(huì)加重妊娠期的牙周炎癥。

2 臨床表現(xiàn)

妊娠期女性的菌斑指數(shù)可保持相對(duì)無改變，臨床變化常見于4～9個(gè)月時(shí)，所以在此期間，進(jìn)行有效的控制，可使病變逆轉(zhuǎn)。

2.1 妊娠期齦炎 患者一般在妊娠前即有不同程度的牙齦炎，從妊娠2～3個(gè)月后開始出現(xiàn)明顯的癥狀，至8個(gè)月時(shí)達(dá)到高峰，在分娩后約2個(gè)月時(shí)，齦炎可減輕至妊娠前水平。妊娠期齦炎可發(fā)生于個(gè)別牙或全口牙齦，一般以前牙區(qū)為重。齦緣或者齦乳頭呈鮮紅色或暗紅色，質(zhì)地松軟光亮，顯著性的炎性腫脹，輕觸牙齦極易出血，出血常為就診時(shí)的主訴癥狀，一般無疼痛，嚴(yán)重時(shí)齦緣可有潰瘍和假膜形成，有輕度疼痛。

2.2 妊娠期齦瘤 通常在妊娠第3個(gè)月，牙間乳頭出現(xiàn)局限性反應(yīng)性增生物，有蒂或無蒂，生長(zhǎng)快，色鮮紅，質(zhì)松軟，易出血，一般直徑≤2 cm。臨床上也可以見到因妊娠瘤巨大而妨礙進(jìn)食的患者。據(jù)報(bào)告妊娠期齦瘤在妊娠婦女的發(fā)生率為1.8%～5%，多發(fā)生于個(gè)別牙列不齊的牙間乳頭區(qū)，前牙尤其是下前牙唇側(cè)乳頭較多見。妊娠期齦瘤的本質(zhì)不是腫瘤，不具有腫瘤的生物學(xué)特性。分娩后，妊娠瘤大多能逐漸自行縮小，但必須除去局部刺激物才能使病變完全消失。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①孕婦，在妊娠期間牙齦炎癥明顯加重且易出血。②臨床表現(xiàn)為牙齦鮮紅、松軟、易出血，并有菌斑等刺激物的存在。③妊娠瘤易發(fā)生在孕期的第四至第九個(gè)月。

4 鑒別診斷

有些長(zhǎng)期服用避孕藥的育齡婦女也可有妊娠期齦炎的臨床表現(xiàn)，一般通過詢問病史可鑒別。

妊娠期齦瘤應(yīng)與牙齦瘤鑒別。牙齦瘤的臨床表現(xiàn)與妊娠期齦瘤十分相似，可發(fā)生于非妊娠的婦女和男性患者。臨床表現(xiàn)為個(gè)別牙間乳頭的無痛性腫脹、突起的瘤樣物，有蒂或無蒂，表面光滑，牙齦顏色鮮紅或鮮紅，質(zhì)地松軟極易出血，有些病變表面有潰瘍和膿性滲出物。一般多可找到局部刺激因素，如殘根、牙石、不良修復(fù)體等。

5 治療

由于妊娠期婦女身體狀況的特殊性，妊娠期牙齦炎的治療難度較一般牙齦炎大。雖然受性激素影響的齦炎是可逆的，但有些患者未經(jīng)治療或者不穩(wěn)定可引發(fā)附著喪失。心理學(xué)研究認(rèn)為，妊娠期女性比其他人更易接受健康妊娠的相關(guān)信息。通過與備孕期婦女溝通，講解牙周病在妊娠期的危害，尤其對(duì)胎兒的不良影響，使其心理上對(duì)預(yù)防疾病產(chǎn)生認(rèn)同感。

5.1 預(yù)防措施 包括：①積極宣傳口腔保健知識(shí)疾?。虎谝龑?dǎo)備孕期婦女產(chǎn)生控制飲食、口腔保健的自覺性；③講解妊娠期特異性疾??；④備孕前6個(gè)月行口腔檢查，發(fā)現(xiàn)問題盡早治療；嚴(yán)格控制牙菌斑，以降低發(fā)病率；⑤倡導(dǎo)健康飲食，增加維生素、蛋白質(zhì)、谷物及乳制品攝入；⑥伴有血糖升高或者糖尿病的患者妊娠需限制糖分?jǐn)z入，除了隨餐攝入外，減少兩餐之間的零食攝入。

對(duì)于輕微的牙齦炎患者，主要通過全口牙周潔治術(shù)來清除口腔內(nèi)的刺激因素，包括牙菌斑、 炎性牙齦及不良修復(fù)體，以降低炎癥的嚴(yán)重程度。對(duì)于較嚴(yán)重的患者，如牙齦肥大明顯，齦袋溢膿，可使用刺激性小、不含抗生素的含漱液，如1%的過氧化氫液。

5.2 治療方案 在制定計(jì)劃時(shí)，應(yīng)針對(duì)容易導(dǎo)致牙周炎加重或復(fù)發(fā)的局部因素或全身危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)和處理，如修正不良修復(fù)體、調(diào)整咬合、解除食物嵌塞等。目前被學(xué)者們普遍接受的妊娠期牙周治療方案是：妊娠4～6個(gè)月屬相對(duì)安全期，其余妊娠期也并非絕對(duì)禁忌時(shí)期，可行必要的牙周基礎(chǔ)治療(齦上潔治及齦下刮治)?；加醒乐苎椎膫湓衅谂?，需盡早行牙周基礎(chǔ)治療，視情況采用 Gracey刮治器刮除牙周袋內(nèi)根面牙石、菌斑；無保留價(jià)值的患牙盡早拔除；視情況聯(lián)合藥物輔助治療；也可暫時(shí)性固定松動(dòng)牙齒，囑患者3～4周定期復(fù)診。必要情況下進(jìn)行口腔科檢查(包括X線檢查)，目前顯示也是安全的。對(duì)一些體積較大的妊娠期齦瘤，在清除局部刺激因素后應(yīng)考慮手術(shù)切除，切除時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在妊娠期4～6個(gè)月，以避免孕婦早產(chǎn)或流產(chǎn)。具體方案還需要咨詢婦產(chǎn)科醫(yī)生后綜合考慮患者情況，制定治療方案。

考慮到妊娠這一特殊時(shí)期，藥物選擇應(yīng)以對(duì)胎兒危害最小的情況下有效治療疾病為標(biāo)準(zhǔn)。參考美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)妊娠期安全用藥標(biāo)準(zhǔn)(ABCDX字母風(fēng)險(xiǎn)分類)。①內(nèi)酰胺類藥物(青霉素、頭孢菌素和阿莫西林等)：屬B類藥物，臨床未見明確禁忌證，必要時(shí)慎用。②硝基咪唑類藥物(甲硝唑、替硝唑等)：厭氧菌感染時(shí)藥物作用明顯，屬B類藥物，臨床慎用。③非甾體類藥物(阿司匹林、布洛芬等)：屬B/C類藥物，小劑量屬B類、大劑量屬C類，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。臨床建議避免孕早、晚期使用，且建議用藥≤48 h。④碘制劑(碘甘油)：對(duì)細(xì)菌、真菌病毒感染均有良好療效。屬D類藥物，對(duì)新生兒不良影響較大，臨床避免使用。⑤喹諾酮類藥物(諾氟沙星、莫西沙星和氧氟沙星等)和四環(huán)素類藥物(四環(huán)素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素等)：屬C/D類，有致畸風(fēng)險(xiǎn)，孕期禁用。除臨床常用牙周治療藥物外，也有研究報(bào)道他汀類藥物(阿托伐他丁)在抗炎同時(shí)還具有抑制牙周膠原纖維變性及對(duì)喪失牙槽骨的保護(hù)作用。

6 小結(jié)

雖然牙周治療對(duì)妊娠婦女是安全的，能改善牙周狀況，但是用還是不用抗生素均未能減少早產(chǎn)和低體重新生兒的發(fā)生率。所以建議女性在懷孕前或至少一旦懷孕后，應(yīng)盡快請(qǐng)牙醫(yī)進(jìn)行牙周檢查并得到及時(shí)的牙周治療與良好的維護(hù)，以降低早產(chǎn)和低體重新生兒的風(fēng)險(xiǎn)。