牙周病治療的規(guī)范流程

張耀月 靳贏

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽 110004)

牙周炎是由牙菌斑生物膜引起的牙周組織的感染性疾病，是導(dǎo)致成人失牙的首位原因。牙周治療的最終目的是創(chuàng)造一個(gè)在健康牙周組織的條件下能行使良好功能的牙列。而要達(dá)到這個(gè)目標(biāo)則需要我們控制菌斑和消除炎癥；恢復(fù)牙周組織的功能；恢復(fù)牙周組織的生理形態(tài)；并且要終身維護(hù)療效防止復(fù)發(fā)。牙周病的治療是采用多個(gè)方面、多種方法，且需要一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間才能完成一個(gè)階段的治療。首先應(yīng)消除局部刺激因素和控制菌斑，只有局部炎癥基本消失后，才能繼續(xù)后續(xù)的治療。一般的治療程序分成4個(gè)階段。

1 第一階段

基礎(chǔ)治療(又稱病因治療)：主要包括教育并指導(dǎo)患者自我控制菌斑的方法；施行潔治術(shù)、根面平整術(shù)以消除齦上及齦下菌斑、結(jié)石；消除菌斑滯留因素及其他局部刺激因素；拔除無保留價(jià)值或預(yù)后極差的患牙；在炎癥控制后進(jìn)行必要的咬合調(diào)整，以建立平衡的咬合關(guān)系；藥物治療；發(fā)現(xiàn)和盡可能糾正全身性或環(huán)境因素。

1.1 自我控制菌斑 菌斑控制是預(yù)防和治療牙周病的必要措施，是牙周病基礎(chǔ)治療的重點(diǎn)。而且菌斑是牙周病的始動(dòng)因子，去除之后還會(huì)不斷在牙面重新形成，因此必須堅(jiān)持每天徹底地清除牙菌斑。菌斑顯示劑可以將牙菌斑染色，便于觀察。臨床上，菌斑記錄＜20%，則基本上表示菌斑被控制了。

1.1.1 刷牙 刷牙是自我清除菌斑的主要手段之一。合理和正確地刷牙方式能有效的清除菌斑，而且是我們?nèi)粘Ｉ钪凶钪匾谋Ｗo(hù)口腔衛(wèi)生的方式。刷牙方式有很多種，但是我們倡導(dǎo)使用Bass法。

Bass刷牙法的要點(diǎn)：①將刷頭放于牙頸部，毛束與牙面呈45°角，毛端向著根尖方向輕輕加壓，使毛束端一部分進(jìn)入齦溝，一部分在溝外并進(jìn)入鄰面；②牙刷在原位作近遠(yuǎn)中方向水平顫動(dòng)4～5次，顫動(dòng)時(shí)牙刷僅移動(dòng)約1 mm，這樣可將齦緣附近及鄰面菌斑揉碎除去；③刷上下前牙的舌面時(shí)，可將牙刷頭豎起，以刷頭的前部接觸近齦緣處的牙面，作上下的顫動(dòng)；④依次移動(dòng)牙刷到鄰近的牙齒，重復(fù)同樣的動(dòng)作；⑤全口牙齒應(yīng)按順序刷，勿遺漏，并保證刷到每個(gè)牙面。

1.1.2 鄰面清潔措施 一般刷牙方法只能清除頰舌面及咬合面的菌斑，在牙齒的鄰面常常有菌斑剩余，因此除了刷牙之外，還必須有其他工具輔助徹底去除菌斑。例如：牙線、間隙刷、牙簽、錐形橡皮尖、沖洗器等。牙線對(duì)清除鄰面菌斑很有效，尤其對(duì)牙間乳頭無明顯退縮的牙間隙最為合適。牙線使用方法：①取一段長(zhǎng)約15～20 cm的牙線，用雙手的示指和拇指將線圈繃勁，兩指間距約1.0～1.5 cm；或者將兩端打結(jié)，形成一個(gè)線圈；②將牙線輕輕從頜面通過兩牙之間的接觸點(diǎn)，如果接觸點(diǎn)較緊不易通過，可做頰舌向拉鋸式運(yùn)動(dòng)，即可通過；③將牙線緊貼一側(cè)牙面的頸部，并呈C形包繞牙面，使牙線和牙面接觸面積較大；④牙線貼緊牙面并進(jìn)入齦緣以下，由齦溝向切(頜)方向移動(dòng)，以刮出牙面上的菌斑，每個(gè)鄰面重復(fù)3～4次；⑤隨即將牙線包饒?jiān)撗篱g隙的另一側(cè)牙面，重復(fù)③④步；⑥將牙線從該牙間隙取出，放入鄰牙的間隙中，重復(fù)③④⑤步。

1.1.3 化學(xué)藥物控制菌斑 用化學(xué)藥物抑制菌

斑的形成或殺滅菌斑中的細(xì)菌是控制菌斑的另一條途徑。目前來說，洗必泰(氯己定)是牙周病防治的標(biāo)準(zhǔn)含漱劑，也是評(píng)判新型含漱劑的金標(biāo)準(zhǔn)。氯己定化學(xué)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，毒性小，長(zhǎng)期使用也不易形成耐藥菌株。因此，臨床上多使用濃度為0.12%～0.20%的溶液，2次/d，10 mL/次，含漱1 min。但是長(zhǎng)期使用，還是會(huì)使牙面舌背和樹脂類修復(fù)體表面著色；有苦味，并使味覺短時(shí)間改變；有些患者的口腔內(nèi)黏膜有輕度的刺激等，這些不適的癥狀均可以在停藥后消失，牙面著色也可以通過潔治清理掉。但是，藥物的作用只局限于一定的時(shí)間和部分，而且不易達(dá)到牙周袋內(nèi)。只能在機(jī)械清除菌斑和牙石的基礎(chǔ)上，作為輔助性措施。

1.2 齦上潔治術(shù) 齦上潔治術(shù)是指用潔治器械去除齦上牙石、菌斑和色漬，并磨光牙面，以延遲菌斑和牙石再沉積，是去除齦上菌斑和牙石的最有效方法，消除局部刺激，使牙齦炎癥完全消失或明顯減輕，也是所有牙周治療的第一步。定期(一般6個(gè)月～1年)做潔治去除新生的菌斑和牙石，是維持牙周健康，預(yù)防齦炎和牙周炎的重要措施。同時(shí)，也是修復(fù)缺牙、口內(nèi)手術(shù)、正畸治療等一些口內(nèi)其他治療的前期準(zhǔn)備。齦上潔治術(shù)分為手用器械和超聲波潔牙機(jī)，現(xiàn)臨床多使用超聲潔牙。

潔治時(shí)以握筆式將工作頭前端輕輕以與牙面平行或＜15°接觸牙石的下方來回移動(dòng)，利用超聲振動(dòng)擊碎并震落牙石。切記不要功率過大，也不要將工作頭停留在一個(gè)點(diǎn)上震動(dòng)，這樣會(huì)損傷牙齒表面。

無論是手工潔牙還是超聲潔牙后，操作器械都會(huì)在牙面(根面)上留下細(xì)小的刮痕，使得牙面(根面)較為粗糙而不夠光滑，容易形成菌斑、色素在牙面上堆積。因此，采用拋光技術(shù)可以去除牙面上細(xì)小的牙石碎屑，殘留菌斑和色素，使牙面(根面)光潔，減少菌斑的再附著速度和程度。目前，常用橡皮杯拋光和噴砂拋光，前者一般用于牙面較光滑、色素少、牙齦炎癥重的牙齒；后者一般適用于煙斑、色漬多的牙，尤其是鄰面間隙色素不易去除的牙、釉質(zhì)發(fā)育不全和釉面不光滑的牙。

1.3 齦下刮治術(shù) 超聲齦下潔治要選擇細(xì)而長(zhǎng)的工作頭，便于深入牙周袋內(nèi)，且減少對(duì)軟組織的損傷，具體操作類似超聲齦上潔治。為了更好地了解患者牙周狀態(tài)，治療前可以先試探牙周袋深度和形態(tài)，根分叉深度及牙石的量和位置等。超聲刮治后一般還要手持器械進(jìn)行根面平整術(shù)。

無論是齦上還是齦下，在使用超聲潔牙機(jī)時(shí)都要注意以下事項(xiàng)：①工作尖對(duì)牙面的角度和壓力：工作尖盡量與牙面平行，建議0.5 N的側(cè)向力，盡量選用中、低檔。②減少牙本質(zhì)敏感：正確地掌握超聲潔牙機(jī)使用方法，并在治療后進(jìn)行必要的脫敏處理。③特殊人群：禁用于置有心臟起搏器及有肝炎、肺結(jié)核、艾滋病等傳染性疾病的患者。④金屬超聲器械頭不能用于鈦種植體表面及瓷修復(fù)體或黏附修復(fù)體。

1.4 齦下刮治術(shù)及根面平整術(shù) 齦下刮治術(shù)是用比較精細(xì)的齦下刮治器刮除位于牙周袋內(nèi)根面上的牙石和菌斑。根面平整術(shù)是在做齦下刮治時(shí)，必須同時(shí)刮除牙根表面感染的病變牙骨質(zhì)，并使部分嵌入牙骨質(zhì)內(nèi)的牙石和毒素也能得以清除，使刮治后的根面光滑而平整。臨床上，最常用的匙形刮治器是Gracey刮治器，最常用的型號(hào)是5/6用于前牙，7/8用于后牙頰舌面，11/12用于后牙近中面，13/14用于后牙遠(yuǎn)中面。

在使用Gracey器行齦下刮治時(shí)應(yīng)注意：①術(shù)前探明牙周袋形態(tài)和深度、齦下牙石的數(shù)量和部位；②改良握筆式手持器械，支點(diǎn)穩(wěn)妥，動(dòng)作幅度小，避免滑脫損傷及損傷軟組織，每次都與前一次有重疊，避免遺漏牙石；③根據(jù)治療牙位選擇適當(dāng)?shù)墓纬?，若用Gracey刮治器，應(yīng)認(rèn)清工作刃。刮治器以0°放入牙周袋；與根面逐漸成45°探查牙石；探到牙石根部后改變角度，與根面成80°；保持刮治器頸部與牙長(zhǎng)軸平行，向冠方用力將牙石整塊刮除。④分區(qū)段按牙位逐個(gè)刮治；⑤刮下牙石的同時(shí)，將牙周袋內(nèi)的部分肉芽組織刮除；⑥刮治后沖洗牙周袋，檢查有無碎片、肉芽組織等，輕壓袋壁使之貼附于根面。

1.5 牙周病的藥物治療 局部用藥是牙周病藥物治療的重要方面，可以作為牙周病的輔助治療，而且可以預(yù)防或減少菌斑的形成，同時(shí)局部用藥可以避免全身用藥的諸多副作用，而且較高濃度藥物直接作用于病變部位。局部用藥的方法有很多種，包括含漱、涂布、局部沖洗以及牙周袋內(nèi)緩釋劑等。

最重要一點(diǎn)，牙周炎最基礎(chǔ)的治療手段還是潔治和刮治，藥物只是必要條件下輔助鞏固治療效果的手段，不能代替潔治和刮治。

2 第二階段

牙周手術(shù)治療：在第一階段治療結(jié)束后4周內(nèi)，牙齦炎癥應(yīng)已基本消退；一般在基礎(chǔ)治療后2～3個(gè)月時(shí)復(fù)查，對(duì)其進(jìn)行全面的牙周檢查和必要的X線復(fù)查，對(duì)患者的牙周狀況進(jìn)行再評(píng)估，根據(jù)再評(píng)估的結(jié)果，判斷是否需要牙周手術(shù)治療。

經(jīng)基礎(chǔ)治療后口腔衛(wèi)生良好，但有下列情況者，應(yīng)考慮手術(shù)：①經(jīng)齦下刮治及根面平整后牙周袋仍≥5 mm，探診后有出血或溢膿；②基礎(chǔ)治療不能徹底去除根面刺激物者；③牙槽骨外形不規(guī)則，有深的凹坑狀吸收、骨下袋等，須手術(shù)修整骨外形，或進(jìn)行引導(dǎo)性組織再生術(shù)（GTR）；④后牙根分叉病變達(dá)Ⅱ度、Ⅲ度者，手術(shù)有利于徹底刮凈菌斑、牙石，暴露根分叉，或通過GTR等方法修復(fù)病損，或根據(jù)需要進(jìn)行截根、分根、牙半切等；⑤最后一個(gè)磨牙的遠(yuǎn)中骨袋，需手術(shù)治療；⑥附著齦過窄、個(gè)別牙牙齦退縮等需采用膜齦手術(shù)治療者；⑦齲壞或牙折達(dá)齦下而影響修復(fù)，或修復(fù)體破壞了生物學(xué)寬度，或前牙臨床牙冠短，微笑露齦，需手術(shù)延長(zhǎng)臨床牙冠，以利于治療、修復(fù)或改善美觀者。

但是如果局部炎癥和病因未消除，患者不配合或者是患有全身疾病且未得到控制，則不建議進(jìn)行牙周手術(shù)治療。

同時(shí)，牙周手術(shù)的種類有很多，主要包括：翻瓣術(shù)、植骨術(shù)、引導(dǎo)性組織再生術(shù)(GTR)、膜齦手術(shù)、牙種植術(shù)等。要根據(jù)患者自身的牙周狀況，對(duì)符合適應(yīng)癥的患者進(jìn)行牙周手術(shù)治療。

2.1 牙齦切除術(shù)及牙齦成形術(shù) 牙齦切除術(shù)是用手術(shù)方法切除增生肥大的牙齦組織或后牙某些部位的中等深度牙周袋，重建牙齦的生理外形及正常的齦溝。牙齦成形術(shù)與牙齦切除術(shù)相似，只是其目的較單一，為修整牙齦形態(tài)，重建牙齦正常的生理外形，因此，兩者常合并使用。

2.1.1 齦切除術(shù)適應(yīng)證 ①牙齦纖維性增生、藥物性增生等牙齦增生性病損，經(jīng)牙周基礎(chǔ)治療后牙齦仍肥大、增生、形態(tài)不佳或存在假性牙周袋，全身健康無手術(shù)禁忌證者；②后牙區(qū)中等深度的骨上袋，袋底不超過膜齦聯(lián)合，附著齦寬度足夠者；③牙齦瘤和妨礙進(jìn)食的妊娠瘤，在全身狀況允許的情況下可手術(shù)；④冠周齦組織覆蓋在阻生牙上面，而該阻生牙的位置基本正常，切除多余的齦組織有利于牙的萌出。

2.1.2 牙齦切除術(shù)的非適應(yīng)證 ①未進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療，牙周炎癥未消除者；②深牙周袋，袋底超過膜齦聯(lián)合；③牙槽骨缺損及牙槽骨形態(tài)不佳，需行骨手術(shù)者；④前牙的牙周袋，牙齦切除術(shù)會(huì)導(dǎo)致牙根暴露，影響美觀。

2.1.3 手術(shù)方法 ①選擇傳導(dǎo)阻滯麻醉(或)局部浸潤(rùn)麻醉；②消毒；③標(biāo)定手術(shù)切口的位置：用印記鑷將袋底定位；側(cè)面觀顯示印記鑷平直端伸至袋底，帶溝一端從牙齦表面刺入；從定點(diǎn)的根方1～2 mm處做切口，與牙面成45°角外斜切入至袋底根方(外斜切口)；④切口使用15號(hào)刀片，與牙體長(zhǎng)軸呈45°角切入牙齦，直達(dá)袋底下方的根面，連續(xù)切口，使齦緣呈扇貝狀外形；之后用柳葉刀或11號(hào)尖刀從鄰面牙間處沿切口切入，將牙齦乳頭切斷，切記不要反復(fù)切割損傷組織而使齦緣呈鋸齒狀；⑤清創(chuàng)；⑥修整牙齦；⑦清洗創(chuàng)面，止血及使用塞治劑；⑧術(shù)后24 h內(nèi)手術(shù)區(qū)不刷牙，進(jìn)軟食；一般不用服用抗生素，5～7 d復(fù)診，去除牙周塞治劑。

2.2 翻瓣術(shù) 用手術(shù)方法切除部分牙周袋及袋內(nèi)壁，并翻起牙齦的黏膜骨膜瓣，在直視下刮凈齦下牙石和肉芽組織，必要時(shí)可修整牙槽骨，然后將牙齦瓣復(fù)位、縫合，達(dá)到消除牙周袋或使牙周袋變淺的目的。

2.2.1 翻瓣術(shù)的適應(yīng)證 ①深牙周袋或復(fù)雜性牙周袋，經(jīng)基礎(chǔ)治療后牙周袋仍＞5 mm，且探診后出血者；②牙周袋底超過膜齦聯(lián)合界，不宜做牙周袋切除者；③有骨下袋形成，需進(jìn)行骨修整或植骨者；④根分叉病變伴深牙周袋或牙周-牙髓聯(lián)合病變患者，需直視下平整根面，并暴露根分叉，或需截除某一患根者。

2.2.2 翻瓣術(shù)的切口設(shè)計(jì)

2.2.2.1 水平切口 ①第一切口：內(nèi)斜切口，一般在距齦緣0.5～2 mm處進(jìn)刀，向根方切入，直達(dá)牙槽嵴頂附近，刀片與牙面成10°角，從術(shù)區(qū)唇面一端開始，刀片以提插方式移動(dòng)，每次插入均達(dá)骨嵴頂。應(yīng)順著逐個(gè)牙的牙齦扇貝狀外形改變刀片方向，保留齦乳頭。內(nèi)斜切口是翻瓣術(shù)中最關(guān)鍵的切口，其優(yōu)點(diǎn)包括：將袋內(nèi)壁的上皮和炎性組織切除；保留了相對(duì)完好的袋外側(cè)面的角化齦；形成的齦瓣邊緣薄，易于貼敷于牙面和骨面，愈合后牙齦外形良好。②第二切口：溝內(nèi)切口，將刀片從袋底切入，直達(dá)牙槽嵴頂附近，切口圍繞術(shù)區(qū)1周。③第三切口：牙間水平切口，將刀片與牙面垂直，在骨嵴頂冠方，水平切斷袋壁組織與骨嵴頂及牙面的連接，切口除沿頰舌面進(jìn)行外，還應(yīng)使刀片伸入鄰間隙，從頰舌方向?qū)⒂谐慕M織徹底離斷。

2.2.2.2 縱行切口(垂直切口) 位置應(yīng)在近遠(yuǎn)中側(cè)比較健康的牙齦組織上，位于牙的頰面軸角處，一般將齦乳頭包括在齦瓣內(nèi)。切忌在齦乳頭上或頰面中央處做縱行切口(不利于切口愈合)。也盡量避免在舌腭側(cè)做縱行切口(傷及血管、神經(jīng))。

3 第三階段

修復(fù)治療階段：一般在牙周手術(shù)后2～3個(gè)月開始。

4 第四階段

牙周支持治療：它是牙周療效得以長(zhǎng)期保持的先決條件，從第一階段開始即貫穿始終。需要患者定期復(fù)查：復(fù)查時(shí)間應(yīng)根據(jù)每位患者的具體情況確定。一般3～6個(gè)月/次，1年左右拍X線片，監(jiān)測(cè)牙槽骨變化。