糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)研究

閆寒冰

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院鞍山醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科，遼寧 鞍山 114005）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetie peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病臨床上常見的一種并發(fā)癥，以患者的四肢遠(yuǎn)端麻木、四肢存在痙攣疼痛和運動功能障礙等為主要臨床癥狀和表現(xiàn)。據(jù)了解，在為DPN患者進行神經(jīng)功能檢查時，有60%～90%的患者均顯示存在神經(jīng)病變癥狀，30%～40%則屬于無癥狀的DPN患者；DPN會對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，縮短患者的生存期[1]。截至2019年，隨著2型糖尿病發(fā)病率的不斷上升，2型糖尿病已經(jīng)成為繼心血管疾病和腫瘤疾病之后的第三大疾病，我國的2型糖尿病發(fā)病率高達(dá)10.3%。在2型糖尿病患者中，并發(fā)DPN的患者已經(jīng)超過50%，DPN已經(jīng)成為影響我國國民身心健康的公共問題。對于DPN，本文主要從中醫(yī)的角度進行相關(guān)知識的探究和分析，總結(jié)中醫(yī)在DPN當(dāng)中的應(yīng)用情況。

1 DPN的基本概述

DPN主要指的是糖尿病患者出現(xiàn)了與周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的臨床癥狀，以四肢對稱性疼痛和感覺異常為主要臨床癥狀，且下肢臨床癥狀比上肢更為常見。有關(guān)專家經(jīng)調(diào)查統(tǒng)計和研究分析發(fā)現(xiàn)，DPN基本都是由2型糖尿病所引起或者誘發(fā)的，DPN作為糖尿病患者臨床上最為常見的其中一種慢性并發(fā)癥，具有發(fā)病率高、范圍廣、臨床癥狀多變、致殘率極高的特點，并且常常會累及患者的多個神經(jīng)組織，對糖尿病患者的生命安全與生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的威脅與影響。

DPN的主要臨床表現(xiàn)有肢體麻木、疼痛、腹脹、出汗等。在DPN的諸多臨床表現(xiàn)中，最為顯著的就是疼痛和麻木，其中疼痛主要為對稱性疼痛，且以刺痛、灼痛、鉆鑿?fù)吹榷嘁?；麻木主要有感覺異常麻木，或存在發(fā)熱、觸電樣感覺，猶如蟻走蟲爬，并且存在不同程度的跟腱反射、膝腱反射減弱或者消失。對于DPN的臨床診斷，西醫(yī)上有以下幾條臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：一是先明確DPN患者的糖尿病病史或者有糖代謝異常的證據(jù)。二是確定周圍神經(jīng)病變病發(fā)出現(xiàn)在糖尿病確診時還是確診糖尿病之后。三是了解DPN患者的臨床癥狀、體征與臨床上的DPN臨床表現(xiàn)及體征相符。四是患者出現(xiàn)下列多項異常中的至少2項或者2項以上的異常時，即可確診為DPN。其中多項異常分別為患者的溫度感覺出現(xiàn)異常、患者經(jīng)尼龍絲檢查確診其足部感覺減退或者消失、患者的踝反射功能消失、患者的振動覺出現(xiàn)異常、患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度出現(xiàn)2項或者2項以上的減緩。五是要排除患者有神經(jīng)根壓迫、頸椎或腰椎退行性病變、椎管狹窄等頸椎或腰椎病變，腦梗死，格林-巴利綜合征以及靜脈栓塞、淋巴管炎等嚴(yán)重動靜脈血管病變。截至2019年，西醫(yī)尚未給出明確的DPN的發(fā)病機制，但臨床上普遍認(rèn)為該疾病的發(fā)生與患者長期處于高血糖狀態(tài)并導(dǎo)致患者的代謝功能障礙和血液循環(huán)障礙有關(guān)，同時也與患者的免疫功能紊亂有著一定的關(guān)系。

2 中醫(yī)學(xué)關(guān)于DPN的病因和病機研究

中國傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)上并沒有明確提出DPN這一疾病名稱，但具有DPN相關(guān)臨床表現(xiàn)和癥狀的描述，并且根據(jù)DPN的相關(guān)臨床癥狀和表現(xiàn)將其歸屬到“痿證”、“痹證”、“麻木”、“不仁”、“血痹”等疾病的范疇中[2]。不同中醫(yī)專家對DPN有不同的認(rèn)知和研究，但均普遍認(rèn)為DPN因消渴病病程日久、陰損及陽，使患者氣血虧虛、陰陽失調(diào)，虛實夾雜而致患者瘀血阻滯、脈絡(luò)痹阻。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對DPN認(rèn)識的基礎(chǔ)上，現(xiàn)代中醫(yī)結(jié)合古代醫(yī)書將DPN歸入到“消渴痹病”、“消渴病痹痿”、“消渴痿證”的范疇中，下面筆者從消渴病的角度對DPN的中醫(yī)發(fā)病原因和病理機制進行簡要的分析和闡述。

首先，從發(fā)病原因上來看，中醫(yī)在臨床上將消渴病大致分為外感六淫、情志失調(diào)、飲食不節(jié)和五臟偏廢4種。在《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療規(guī)范初稿》中，消渴病的病因是消渴日久、傷陰耗氣導(dǎo)致患者陰陽虧虛、氣血虧虛、血行瘀滯、脈絡(luò)痹阻，屬于本虛標(biāo)實之證，其中本虛是氣血陰陽虧虛，標(biāo)實是痰瘀阻絡(luò)。消渴病的發(fā)病部位主要集中在筋肉、肌膚、脈絡(luò)和內(nèi)部及肝、腎、脾等臟腑。DPN多發(fā)生在消渴的虛損階段，同時也是氣陰兩虛向陽虛逐漸過渡的階段，并且陰損及陽，陽虛則是該病不斷發(fā)展的一個必然結(jié)果，主要的病理因素則是痰瘀阻絡(luò)[3]。

其次，從病理機制方面來看，DPN的核心病理機制是血瘀，同時還兼具有熱盛、寒凝、陰虛、氣虛和陽虛的病機；DPN是髓之余，腎生髓主水，因此該病與患者的腎髓、水的運行代謝具有一定的關(guān)系；另外，周圍神經(jīng)屬于經(jīng)絡(luò)的范疇，周圍神經(jīng)要依賴氣血的滋養(yǎng)，肺者主氣朝百脈主治節(jié)，腎髓、肺氣虧虛，則水氣運行不調(diào)，使得患者全身氣虛，血運無力，瘀血阻絡(luò)致周圍神經(jīng)病變[4]。從絡(luò)病理論的角度進行DPN的研究和探析，發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)運行血液、氣絡(luò)運行經(jīng)氣，并且脈絡(luò)運行和西醫(yī)中的微循環(huán)、微血管是相符的，他將神經(jīng)內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)歸入氣絡(luò)的范疇中，認(rèn)為DPN是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，屬于典型的由于脈絡(luò)病變導(dǎo)致氣絡(luò)病變的一個病理過程。

3 中醫(yī)對DPN的臨床分型和分期

首先，從臨床分型方面來看，中醫(yī)根據(jù)不同的病因和病理機制對DPN具有不同的分型，在2016年版的《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南》中，將DPN分為氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、肝腎虧虛證、濕熱阻絡(luò)證、痰瘀阻絡(luò)證和陽虛寒凝證6個證型，并針對這6個證型分別推薦了相應(yīng)的中藥湯劑，如針對氣虛血瘀證者，推薦的是補陽還五湯，針對陰虛血瘀證者，推薦的是芍藥甘草湯，針對肝腎虧虛證者，推薦的是六味地黃湯，針對濕熱阻絡(luò)證者，推薦的是四妙散，針對痰瘀阻絡(luò)證者，推薦的是雙合湯，針對陽虛寒凝證者，推薦的是當(dāng)歸四逆湯[5]。

其次，從臨床分期方面來看，有部分中醫(yī)學(xué)家根據(jù)DPN的病情和病理機制特點對DPN進行了分期。早期的DPN以氣血兩虛為主，可以選用補陽還五湯加減方進行治療；中期以肝腎陰虛和痰瘀互結(jié)為主，其中肝腎陰虛者可選用獨活寄生湯合二至丸進行治療，痰瘀互結(jié)者可選用降糖通絡(luò)放；晚期以脾腎陽虛和寒凝血瘀為主，其中脾腎陽虛者可以選用濟生腎氣丸，寒凝血瘀者可選用黃芪桂枝五物湯。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識可將DPN分為早期、中期和晚期3期，其中早期的主要病機是氣陰兩傷，脈絡(luò)瘀阻，但臟腑功能可以代償；中期的主要病理機制是痰氣瘀阻、經(jīng)脈不暢、陰損及陽，此時患者的臟腑功能失代償；晚期的主要病理機制是氣血逆亂、血脈不行，導(dǎo)致患者的氣血、陰陽俱傷，出現(xiàn)痰濕瘀郁互結(jié)的情況，使患者的臟腑功能受到嚴(yán)重?fù)p害。中醫(yī)將DPN進行分期診治，其主要的目的是能夠通過分期充分反映疾病的動態(tài)變化情況，展示疾病從輕到重的過程，在進行疾病治療時，應(yīng)遵循“覺病須臾、即宜便治、不等早晚”的原則[6]。

4 中醫(yī)學(xué)治療DPN的方法

在中醫(yī)學(xué)中，對DPN進行治療的方法主要包括以下幾種，分別是辨證治療、針灸治療、中藥外用治療和專方專藥，筆者分別對這4種中醫(yī)治療DPN的方法進行簡要的分析和探究。

4.1 DPN的中醫(yī)辨證治療 中醫(yī)認(rèn)為“證有虛實是因為其人本有虛實”，中醫(yī)治療講究辨證診斷，對癥治療，對于不同病證的患者，所采用的治療方法各不相同，這也正好體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)中“同病異治”的思想，同時，整體觀念和辨證論治也正是中醫(yī)治療的優(yōu)勢所在。DPN其是氣血陰陽虧虛為本，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)，經(jīng)過辨證診斷后，應(yīng)采用熄風(fēng)通絡(luò)、滋養(yǎng)肝腎、培生新血、清熱解毒、化痰通絡(luò)和祛濕通絡(luò)等方法進行治療。將DPN分為不同的類型，主要包括陰陽兩虛脈絡(luò)瘀阻型、陰陽兩虛寒濕痹阻型、脾胃兩虛痰瘀互阻型和肝腎陰虛血不容經(jīng)型，其中陰陽兩虛脈絡(luò)瘀阻型的治療方藥選用自擬糖痛方進行治療，陰陽兩虛寒濕痹阻型采用黃芪桂枝五物湯合獨活寄生湯進行治療；脾胃兩虛痰瘀互阻型采用指迷茯苓丸合桃紅四物湯進行治療；肝腎陰虛血不容經(jīng)型采用虎潛丸合芍藥甘草方進行治療[7]。將DPN的特點概括成6個字，分別是“麻、涼、痰、脹、痛、痿”，然后針對這6個特點進行中醫(yī)辨證治療，具體如下：“麻”主要是由于氣陰兩虛夾瘀證所導(dǎo)致的，可以采用參芪地黃湯和黃芪桂枝五物湯加減方進行治療；“涼”屬于陽虛夾瘀證，可以采用黃芪桂枝五物湯加減方進行治療；“脹、痛”主要是濕邪痰濁，可以選用四藤一仙湯進行治療；“痿”主要與患者氣血虧虛有關(guān)，屬于氣血虧虛證，治療時應(yīng)遵循補氣活血、通絡(luò)祛瘀的原則，可以選用補陽還五湯或者是桃紅四物湯加減方進行治療[8]。

4.2 DPN的針灸治療 針灸治療是中醫(yī)學(xué)中的一個重要治療組成部分，對患者實施針灸治療能夠起到調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的作用。DPN在大多數(shù)中醫(yī)學(xué)認(rèn)證中均屬于氣血運行失常這一病理機制所導(dǎo)致，因此可以采用針灸法進行針刺治療。其中，采用鋪灸療法進行DPN治療的總有效率為90%，比對照組71.43%的臨床治療總有效率高出許多。周瑜[9]根據(jù)“治痿獨取陽明”的理論創(chuàng)立了“調(diào)理脾胃針法”，具體的針法是對患者的足三里穴、陰陵泉穴、陽陵泉穴、三陰交穴、地機穴、血海穴和中脘穴進行治療，并取得顯著的臨床治療效果。

4.3 中藥外用治療DPN 對于中醫(yī)學(xué)中的中醫(yī)外治[10]，我國最早在清代名醫(yī)吳師機的《理瀹駢文》中有記載，“外治之理即為內(nèi)置治理，同此，外治之藥即為內(nèi)治之藥，并且將內(nèi)治之藥應(yīng)用到外治當(dāng)中，其醫(yī)理和藥性一樣”。近年來，相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻資料已經(jīng)表明，將中藥外用應(yīng)用到DPN的治療中，取得了不俗的臨床治療效果，具有其外治的特殊優(yōu)勢。有相關(guān)臨床試驗研究表明，采用足浴、穴位注射、刺血等方法進行中藥外用，在堅持活血化瘀、調(diào)脾和胃、溫經(jīng)通絡(luò)的治療原則下，能夠取得很好的臨床治療效果。袁峰[11]采用十二井穴刺血療法治療DPN，發(fā)現(xiàn)其癥狀積分有明顯的下降；將吳茱萸、桂枝、山楂、當(dāng)歸和艾葉等痛麻洗劑中藥煎汁進行外洗，并配合足底穴位按摩進行DPN的臨床治療，取得了90%的臨床治療總有效率。

4.4 中藥專方專藥治療DPN 在中藥治療DPN過程中，除了上述常用的中藥辨證治療、針灸治療和中醫(yī)外治3種方法之外，有一部分的中醫(yī)藥學(xué)家根據(jù)自己的多年臨床經(jīng)驗總結(jié)出了一些治療效果顯著的方藥，并將其制成中藥制劑治療DPN。其中，有學(xué)者以氣虛則血行無力、脈道阻滯，陰虛則血脈枯澀、失于濡養(yǎng)，最終引起瘀血，并對患者的氣血輸布和生成造成不良影響為理論依據(jù)，制成了木丹顆粒，木丹顆粒在DPN的治療中具有益氣行滯、通絡(luò)止痛和活血祛瘀的功效，目前木丹顆粒已經(jīng)在臨床上有著非常廣泛的應(yīng)用[12]。另外，根據(jù)DPN中的“氣陰不足、毒瘀阻絡(luò)”研制的復(fù)方糖痹康顆粒具有益氣養(yǎng)陰、通絡(luò)止痛和解毒化淤的功效[13]。與中藥方劑相比，中藥制劑更方便患者服用，能夠顯著提高患者的用藥依從性。

5 結(jié)論

截至2019年，DPN的病因和發(fā)病機制并沒有完全明確，因此，對DPN的治療也主要以對癥治療和防治為主。經(jīng)過多年的研究分析，中醫(yī)學(xué)上從消渴病的角度對DPN的發(fā)病病因、病理機制、治療，取得了一定的成果。從上述分析和闡述中可以明顯的看出，對于DPN這一疾病，中醫(yī)學(xué)家普遍將其歸入到消渴病的范疇中，并以氣血兩虛、陰陽兩虛、脈瘀阻絡(luò)等為主要病理機制；同時有相當(dāng)一部分的中醫(yī)學(xué)家根據(jù)自己對DPN的研究，給出了不同的治療方案。截至2019年，中醫(yī)學(xué)上對DPN的研究內(nèi)容包括DPN的病因和病理機制、從中醫(yī)學(xué)的角度對DPN進行分型分期，然后按照不同證型給予中醫(yī)辨證治療、針灸治療、中醫(yī)外治和專方專藥治療，并且均取得了較為顯著的臨床治療效果[14]。

當(dāng)然，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為DPN除給予治療之外，還應(yīng)該配之以相應(yīng)的、有效的護理干預(yù)。如果能夠從中醫(yī)獨特的角度進行DPN的辯證、對癥治療，并給予相應(yīng)的有效護理干預(yù)，必然能夠使得中醫(yī)治療DPN的療效更佳顯著[15]。