不同干預(yù)措施對老年人跌倒預(yù)防效果的分析

胡鉅濤 周冬梅 陳紅霞 鄔佳妮 施 宇

歐洲跌倒預(yù)防協(xié)作網(wǎng)(Prevention of Falls Network Europe,ProFaNE)將跌倒定義為患者因突發(fā)、不自主、非故意的體位改變而倒在地面或比初始位置更低的平面上的狀態(tài)[1]。跌倒對我國乃至全球老齡化人口的生活質(zhì)量構(gòu)成了嚴重威脅，是發(fā)病和死亡的主要原因。老年人意外跌倒和跌倒損傷的概率會隨著年齡的增加而增加，會導(dǎo)致死亡、殘疾、生活質(zhì)量下降、個人及社會醫(yī)療支出增加等問題。老年人群跌倒的高發(fā)生率、高疾病負擔和可預(yù)防性特點使得開展一系列的預(yù)防干預(yù)措施顯得尤為重要和必要。跌倒預(yù)防已成為一個迫切需要解決的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。

2017年中國康復(fù)醫(yī)學會老年康復(fù)專業(yè)委員會專家共識組、上海市康復(fù)醫(yī)學會專家共識組發(fā)布了《預(yù)防老年人跌倒康復(fù)綜合干預(yù)專家共識》，共識指出預(yù)防老年跌倒的主要手段包括認知訓練、肌力訓練、平衡、步態(tài)功能訓練、運動鍛煉、維生素D的補充、藥物的合理應(yīng)用、改善居住環(huán)境等[2]。除此以外，近年來隨著科學技術(shù)的迅猛發(fā)展，許多新興的預(yù)防老年人跌倒的產(chǎn)品紛紛涌現(xiàn)，以其一定的可行性大大降低了老年人的跌倒率。

1.運動干預(yù)和活動訓練

肌力，尤其是下肢肌力的下降是引起老年人跌倒具有臨床與統(tǒng)計學意義的最重要也是最直接的危險因素[3]，肌力下降與老年人耐力差、身體不活動、步態(tài)過緩和行動不足有關(guān)，下肢肌肉無力會使老年人跌倒的概率增加2～3倍[4]。除此以外，平衡能力不足是跌倒的主要危險因素之一，平衡功能障礙大大增加了老年患者跌倒的概率。世界衛(wèi)生組織建議65歲以上的老年人每周應(yīng)該進行150分鐘中等強度或75分鐘高等強度的體力活動[5]，這樣有利于提高老人的下肢肌力與平衡能力，從而有效預(yù)防跌倒。

1.1 八段錦 根據(jù)周晶[6]的相關(guān)研究顯示，八段錦在提高老年人平衡能力和降低跌倒風險方面具有明顯優(yōu)勢。劉曉云等[7]研究也表明，八段錦鍛煉可加強老年人在人體前后方向的運動控制能力,增強老年人動態(tài)平衡中的身體協(xié)調(diào)性。在經(jīng)過干預(yù)后,八段錦組股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌、脛前肌、腓腸肌肌力明顯增強,且高于常規(guī)鍛煉組,提示八段錦訓練在增強下肢肌力方面具有明顯優(yōu)勢?？傊?，八段錦訓練可顯著改善老年人平衡能力,提高下肢肌力,降低跌倒風險,優(yōu)于常規(guī)鍛煉,且是一種簡單易學的鍛煉方法,具有推廣的可行性和科學性,值得臨床推廣。

1.2 太極拳 屬于有氧運動的太極拳作為傳統(tǒng)功法之一，對鍛煉者自身體能要求不高，在鍛煉過程中既可“外煉筋骨，內(nèi)煉五臟”，又能夠改善鍛煉者的平衡及協(xié)調(diào)功能，對于易跌倒、平衡協(xié)調(diào)能力存在一定問題的中老年人來說，是較為理想的運動方式之一[8]。2013年趙媛等[9]的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，傳統(tǒng)功法太極拳在改善受試者平衡功能、預(yù)防跌倒方面效果較好。積極普及太極拳這一傳統(tǒng)功法，符合中醫(yī)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”理念，對于預(yù)防中老年人群跌倒及其進一步損傷有重要意義。

1.3 感知訓練 當老年人的姿勢控制能力下降，可增加跌倒和跌倒相關(guān)骨折的風險[10]。目前改善姿勢控制能力的措施包括平衡訓練和感知訓練，其中感知訓練的優(yōu)點是其可以應(yīng)用于身體機能低下的人群。CALLESE等人的[11]報告稱，老年人平衡能力的改善可以減少對跌倒的恐懼，進而減少跌倒。劉凱[12]等關(guān)于足底感知訓練的研究結(jié)果表明：足底感知訓練不僅改善了站立狀態(tài)下的靜態(tài)平衡，而且改善了行走過程中的動態(tài)平衡，從而降低跌倒風險。

1.4 核心力量訓練 隨著年齡的增加,下肢肌肉力量特別是股四頭肌肌力降低,膝關(guān)節(jié)周圍的韌帶、肌腱強度減弱導(dǎo)致關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性受到影響,誘發(fā)老年人平衡能力下降[13]。通過核心力量訓練,有助于改善老年人平衡能力,提高老年人抗跌倒水平。Hess等[14]報道,通過一段時間力量訓練后,與對照組相比試驗組的各項平衡能力顯著提高,表明針對性的核心力量訓練可以有效提高老年人的平衡能力，有效降低跌倒風險。

1.5 步態(tài)平衡訓練 步態(tài)平衡訓練共包括睜眼站立、閉眼站立、重心轉(zhuǎn)移、屈膝微蹲、轉(zhuǎn)體動作、側(cè)方起步、站位提踵七個動作,重點鍛煉腰背部肌肉、腹肌、髖部肌群及下肢肌肉等,即核心肌群[15]。高潤等[16]研究發(fā)現(xiàn),通過訓練核心肌群的力量,可以增強對脊柱、軀干等部位的有效感覺輸入,重塑下肢肌腱、關(guān)節(jié)等的本體感覺,從而增加核心肌群的穩(wěn)定性,改善運動功能。張軍等[17]的研究結(jié)論同樣也提示,通過平衡訓練可以提高平衡能力,是預(yù)防跌倒的有效干預(yù)措施。劉文偉等[18]采用平衡姿勢控制功能訓練、核心肌群平衡訓練的方法,結(jié)合PDCA循環(huán)管理模式,可提高老年人對姿勢的控制,改善平衡能力,降低跌倒發(fā)生風險。因此通過步態(tài)平衡訓練可以顯著增加核心肌群力量，改善平衡能力,降低跌倒風險。

2.老年人室內(nèi)跌倒預(yù)防監(jiān)護系統(tǒng)

目前已經(jīng)有基于紅外線的圖像監(jiān)控系統(tǒng),這是一種熱釋電紅外線感應(yīng)器,將它引入圖像監(jiān)控系統(tǒng)的攝像頭通道中,利用它能以遙測的形式感應(yīng)出移動人體發(fā)出的微量紅外線的特點,使得圖像監(jiān)控系統(tǒng)在有人出現(xiàn)或走動時觸發(fā)監(jiān)控拍攝,并能發(fā)出報警。由于設(shè)備的工作原理是紅外線感知到變化,再觸發(fā)攝像,從而可以從技術(shù)上達到既監(jiān)控高危跌倒患者離床,又避免長時間對患者攝像,最大限度地保護了所監(jiān)控對象的隱私[19]。利用紅外線感應(yīng)裝置并連接圖像及報警系統(tǒng),既解決了夜間人員不夠、護理力量薄弱的問題,又解決了因為環(huán)境設(shè)施因素導(dǎo)致的對高危跌倒患者監(jiān)護盲區(qū)的問題,在高危跌倒患者離床的第一時間通知當班護士并做出相應(yīng)預(yù)防跌倒的措施，從而有效降低老年人的跌倒風險。

3.基于VR的運動干預(yù)

VR系統(tǒng)包括運動捕捉攝像機和計算機仿真投影，虛擬場景是專門為降低老年人跌倒風險而設(shè)計的，內(nèi)容是日常生活中的各種障礙物，老年人需要不斷調(diào)整步伐才可躲避干擾物。干預(yù)主要通過調(diào)節(jié)虛擬障礙物的尺寸和出現(xiàn)的頻率、跑步機的速度、訓練持續(xù)的時間等實現(xiàn)，參與者行走時戴安全帶防止在訓練中跌倒?；赩R的運動干預(yù)手段主要有行走訓練、平衡訓練、有氧訓練、平衡加有氧訓練等[20]。根據(jù)Mirelman等[21]在五個國家的五個臨床中心進行的研究發(fā)現(xiàn)，與僅跑步機訓練相比，同時改善機體運動和認知障礙的非沉浸式虛擬現(xiàn)實(VR)聯(lián)合跑步機訓練身體跌倒的發(fā)生概率更低。目前，雖然VR技術(shù)對預(yù)防老年人跌倒的效果顯著，但考慮到其技術(shù)本身的優(yōu)越性及先進性，必然導(dǎo)致價格昂貴，因此這一方面的產(chǎn)品并不具有普及性。

4. 3D打印保護服和氣囊式防摔功能服

考慮到目前市面上已有的髖部保護器在一定程度上并不適合日常衣物使用這一現(xiàn)狀，來自韓國釜山國立大學的Park和Lee提出了一種彎曲保護墊的設(shè)計[22]，該保護墊本質(zhì)上是一種經(jīng)過不斷優(yōu)化后的沖擊防護服，它充分考慮了老年人的身體特征和運動狀況，將沖擊防護服設(shè)計成適合人體形狀和運動的形式，同時保持其防護性能，來提高使用者的佩戴滿意度。首先，它的3D建模過程包括為人體掃描數(shù)據(jù)創(chuàng)建基線，繪制輪廓，然后沿患者身體使用墊輪廓-繪制曲線以模仿人體。之后，他們創(chuàng)建了一個六邊形的網(wǎng)格結(jié)構(gòu)，并根據(jù)身體的曲線通過變換網(wǎng)格結(jié)構(gòu)來完成填充。其次，3D打印墊[22]是使用Cubicon Single 3D打印機通過FDM 3D打印制成的，這是基于其使用更靈活材料的能力而選擇的。因此，柔性TPU用于制作該產(chǎn)品氣墊可以在一定程度上可以保護老年人，降低跌倒后的傷害值。但考慮到在制作3D防護服的技術(shù)和資金等方面均存在較大的缺口，目前該產(chǎn)品暫時未大量生產(chǎn)進入市場。

氣囊式防摔功能服屬于防護類功能服裝范疇，是針對特定環(huán)境中的危害因素，通過手動安全繩和自動摔倒檢測系統(tǒng)觸發(fā)氣囊啟動裝置，使氣囊迅速膨脹，保護人體頭頸部、肩部、胸部、腰部和臀部等部位，在危急時刻保護生命的一類服裝。目前市面上的氣囊式防摔功能服品種繁多,它們共同的優(yōu)點是都可以在短時間內(nèi)檢測到老人即將跌倒的信息后完成自動充氣膨脹，彈出氣囊保護老人，缺點是有的產(chǎn)品氣囊為一次性，每次使用過后都需要重新充氣，還有的產(chǎn)品存在的主要問題是氣囊的保護范圍具有局限性，不可以全方位地保護老人。同時，還值得重視的一點是氣囊式防摔功能服不同于普通服裝，它的面料具有較高的耐磨和抗撕裂性能，該性能導(dǎo)致服裝多采用觸感較差的粗特紗面料，使服裝整體重量較重，增加了服裝對人體的重力壓迫感，影響穿著的舒適度。因此，研究新型的兼具輕薄和高耐磨性的功能面料也是未來防摔服裝的發(fā)展趨勢。

5.健康教育及環(huán)境評估和適當?shù)乃幬镏委?/h2>

據(jù)姚玉華等人的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)[23]，通過教育、環(huán)境、評估等干預(yù)策略可以有效地預(yù)防老年人跌倒。通過這些干預(yù)，老年人對跌倒的認知、對防跌倒采取的安全行為比例都大幅度提升，對跌倒的恐懼減少。因此可以得出的結(jié)論是，在環(huán)境評估的過程中老年人對環(huán)境安全性的警覺性提高了，對居家環(huán)境致跌危險因素的識別能力也增強了，使得評估后居室內(nèi)物品擺放更加合理，更愿意使用防滑設(shè)備，說明環(huán)境評估的過程也是一個健康教育的過程，因此今后的防跌倒干預(yù)工作在進行健康教育的同時，實施入戶環(huán)境評估，可以起到事半功倍的效果。

當患者的健康狀況允許時，讓醫(yī)生和有跌倒風險的老年人合作，逐漸減少或停用與跌倒相關(guān)的藥物，包括以下操作：確定增加跌倒風險的藥物；進行藥物回顧，或咨詢適合的健康照護提供者或醫(yī)生；監(jiān)測已知的可能導(dǎo)致跌倒風險的藥物不良反應(yīng)；參考適合的健康照護提供者的建議，有跌倒或跌倒傷害風險的老年患者補充維生素D[24]。

6.小結(jié)

我國目前預(yù)防老年人跌倒的干預(yù)措施種類較多，但因為研究設(shè)計或抽樣、分組方法的科學性有限，這些干預(yù)措施的臨床治療效果還需要結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)有環(huán)境布局、文化建設(shè)、老人及其家屬的意愿、家庭經(jīng)濟狀況等因素進行綜合性分析。臨床實踐中需充分考慮每一項措施對老人是否具有可行性和適應(yīng)性，以便制定出個體化的防跌倒措施，最終保證干預(yù)措施的順利實施，從而解決實際問題。