老年糖尿病患者夜間低血糖發(fā)生原因及干預(yù)的研究進展

張雪芬 李彩虹

2013年的流行病學(xué)調(diào)查提示糖尿病患者中60歲及以上老年患者占比超過50%[1]。老年患者的低血糖具有發(fā)病率高、不易識別、進展快、癥狀不典型的特點。若低血糖發(fā)生在夜間，且正值患者熟睡，不舒適感不易表達，加之部分老年患者低血糖癥狀隱匿，夜間陪護人員減少，若未被及時發(fā)現(xiàn)，可直接導(dǎo)致昏迷、猝死，因而夜間低血糖的防范被視為糖尿病患者安全管理的重點[2]。本文綜述了老年糖尿病患者夜間低血糖發(fā)生的原因及干預(yù)方法，為有效降低老年糖尿病患者發(fā)生夜間低血糖相關(guān)風(fēng)險提供依據(jù)。

1.老年糖尿病及低血糖的定義

老年糖尿病患者是指年齡在60歲以上的糖尿病患者，包括60歲以后新診斷的和60歲以前確診，而后進入該年齡組的。老年糖尿病絕大多數(shù)(95%以上)屬2型糖尿病，1型糖尿病占少部分，其中多數(shù)患者發(fā)病時年齡較輕。低血糖是由多種原因引起的血糖濃度過低狀態(tài)，血糖降低并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及體征時，稱為低血糖癥[3]。研究顯示，在65歲及以上的老年人群中，約25%老年人為糖尿病患者，而糖尿病前期的比例高達50%[4]。

2.老年糖尿病患者夜間低血糖的測評方法

監(jiān)測睡前血糖可預(yù)防夜間低血糖的發(fā)生。60歲以下者睡前血糖8.0mmol/L時預(yù)測夜間低血糖敏感性接近于60%，而60歲及以上者睡前血糖在9.0mmol/L左右可降低夜間低血糖發(fā)生率[5]。ADA建議患者睡前血糖應(yīng)當(dāng)控制在5.6～7.8mmol/L，如果<5.6mmol/L或者>8.9mmol/L，需增加干預(yù)措施以調(diào)整患者的血糖水平[6]。

3.老年糖尿病患者夜間低血糖發(fā)生原因

3.1 晚餐后2小時以及睡前血糖值低 晚餐后2小時血糖以及睡前血糖水平控制越低，夜間低血糖的發(fā)生率越高。有文獻報道，睡眠時神經(jīng)內(nèi)分泌反調(diào)節(jié)作用減弱，易出現(xiàn)夜間低血糖且往往以無癥狀性低血糖為主[7]。

3.2 老年人機體調(diào)節(jié)功能減退 老年糖尿病患者血糖更容易波動，血糖的波動對身體的影響更大。老年糖尿病患者的另一個顯著特點就是對低血糖的反應(yīng)能力差，使得老年人發(fā)生低血糖時癥狀不典型或出現(xiàn)行為異常等看似與低血糖無關(guān)的異常癥狀，如果早期不能及時被發(fā)現(xiàn)，將會引起嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害，嚴重威脅老年患者的生命安全。

3.3 與夜間激素分泌特點相關(guān) 研究分析顯示，患者夜間睡眠時體內(nèi)對抗胰島素激素(如夜間生長激素、胰升血糖素及皮質(zhì)類固醇激素)分泌處于低水平，夜間胰島素需要量減少[8]。由于胰島素抑制肝糖原的釋放，夜間停止進食，血液內(nèi)葡萄糖不能得到有效補充，導(dǎo)致發(fā)生低血糖。在夜間睡眠時腎上腺素對低血糖的反應(yīng)比日間非睡眠時降低，對自主神經(jīng)癥狀的反應(yīng)不敏感，因此夜間睡眠時易發(fā)生無癥狀低血糖且不容易被發(fā)現(xiàn)。

3.4 藥物因素 包括過量使用胰島素、降糖藥使用不當(dāng)重復(fù)用藥、遺漏用藥或磺脲類降糖藥的副作用等。胰島素強化治療時雖能夠在短時間內(nèi)控制血糖，但隨之而來的低血糖反應(yīng)引起關(guān)注，多篇文獻均顯示老年糖尿病患者胰島素強化治療低血糖發(fā)生率顯著高于低年齡組。近期更換降糖藥物、需聯(lián)合服用降糖藥或胰島素，有肝、腎、心血管等并發(fā)癥的患者，需警惕發(fā)生低血糖。老年人對低血糖反應(yīng)減弱，糖異生功能降低，胰島素清除能力下降，加之老年糖尿病患者常伴有各種糖尿病并發(fā)癥，所以在應(yīng)用中效胰島素后，由于胰島素的持續(xù)作用，極易引起低血糖癥[9]。

3.5 飲食因素 老年患者消化功能減弱，如同時患有消化系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致攝入減少或吸收不良等易發(fā)生低血糖。因此，做好充分評估和飲食管理是糖尿病最基本的治療方案，對于存在衰弱狀況的老年糖尿病患者不推薦特殊的糖尿病飲食管理，要進行個性化的飲食方案。患者晚餐進食量減少以及腸胃炎或腎功能不全時，要遵醫(yī)囑及時減少服用降糖藥物劑量。

3.6 運動因素 老年患者應(yīng)選擇科學(xué)的運動方式，避免晚餐后劇烈運動，過量運動不僅造成患者心肺功能的損害，還會增加夜間低血糖等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。不宜晨起空腹運動，以免發(fā)生低血糖，應(yīng)在飯后1～2小時左右進行或在專業(yè)人員指導(dǎo)下制定合理的運動處方。

3.7 并發(fā)癥因素 糖尿病是一種常見的老年慢性病，隨著疾病的進展和年齡的增加，多個器官及系統(tǒng)功能逐漸受損，老年糖尿病患者存在更大的出現(xiàn)衰弱狀況的風(fēng)險[10]。老年糖尿病患者常常合并三高及腎功能不全，且病程長，合并心臟和肝臟等內(nèi)臟器官受損的患者，容易發(fā)生低血糖。

3.8 其他因素 有研究表明，糖尿病與焦慮、抑郁并存時可通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)相互影響和加重，引起激素紊亂，導(dǎo)致血糖控制不良[11]。老年患者因常年疾病纏身及嚴重的經(jīng)濟負擔(dān)，易產(chǎn)生自卑倦怠心理。獨居老年人得到的家庭和社會支持相對較少，獲得信息及知識的途徑及量相對匱乏，所以自我管理水平不理想[12]。

4.老年糖尿病患者夜間低血糖的危害

低血糖嚴重影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，損傷心臟的功能，導(dǎo)致心率加快、心律失常、心肌梗死，甚至死亡。低血糖本身還會增加老年人以及病程長的糖尿患者心腦血管事件的風(fēng)險。老年糖尿病患者夜間低血糖如不被及時發(fā)現(xiàn)，會造成低血糖昏迷，甚至腦死亡。因此，老年糖尿病患者更要像重視高血糖那樣重視低血糖。

5.老年糖尿病患者夜間低血糖的預(yù)防及處理

5.1 注意觀察，及時發(fā)現(xiàn)異常癥狀 老年人對低血糖的耐受性差，一般人低血糖時會出現(xiàn)心慌、出冷汗、哆嗦、饑餓感等癥狀。老年糖尿病患者由于機體反應(yīng)能力低下，上述癥狀往往不明顯。如果出現(xiàn)精神萎靡、頭暈、嗜睡、行為異常等癥狀，應(yīng)及時監(jiān)測血糖，發(fā)現(xiàn)低血糖時應(yīng)立即口服糖塊2～4塊、糖水100ml或餅干等碳水化合物(糧食)食物，嚴重時應(yīng)立即到醫(yī)院就診，靜脈推注或靜脈滴注葡萄糖。

5.2 血糖控制目標個體化 老年糖尿病患者血糖值不宜控制得過低，特別是對于年齡較大的獨居老人以及合并其他疾病的老年患者，過低易發(fā)生低血糖，未被及時發(fā)現(xiàn)可發(fā)生嚴重后果。老年糖尿病患者空腹血糖控制在不超過7.8mmol/L,餐后2小時血糖應(yīng)控制在不超過11.1mmol/L。HbA1c維持在6.5%～7.5%或更低是比較理想的，但是對于老年人可以相對放寬此項指標，否則容易引起低血糖。2008美國糖尿病協(xié)會(ADA)指南推薦個體化指標中也提到了應(yīng)考慮到糖尿病患者的年齡、病程、生活方式、伴隨疾病、其他用藥情況、有無不感知性低血糖等情況，盡量做到個體化治療。

5.3 監(jiān)測夜間血糖 加強病房巡視，及時發(fā)現(xiàn)并處理夜間低血糖，因夜間時間相對較長，應(yīng)密切關(guān)注睡前血糖過低患者的血糖變化[13]。研究發(fā)現(xiàn)，70歲以上老年糖尿病患者低血糖常發(fā)生在0:00～05:59，因此增加0:00～06:00的常規(guī)末梢血糖監(jiān)測頻率，對于老年糖尿病患者來說有其必要性[14]。

5.4 營養(yǎng)篩查，指導(dǎo)合理飲食 老年患者應(yīng)保證充足的營養(yǎng)，飲食以清淡易消化為主，老年患者無需嚴格禁止攝入含蔗糖食物，每天可適量補充復(fù)合無機鹽和維生素。不能因為控制血糖而減少攝入或不敢攝入影響血糖的營養(yǎng)素。防止衰弱的老年糖尿病患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良和體重下降，減少低血糖發(fā)生的風(fēng)險，確保老年糖尿病患者良好的身體功能狀態(tài)[15]。

5.5 全面綜合評估患者心肺功能，指導(dǎo)運動 由康復(fù)治療師制定運動處方，指導(dǎo)老年糖尿病患者適量運動，晚餐后不適宜做過于劇烈的運動。老年患者認知功能多有減退，應(yīng)做好患者和家屬的健康教育，取得家人的支持和關(guān)注，保證安全，防止發(fā)生運動損傷。

5.6 多重用藥評估 老年糖尿病患者多合并其他并發(fā)癥，同時服用多種治療藥物，應(yīng)做好多重用藥的評估，防止其他藥物影響降糖藥的作用，觀察用藥的不良反應(yīng)，注意藥物配伍禁忌。應(yīng)用磺脲類藥物時，關(guān)注低血糖反應(yīng)，加強對血糖的監(jiān)測，嚴格遵醫(yī)囑用藥。

6.結(jié)論

綜上所述，老年糖尿病患者夜間低血糖發(fā)生的原因較為復(fù)雜，與老年患者機體調(diào)節(jié)功能減退，強化治療、晚餐后2小時以及睡前血糖值低，老年患者飲食運動減少，身體衰弱，老年患者合并慢性疾病多重用藥以及心理社會因素等有關(guān)。因此，對老年糖尿病患者應(yīng)進行連續(xù)動態(tài)地全面評估，血糖控制做到“達標有度，目標有別”，遵循個體化的原則。關(guān)心老年糖尿病患者的生活和心理影響因素，取得家庭和社會的支持。因為老年患者對低血糖感知和耐受性均較差，易出現(xiàn)無癥狀低血糖或者嚴重的低血糖，一旦發(fā)生低血糖可誘發(fā)腦血管意外和心肌梗死，導(dǎo)致大腦中樞異常，引發(fā)昏迷，嚴重低血糖可直接進入昏迷[16]。對于病程長、年齡大的患者，應(yīng)盡量避免發(fā)生低血糖，尤其是嚴重低血糖，以避免誘發(fā)危及生命的心血管事件。目前，對老年糖尿病患者夜間低血糖的預(yù)防仍需不斷地科學(xué)研究及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，以保障老年患者的生命安全。