龍膽瀉肝湯合牽正散治療三叉神經(jīng)痛1例

蘇 鈺,朱文浩

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南250355;2.山東省淄博市中醫(yī)醫(yī)院,山東 淄博255300)

三叉神經(jīng)痛以一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈疼痛為主要表現(xiàn),發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為面頰、上下頜及舌部明顯的劇烈電擊樣、針刺樣、刀割樣或撕裂樣疼痛,持續(xù)數(shù)秒或1～2 min,突發(fā)突止,間歇期完全正常?；颊呖诮恰⒈且?、頰部或舌部為敏感區(qū),輕觸可觸發(fā)。本病病程呈周期性,發(fā)作可為數(shù)日、數(shù)周或數(shù)月不等,緩解期如正常人。臨床治療本病多采用卡馬西平口服,也可手術(shù)切除止痛,但部分患者效果不佳,或復(fù)發(fā)。

中醫(yī)無三叉神經(jīng)痛對應(yīng)病名,因其疼痛部位多為頭面部,故可從“頭痛”“面痛”論治。歷代醫(yī)家對頭痛的論述較多,可從外感六淫、內(nèi)傷七情、痰濁、瘀血、氣血陰陽虧虛等論治。三叉神經(jīng)痛所致頭痛多由風(fēng)火痰瘀所致。關(guān)于面痛,在《素問·刺熱》中可見“頰痛”的描述：“脾熱病者,先頭重、頰痛、煩心、顏青、欲嘔、身熱。”古代醫(yī)書中專門論述面痛的文獻(xiàn)較少,將面痛與頭痛結(jié)合論述?！秱浼鼻Ы鹨健份d：“治頭面游風(fēng),菊花散方?！薄镀諠?jì)方》載：“治偏正頭痛,夾腦風(fēng),連眉項(xiàng)頸,上徹腮頂,疼痛不可忍者,神效麝香散?！薄夺t(yī)宗金鑒》言：“內(nèi)熱頭痛屬陽明,鼻干,目痛,齒頰疼,清熱加味茶調(diào)治,便秘加入大黃攻?！薄夺t(yī)學(xué)心悟》則從肝經(jīng)論治頭痛：“眉棱骨痛,或眼眶痛,俱屬肝經(jīng),見光則頭痛者,屬血虛,逍遙散。痛不可開者,屬風(fēng)熱,清空膏?！惫P者從風(fēng)火論治三叉神經(jīng)痛取得較好療效,舉例如下。

患者,男,57歲,2017年3月20日初診。反復(fù)發(fā)作面頰部疼痛3年,再次發(fā)作5 d。患者3年前出現(xiàn)面頰部疼痛,診斷為“三叉神經(jīng)痛”,服用卡馬西平片效可,但逐漸產(chǎn)生耐藥性,后經(jīng)手術(shù)治療,病情好轉(zhuǎn)半年。5 d前再次出現(xiàn)右側(cè)面痛,右側(cè)口角、顳頜關(guān)節(jié)處疼痛明顯,咀嚼時(shí)誘發(fā),目紅,納眠可,二便調(diào),舌淡紅,邊有齒痕,脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：三叉神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷：面痛病(風(fēng)痰入絡(luò)證)。處方：附片3 g,全蝎3 g,炒僵蠶10 g,川芎10 g,細(xì)辛3 g,防風(fēng)10 g,3劑,中藥顆粒。每日1劑,水沖服,分兩次服用,配合卡馬西平口服,每次0.1 g,每日3次。3月23日復(fù)診：患者妻子來述,患者服用上方后,面痛未再發(fā)作。處方同上,繼服6劑。4月18日三診：患者妻子來述,患者面痛近幾日再次發(fā)作,咀嚼或大聲說話時(shí)疼痛,舌脈未見。上述處方加酒黃芩10 g,蜈蚣2 g,6劑。7月31日四診：患者病情再次發(fā)作,改用龍膽瀉肝湯加減。處方：龍膽草10 g,梔子10 g,黃芩片10 g,柴胡10 g,生地黃10 g,車前子10 g,澤瀉10 g,通草10 g,甘草片6 g,附片3 g,炒僵蠶10 g,全蝎3 g,延胡索10 g,6劑,中藥顆粒。每日1劑,水沖服,分兩次服用,配合馬可西平治療。后未再復(fù)診,電話隨訪,痊愈。

按語：患者疼痛時(shí)作時(shí)止,符合“風(fēng)者善行數(shù)變”的特點(diǎn),故從風(fēng)論治。疼痛以右側(cè)口角、顳頜關(guān)節(jié)處明顯,屬陽明經(jīng)、少陽經(jīng)。處方選用附片、全蝎、炒僵蠶,即牽正散。牽正散出自《楊氏家藏方》中“治口眼斜”,具有祛風(fēng)化痰、通絡(luò)止痙的功效,臨床多用此方治療風(fēng)痰阻于頭面經(jīng)絡(luò)所致的面癱。本案取牽正散祛風(fēng)通絡(luò)之效。附片辛溫,祛風(fēng)止痙、止痛,入陽明經(jīng),走頭面,善治頭面之風(fēng),正如《雷公炮制藥性解》所述：“陽中之陽,能上升,故治面病?！比⒔┬Q均能祛風(fēng)通絡(luò),助附片祛風(fēng)之功。川芎辛散入肝經(jīng),為血中氣藥,具有活血祛風(fēng)止痛的功效,且能上行頭目,故而為治療頭痛之要藥,又可作為引經(jīng)藥入少陽,治頰部疼痛。細(xì)辛善走竄,有較好的祛風(fēng)止痛效果。防風(fēng)辛而甘潤,為風(fēng)藥中潤劑,能祛風(fēng)止痛而無傷津之弊。

患者三診時(shí),再次發(fā)作。因前方有效,考慮患者久病入絡(luò),故加入蜈蚣,加重蟲類藥的搜風(fēng)通絡(luò)止痛之效。正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》所言：“初病在經(jīng),久病入絡(luò)。”患者咀嚼或大聲說話時(shí)加重,因未見舌脈,推測患者內(nèi)熱加重,加入酒黃芩,清上焦之熱?；颊咚脑\,再次發(fā)作,原方已無效,故改變診療思路,重新審視患者面色舌脈?；颊吣考t,脈弦數(shù),皆為肝火上炎之證。肝失疏泄,郁而化火,上擾清竅,引發(fā)頭面部疼痛,故選用龍膽瀉肝湯加減。龍膽草為君,瀉肝膽實(shí)火;黃芩、梔子苦寒瀉火,清瀉肝膽之火;車前子、澤瀉、通草滲濕泄熱,使熱從小便而去;肝藏血,肝火過盛可消耗陰血,選用生地黃養(yǎng)血滋陰,滋養(yǎng)肝血,同時(shí)防止過多苦寒燥濕藥物傷陰;柴胡疏泄肝膽之氣,防止氣郁化火,加重肝火上炎之證,同時(shí)柴胡可引諸藥入肝經(jīng);甘草調(diào)和諸藥;牽正散祛風(fēng)通絡(luò);延胡索入肝經(jīng),活血行氣止痛,能治“一身上下諸痛”。

臨床有很多運(yùn)用牽正散有效治療三叉神經(jīng)痛的研究和臨床經(jīng)驗(yàn),牽正散祛風(fēng)通絡(luò),治療面痛,療效顯著。臨證遇到三叉神經(jīng)痛患者,如無明顯偏性,可以嘗試使用此方。但在辨病的同時(shí)應(yīng)注重與辨證結(jié)合。如本例最初只選用牽正散,雖有效果,但之后出現(xiàn)反復(fù),沒有根治?；颊哂忻黠@的肝火上炎之象,故選用龍膽瀉肝湯結(jié)合牽正散取得較好的臨床效果。因此,對于有明顯偏性的患者,先以糾正偏性的方劑為君方,以牽正散為臣方,再結(jié)合其他藥物加減方可取得良效。由于三叉神經(jīng)痛患者病程一般較長,遵循“久病入絡(luò)”,可考慮加入蟲類藥,捜風(fēng)通絡(luò),解痙定痛,如全蝎、蜈蚣等。治療時(shí)也要注意引經(jīng)藥的使用,引經(jīng)上行,入頭面之絡(luò),如附片、柴胡等藥。