中醫(yī)治療失眠的治則淺析

陳婷婷 姬 佳 石 斐 孫 潔 張 軍

作者單位：北京小湯山醫(yī)院康復(fù)中心 102211

失眠，中醫(yī)稱為“不寐”“不得臥”“目不瞑”或“不得眠”，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一種病證，主要表現(xiàn)為入睡困難、易醒、醒后不能再睡、時睡時醒、多夢、醒后疲勞，嚴重者則徹夜難眠。失眠多是由于臟腑功能紊亂、陰陽失調(diào)、神失所養(yǎng)所引發(fā)。由于中醫(yī)辨證思路的不同，也就形成了多種治療失眠的方法，總結(jié)起來，大致分為從調(diào)神論治、從平衡陰陽論治、從調(diào)和臟腑論治、從調(diào)整經(jīng)絡(luò)論治四種。思路雖異，但它們之間存在著內(nèi)在的聯(lián)系。

1.從調(diào)神論治

中醫(yī)所說的“神”有狹義和廣義之分。狹義的“神”是指人的精神、意識、思維活動。而廣義的“神”是指人的一切生命活動的總和?！毒霸廊珪げ幻隆分赋觯骸懊卤竞蹶?，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”，表明人的寤寐是由神來調(diào)節(jié)的，神安才能入睡。根據(jù)其功能及部位的不同，神又分為很多種，其中腦神、心神、五臟神與我們的睡眠聯(lián)系最為密切。

“腦為元神之府”，所謂元神，來自先天，稟受于父母的先天之精，在人出生之前隨形具而生之神，藏于腦中，又稱為腦神。腦為精神匯聚的場所，主神智活動。大腦就像人體的最高司令部，是人體各種生理功能的最高級調(diào)節(jié)中樞,它除具有感覺和對軀體、內(nèi)臟活動的調(diào)節(jié)功能外,還有更為復(fù)雜的整合功能[1]。有學者提出腦神主睡眠說，認為睡眠和覺醒由腦神的活動來主宰，失眠的病位主要在腦，病機關(guān)鍵是腦神失所主，辨證施治當從腦神為主[2]。腦為髓海，中藥可以選用一些補腎益精填髓之品入方劑。針灸在治療失眠時常局部取穴，選用頭部的百會、四神聰、神庭、本神等穴來補髓益智、鎮(zhèn)靜安神。另外，從選穴名稱可以看出，以上腧穴多有個“神”字。以“神”命名，表明該穴位的治療作用于人體的精神意志密切相關(guān)，以神治神，針刺之可調(diào)元神、安腦神，對諸神志病的治療有一定積極作用[3]。

“心者，君主之官，神明出焉”(《素問·靈蘭秘典論》)，“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”(《靈樞·邪客》)。心在臟腑中居于首位，藏神，主神志，主宰五臟六腑、形體官竅的生理活動。心主神志功能正常，則精神振奮，神志清晰，思維敏捷，反應(yīng)靈敏；如心主神志功能異常，就會出現(xiàn)失眠、多夢、健忘、反應(yīng)遲鈍、精神委頓，甚則出現(xiàn)譫妄、昏迷等臨床表現(xiàn)。心又主血脈，“血者，神氣也”(《靈樞·營衛(wèi)生會》)，血液是神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，血脈充盛，心神得養(yǎng)，才能發(fā)揮其正常生理功能。臨床上由于心陽亢盛、心血不足或肝火擾心、痰熱擾心等原因，均會出現(xiàn)失眠的癥狀，治以養(yǎng)心安神、清心安神、寧心安神之法，予相應(yīng)的湯劑治療。針灸方面，常選用手厥陰心包經(jīng)、手少陰心經(jīng)的腧穴，如神門、內(nèi)關(guān)、大陵，或膀胱經(jīng)上的心俞、厥陰俞以安神。

《素問·宣明五氣篇》云：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志。是謂五臟所藏”?！鹅`樞·本神》曰：“心藏神、脈舍神”，“肝藏血、血舍魂”，“肺藏氣、氣舍魄”，“脾藏營、營舍意”，“腎藏精、精舍志”。五臟之神，以五臟所生化物質(zhì)為存在的基礎(chǔ)，由腦心所主宰，通過機體的功能活動表現(xiàn)出來[4]。睡眠的本質(zhì)是神安于其所舍之臟。若五臟功能正常，化生精氣充盛，所藏之神有所充養(yǎng)，則五神可安于其所舍之臟而使人得以安臥。反之，五神不能安于所舍之臟，則使人不得安臥[5]。膀胱經(jīng)第一側(cè)線上的背俞穴常用來調(diào)節(jié)臟腑功能，而第二側(cè)線的穴位均以五臟六腑所藏之神命名，善治臟腑功能失調(diào)所引起的神志病變。

事實上，腦神、心神、五臟神并非孤立存在的，它們之間有著密切聯(lián)系。五臟神從屬于心神，腦神統(tǒng)帥著心神而共同協(xié)調(diào)控制諸臟器，調(diào)節(jié)人體的生理功能與精神心理活動[6，7]?！爸紊瘛痹谑叩闹委熤芯哂兄匾呐R床意義。

2.從平衡陰陽論治

歷代醫(yī)家對失眠病機的認識雖不盡相同，但可總歸于陰盛陽衰、陰陽失交。人體的生命活動與自然界的陰陽變化相一致，地球自轉(zhuǎn)形成了晝夜交替的規(guī)律，而人體遵循這樣的規(guī)律逐漸形成了寤寐周期，即陰陽的消長變化是人體睡眠的根本機制。陰主靜，陽主動。若陽盛陰衰，陰陽失交，出現(xiàn)陰虛不能納陽，或陽盛不得入于陰，人體就會表現(xiàn)出不寐的癥狀。正如《靈樞·口問》所云：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！?/p>

《內(nèi)經(jīng)》認為，與人體睡眠關(guān)系最為密切的就是營衛(wèi)，營衛(wèi)本身屬陰陽范疇，營衛(wèi)的生成不足及運行失調(diào)所導(dǎo)致的寤寐異常應(yīng)該是陰陽機制的一種特殊表現(xiàn)形式。水谷入胃，通過脾的運化作用，化生為水谷精微物質(zhì)，其中柔潤者為營氣，行于脈中為陰，而性剽悍者為衛(wèi)氣，行于脈外為陽。只有營衛(wèi)生成充足，才能保證氣血充足旺盛，為營衛(wèi)的正常運行奠定良好的物質(zhì)基礎(chǔ)。若營衛(wèi)生成不足，或外邪阻塞經(jīng)絡(luò)，脈道澀滯不通，營衛(wèi)運行失常，則會出現(xiàn)寤寐異常。《內(nèi)經(jīng)》中有多篇文章對此進行了論述，如《靈樞·大惑論》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！薄靶l(wèi)氣留于陰，不得行于陽，留于陰則陰氣盛，陰氣盛則陰蹺滿，不得入于陽則陽氣虛，故目閉也?！薄胺蛐l(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤?！薄鹅`樞·邪客》曰：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺滿，不得入于陰，陰虛，故目不瞑。”

中醫(yī)治療失眠應(yīng)以平衡陰陽為法，針對機體、臟腑氣血陰陽偏盛偏衰的變化，采取損其有余、補其不足的原則治療。針灸可以通過調(diào)理陰陽蹺脈以及任督二脈使陰陽平衡。陰陽蹺脈交會于目內(nèi)眥，并分主一身左右之陰陽，有司眼瞼開合之功能。任脈為陰脈之海，督脈為陽脈之海，故二脈對于調(diào)整人體陰陽至關(guān)重要。另外，根據(jù)“從陰引陽，從陽引陰”的原理，結(jié)合臟腑辨證，可以采用俞募配穴的原則，以調(diào)整臟腑的氣血，使臟腑陰陽平衡，從而達到“陰平陽秘，精神乃治”(《素問·生氣通天論》)。正如《靈樞·根結(jié)》所說的：“用針之要，在于知調(diào)陰與陽。調(diào)陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神內(nèi)藏。”

3.從調(diào)和臟腑論治

目前失眠的治療多以臟腑辨證為基礎(chǔ)，認為其病位主要在心，同時又與肝膽、脾胃、腎、肺的關(guān)系密切。心主神明，若心火亢盛，心神內(nèi)擾，或心陰血不足，心神失養(yǎng)，則會出現(xiàn)失眠；肝主疏泄，膽主決斷，肝膽氣機不暢，郁而化火，上擾心神，可導(dǎo)致失眠；脾胃為后天之本，氣血運化之源，脾胃運化失司，氣血乏源無以養(yǎng)心，或痰濕內(nèi)生，郁久化熱，上擾心神，亦可見失眠；腎主水、藏精，腎水虧虛，不能上濟于心，致心火亢盛，心神內(nèi)擾，或腎精不足，不能化血養(yǎng)心，均可引起失眠；肺朝百脈，助心行血，若肺的功能不足，直接影響心主血脈的功能，進而影響全身氣血的運行，臟腑功能失調(diào)，影響睡眠。張星平等[8]依據(jù)單一臨床癥狀對失眠進行五神分型，發(fā)現(xiàn)以入寐維艱的一類病機為心神不入于舍，稱為心不藏神型；以夢擾紛紜的一類病機為肝魂不入于舍，稱為肝不藏魂型；以思慮紛紜、入睡困難的一類病機為脾意不入于舍，稱為脾不藏意型；以睡眠輕淺的一類病機為肺魄不入于舍，稱為肺不藏魄型；以夜寐早寤的一類病機為腎志不入于舍，稱為腎不藏志型。范秀芳等[9]又進一步對失眠五神分型與四診分型在五臟定位上的一致性進行比較，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)失眠五神分型法的5種分型分別對應(yīng)五臟，和傳統(tǒng)四診辨證分型的一致性高。

總之，五臟功能失調(diào)均可導(dǎo)致失眠。臨床上，當結(jié)合患者的癥狀體征及失眠特點，了解各臟腑氣血陰陽盛衰，辨清病位、病性，治以補虛瀉實，調(diào)整臟腑氣血陰陽，以安神定志。針灸治療可以選用特定穴，如合穴、原穴、背俞穴、募穴等。

4.從調(diào)整經(jīng)絡(luò)論治

針灸學是祖國醫(yī)學的重要組成部分，針灸治療也是中醫(yī)治療的重要手段，在失眠治療中發(fā)揮了重要作用。失眠作為一個內(nèi)科疾病，臟腑辨證論治固然重要，但是經(jīng)絡(luò)理論是針灸學的核心內(nèi)容，從經(jīng)絡(luò)論治亦是非常重要的，更能體現(xiàn)出針灸在失眠治療中的特色所在。在針灸治療失眠選經(jīng)定穴時，我們常常選用陰陽蹺脈以及任督二脈的腧穴。

陰蹺脈和陽蹺脈屬奇經(jīng)八脈，陰蹺主一身左右之陰，陽蹺主一身左右之陽。失眠的主要病機在于陰陽失調(diào)，故陰、陽蹺脈為調(diào)節(jié)人體陰陽，治療失眠的重要經(jīng)絡(luò)。《靈樞·寒熱病》曰：“陰蹺、陽蹺，陰陽相交，陽入陰，陰出陽，交于目銳眥，陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目?！标帯㈥栜E脈交會于目內(nèi)眥，可使陰陽氣相并，共同濡養(yǎng)眼目，司眼瞼開合。而眼睛的張合是人體睡眠和覺醒的重要標志，故陽蹺脈、陰蹺脈分別為晝夜運行交替的橋梁，可調(diào)節(jié)人體睡眠，當陽蹺脈氣盛則表現(xiàn)為目開而不欲睡，當陰蹺脈氣盛則表現(xiàn)為目合而入睡。另外，陰、陽蹺脈與衛(wèi)氣的運行有著密切聯(lián)系。《靈樞·大惑論》中指出：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不暝也。”人體衛(wèi)氣根據(jù)晝夜節(jié)律變化出入于陰陽蹺脈，白晝衛(wèi)氣行于陽則陽蹺滿盛，目張而不寐；夜晚陰氣盛則陰蹺滿盛，目閉而欲寐。因此調(diào)節(jié)蹺脈的經(jīng)氣，可使衛(wèi)氣的出入運行正常，發(fā)揮正常的生理功能，使人體睡眠恢復(fù)正常。照海、申脈二穴為八脈交會穴，分別通陰蹺脈、陽蹺脈。中醫(yī)治則有虛者補之，實者瀉之。張景岳說：“補其不足者，即陰蹺所出，足少陰之照海也；瀉其有余，即陽蹺所出，足太陽之申脈也?！迸R床多補陰蹺脈要穴照海，瀉陽蹺脈要穴申脈，達到通調(diào)經(jīng)脈氣血，調(diào)整陰陽平衡的作用，以致目閉而瞑。

《素問·骨空論》中描述了督脈的循行，“督脈者，起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔，其孔，溺孔之端也。其絡(luò)循陰器合篡間，繞篡后，別繞臀，至少陰與巨陽中絡(luò)者合，少陰上股內(nèi)后廉，貫脊屬腎，與太陽起于目內(nèi)眥，上額交巔，上入絡(luò)腦，還出別下項，循肩髆，內(nèi)俠脊抵腰中，入循膂絡(luò)腎?！笨梢姸矫}與腦、腎有密切聯(lián)系。針刺督脈腧穴可以補腎填精，充養(yǎng)腦髓?！澳X為元神之府”，腦髓充則神明，神明則寤寐正常。另外，督脈與足太陽膀胱經(jīng)相通，且最鄰近的經(jīng)脈也是足太陽膀胱經(jīng)，體內(nèi)各臟腑通過足太陽膀胱經(jīng)的背俞穴與督脈脈氣相通，背俞穴乃臟腑之氣輸注于背腰部的孔穴。因此，調(diào)整督脈氣血，對臟腑氣血的調(diào)整亦有幫助。《素問·骨空論》曰：“任脈者，起于中極之下，以上毛際，循腹里，上關(guān)元，至咽喉，上頤，循面入目”。任脈與督脈同出于胞宮，循行于人體前正中線上行，其間多次與足三陰經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)等經(jīng)絡(luò)交會，最后交督脈于齦交穴。而且，心包、心、胃、小腸、膀胱、三焦六條經(jīng)的募穴均位于任脈上，募穴乃臟腑之氣匯聚于胸腹部的腧穴，故針刺任脈上的腧穴，不僅可以調(diào)節(jié)任脈的經(jīng)氣，還可以調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)氣。由此可見，督脈和任脈對于調(diào)節(jié)人體臟腑氣血功能有著重要作用，臟腑功能正常，神有所藏，故可安眠。而從陰陽角度講，督脈為“陽脈之?！?，總督六陽經(jīng)，調(diào)節(jié)全身陽經(jīng)經(jīng)氣；任脈為“陰脈之?！?，總?cè)瘟幗?jīng)，調(diào)節(jié)一身陰經(jīng)經(jīng)氣。任督二脈一陰一陽、一前一后，遙相呼應(yīng)。選用任督二脈穴位，乃針對失眠陰陽失衡的病機，從整體去調(diào)節(jié)全身陰陽，使其消長平衡。陽不盛，陰不虛，回歸陰平陽秘，則精神乃治。

另外，我們可以在診斷時加入經(jīng)絡(luò)診察?！鹅`樞·海論》曰：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑外絡(luò)于肢節(jié)?！苯?jīng)絡(luò)能溝通表里，聯(lián)絡(luò)上下，將人體各部的組織器官聯(lián)結(jié)成一個有機的整體。由于經(jīng)絡(luò)循行有一定部位，并和一定臟腑屬絡(luò)，故臟腑經(jīng)絡(luò)有病可在一定部位反映出來。因此我們可以通過經(jīng)絡(luò)診察，根據(jù)疾病在各經(jīng)脈所經(jīng)過部位的表現(xiàn)，或某些點上的明顯異常反應(yīng)如壓痛、結(jié)節(jié)、條索狀等，來協(xié)助診斷與治療。正如《靈樞·刺節(jié)真邪》所云：“用針者，必先查其經(jīng)絡(luò)之虛實，切而循之，按而彈之，視其應(yīng)動者，乃后取之而下之。”

5.總結(jié)與展望

失眠是一個癥狀，可見于多種疾病，是各種因素引起臟腑機能紊亂，氣血、營衛(wèi)失和，陰陽失交，陰不納陽或陽不入陰，神失所主的一種外在表象。人的寤寐雖由神來控制，但神的功能的發(fā)揮要以氣血作為物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血由臟腑化生和調(diào)節(jié)，臟腑功能正常，才能使人體氣血充盛、營衛(wèi)調(diào)和、陰陽平衡，而營衛(wèi)氣血的運行又依賴于經(jīng)絡(luò)的通暢及其功能的正常，因此，在這其中任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都可能引起失眠的發(fā)生。臨床上，治療失眠的思路雖然各異，但它們之間都存在內(nèi)在聯(lián)系?？傊?，只有臟腑功能正常，氣血充盛，陰陽平衡，神有所安，才能寤寐有常。

中醫(yī)治療失眠的優(yōu)勢在于不僅能夠改善失眠癥狀本身，對于失眠所引發(fā)的一系列全身癥狀如頭昏、心悸、健忘、神疲乏力等也能起到良好的調(diào)節(jié)作用，更能避免西藥帶來的一些不良反應(yīng)和成癮性。中醫(yī)治療失眠的方法很多，包括中藥、針刺、按摩、拔罐、耳穴壓豆、艾灸、足療等，要靈活選用。例如：一個長期熬夜工作的女性，失眠伴有健忘、心悸、乏力，月經(jīng)量多，淋漓不盡，面色萎黃，當先選用中藥湯劑以補血養(yǎng)血，再考慮針灸、耳穴壓豆等其他方法，因為有形之血是維持人體正常生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)；又如一個脾氣暴躁的失眠患者，講述病情時面紅目赤，聲高氣粗，語速飛快，測血壓偏高，典型肝火偏旺的表現(xiàn)，治療可先選擇肝俞、膽俞拔罐放血或走罐，以清瀉肝火，再配合其他治療方法。總之，要結(jié)合患者病癥特點、病程、辨證選擇合適的治療方法，才能取得滿意療效。

目前有一些研究表明[10～12]，中醫(yī)辨證分型與多導(dǎo)睡眠圖存在著相關(guān)性，不同證型的失眠患者間，其多導(dǎo)睡眠圖結(jié)構(gòu)參數(shù)也呈現(xiàn)出不同的特點，雖然目前還缺少令人信服的大樣本研究，但這些研究也為臨床治療提供了新思路。我們可以把患者失眠的癥狀特點、多導(dǎo)睡眠圖的結(jié)構(gòu)特點以及辨證之間的相關(guān)性做進一步大樣本的分析，或許有助于我們綜合判斷患者的病機，在臨床研究中，我們也能針對不同的失眠類型去深入探索更好的治療方法，在療效評價上能更有針對性，讓中醫(yī)治療失眠更系統(tǒng)化，這樣也更方便中西醫(yī)在失眠問題上的溝通與交流。