龍運(yùn)光主任醫(yī)師治療紫斑驗(yàn)案舉隅

楊和單 趙 偉 龍運(yùn)光 李 娟

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550025；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001

紫斑，也稱之肌衄，多數(shù)指血液溢出肌膚之間，皮膚表現(xiàn)青紫斑點(diǎn)或斑塊的病證。西醫(yī)的過敏性紫癜、血小板減少性紫癜及某些血液病具有紫斑臨床表現(xiàn)的疾病，均可按紫斑辨證治療[1]。西醫(yī)對(duì)于紫癜多是采用抗凝、激素及免疫抑制劑等對(duì)癥治療，雖然有顯著的療效，但這些藥物具有一定的副作用，而中醫(yī)治療或者中西醫(yī)結(jié)合治療紫癜在減輕副作用、提高臨床療效方面具有優(yōu)勢(shì)[2-3]。龍運(yùn)光主任醫(yī)師是第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、貴州省名中醫(yī)，從醫(yī)50余年，對(duì)治療紫斑有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者跟隨其門診，現(xiàn)將運(yùn)光主任醫(yī)師治療紫斑驗(yàn)案臨床經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 病案舉例

1.1 血小板減少性紫癜 患者陳某某，男，33歲，血小板減少性紫癜，初診(2019年07月16日)時(shí)血小板為9×109/L,癥見：四肢出現(xiàn)粟粒樣紅色斑疹，尤以雙下肢為甚，牙齦時(shí)有出血，舌淡苔薄黃，脈沉細(xì)。診斷：紫斑(熱盛迫血)。治法：清熱解毒、涼血止血。方藥：水牛角30 g,丹皮30 g,紫草30 g,白茅根30 g,黃芪30 g,黨參20 g,當(dāng)歸6 g,白芍20 g,生地15 g,制首烏15 g,大薊20 g,小薊20 g,茜草20 g,雞血藤20 g,益母草30 g,丹參20 g。12劑，水煎服，每日1劑，每日3次。二診(2019年7月30日) ：癥見乏力，四肢斑疹顏色較前減輕，舌偏暗，苔薄黃，脈細(xì)沉。原方加減進(jìn)行治療。方藥：水牛角30 g,牡丹皮30 g,紫草30 g,白茅根30 g,黃芪40 g,生地20 g,黨參20 g,當(dāng)歸6 g,白芍30 g,大薊20 g,小薊20 g,藕節(jié)炭20 g,血余炭20 g,仙鶴草30 g,蒲公英30 g,雷公藤15 g,蜈蚣2 g。6劑，水煎服，每日1劑，每日3次。三診(2019年8月06日) ：復(fù)查血常規(guī)示血小板27×109/L,四肢斑疹顏色較前減輕，出疹減少，舌淡苔薄白，脈細(xì)。原方加減進(jìn)行治療。方藥：水牛角30 g,丹皮30 g,紫草30 g,白茅根30 g,白芨15 g,黃芪40 g,生地20 g,黨參20 g,當(dāng)歸6 g,白芍30 g,大薊20 g,小薊20 g,藕節(jié)炭20 g,血余炭20 g,仙鶴草30 g,雷公藤15 g,蜈蚣2 g,野菊花20 g,制首烏15 g,雞血藤20 g。12劑，水煎服，每日1劑，每日3次。四診(2019年8月27日) ：復(fù)查血常規(guī)示血小板19×109/L (曾受外傷，出血過多)。癥見：四肢斑疹顏色較前變深，發(fā)出新斑疹，口齦出血，舌淡苔薄白，脈細(xì)。原方加減進(jìn)行治療。方藥：水牛角30 g,丹皮30 g,紫草30 g,梔子15 g,白芨15 g,夏枯草30 g,生地20 g,川芎15 g,當(dāng)歸10 g,白芍30 g,大薊20 g,小薊20 g,藕節(jié)炭20 g,血余炭20 g,黃芪50 g,雷公藤15 g,蜈蚣2 g,黨參20 g。12劑，水煎服，每日1劑，每日3次。五診(2019年9月3日)：癥見四肢斑疹顏色較前稍變淺，未發(fā)新斑疹，口齦出血減少，夜間口干，足心熱，舌淡苔薄白，脈細(xì)。方藥：在四診的基礎(chǔ)加上炙鱉甲20 g,青蒿10 g,地骨皮20 g,母10 g,養(yǎng)陰透熱。六診(2019年9月10日)：復(fù)查血常規(guī)示血小板27×109/L，諸癥均減輕，效不更方，繼予五診時(shí)原方。七診(2019年9月24日)：復(fù)查血常規(guī)示血小板41×109/L，患者訴腰腿痛，在六診時(shí)的藥方上加用土鱉蟲15 g,全蝎10 g,通絡(luò)止痛。此后患者未再就診。

按語：患者以四肢出現(xiàn)粟粒樣紅色斑疹為主癥，屬于中醫(yī)紫斑范疇，患者斑疹為紅色，因火熱偏盛，迫血妄行，血溢肌膚，故皮膚出現(xiàn)紅色斑疹；熱邪損傷齦絡(luò)，故見牙齦出血；火熱傷津液，則見足心發(fā)熱，夜間口干。辨證為：熱盛迫血，治法：清熱解毒，涼血止血?；颊呔驮\七次，血小板從9×109升至41×109/L，四肢斑疹顏色從深到淺，數(shù)量由多到少，牙齦出血、足心熱癥狀由重到輕。龍老治療紫斑，主從治血出發(fā)，清熱涼血：水牛角、丹皮、紫草、生地黃；涼血止血：白茅根、大小薊；化瘀止血：茜草、益母草、丹參；收斂止血：仙鶴草、血余炭、藕節(jié)炭；養(yǎng)血止血：白芍、制何首烏、雞血藤、當(dāng)歸；補(bǔ)氣止血：黨參、黃芪，黃芪劑量：30 g-40 g-50 g；通絡(luò)止血：蜈蚣、全蝎、土鱉蟲；清熱瀉火藥：夏枯草、野菊花。七次就診，每次藥方均涵蓋以上藥物，另外還有一味藥：雷公藤，其不屬于血藥，醫(yī)者常用于祛風(fēng)除濕、止痛，但龍老用在此處不為其祛風(fēng)除濕之功效，而是因?yàn)楝F(xiàn)代藥理學(xué)證明雷公藤具有增強(qiáng)免疫力之功[4]，故而龍老從西醫(yī)藥理學(xué)角度出發(fā)加用雷公藤治療血小板減少性紫癜及過敏性紫癜所致的紫斑，且療效顯著。五診時(shí)患者因失血過多，致陰血虛無以制陽，故內(nèi)生虛熱，加用鱉甲、地骨皮、青蒿、知母養(yǎng)陰透熱。七診時(shí)患者感腰痛，因血溢脈外，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不通，不通則痛，故加用土鱉蟲、全蝎通絡(luò)止痛。

1.2 過敏性紫癜 患者陳某某，男，51歲，既往過敏性紫癜病史。初診：(2018年11月20日)癥見：過食海鮮后雙下肢出現(xiàn)散在性紅紫色斑疹，壓之不褪色，觸之不礙手，偶有皮膚瘙癢，舌淡苔白滑，脈細(xì)。診斷：紫斑，證型：熱盛迫血，治法：清熱解毒、涼血止血。方藥：水牛角30 g,紫草20 g,丹皮20 g,板藍(lán)根15 g,野菊花20 g,黃連6 g,黃芩15 g,白茅根30 g,牛膝15 g,生地20 g,茜草炭20 g,藕節(jié)炭20 g,山茱萸20 g,澤瀉15 g,甘草6 g,菟絲子15 g。6劑，水煎服，每日1劑，每日3次。二診：(2018年11月27日)雙下肢散在斑疹，較前減少，舌淡苔薄白，脈細(xì)數(shù)。原方加減進(jìn)行治療。方藥：水牛角30 g,紫草20 g,丹皮30 g,板藍(lán)根20 g,野菊花20 g,黃連6 g,蟬蛻10 g,白茅根30 g,牛膝15 g,生地20 g,大薊30 g,小薊30 g,山茱萸20 g,澤瀉15 g,僵蟬20 g,菟絲子15 g。6劑，水煎服，每日1劑，每日3次。三診：(2018年12月4日)雙下肢散在斑疹，較前明顯減少，舌淡苔薄白，脈細(xì)。原方加減進(jìn)行治療。方藥：水牛角30 g,生地20 g,丹皮20 g,紫草20 g,蜈蚣2 g,板藍(lán)根20 g,野菊花20 g,白茅根30 g,大薊30 g,小薊30 g,牛膝15 g,山茱萸20 g,澤瀉15 g,黃芪30 g,當(dāng)歸6 g,菟絲子15 g,鹿角霜20 g。6劑，水煎服，每日1劑，每日3次。四診：(2018年12月11日)服上方后，雙下肢斑疹幾乎全消，但食用海鮮后雙下肢又新發(fā)散在斑疹，色暗紅，色淡苔薄白，脈沉細(xì)。原方加減進(jìn)行治療。方藥：水牛角30 g,生地20 g,丹皮20 g,雷公藤15 g,黃連10 g,板藍(lán)根15 g,野菊花20 g,白茅根30 g,雞血藤20 g,血余炭20 g,藕節(jié)炭20 g,山茱萸20 g,澤瀉15 g,黃芪30 g,當(dāng)歸6 g。6劑，水煎服，每日1劑，每日3次。服上方后電話隨訪患者，訴雙下肢斑疹全消，無新發(fā)及其他特殊不適。

按語：患者雙下肢散在分布紅紫色斑疹，壓之不褪色，觸之不礙手，當(dāng)屬“紫斑”范疇，患者過食海鮮，飲食失節(jié)，脾胃運(yùn)化不利，郁而化熱，熱盛易破血妄行，血離脈道，溢于肌膚則發(fā)為斑疹，其色紅。海鮮多為咸寒之品，多食易傷脾之陽氣，脾虛則統(tǒng)血失職，血亦可溢于肌膚發(fā)為斑疹，其色紫暗。治以清熱解毒，涼血止血。龍老仍是從治血出發(fā)，清熱涼血：水牛角、牡丹皮、紫草；涼血止血：大小薊、白茅根；化瘀止血：茜草、藕節(jié)炭、血余炭、牛膝；養(yǎng)血止血：雞血藤、當(dāng)歸；清熱解毒：野菊花、板藍(lán)根、黃連；清熱瀉火藥：澤瀉、山茱萸；增強(qiáng)免疫力藥：雷公藤；溫陽藥：鹿角霜、菟絲子，龍老因怕過用寒涼藥傷及陽氣，故加溫陽藥，牽制一二?；颊呷\之后，雙下肢斑疹幾乎全消，但食用海鮮后雙下肢又新發(fā)散在斑疹，故在治療過敏性紫癜所致紫斑時(shí)，龍老常囑患者在治療期間宜飲食清淡，勿食海鮮、辛辣之物，以助療效。

2 小結(jié)

紫斑，為血溢脈外之象，龍老治療紫斑主從治血出發(fā)。造成血不循脈道之病機(jī)為：血熱迫血、氣虛血溢、血瘀出血，血虛出血。血寧則循其脈道，不妄行，熱則妄行，迫血外溢，故用清熱涼血止血藥(水牛角、牡丹皮、紫草、大小薊、白茅根)、收斂止血藥(仙鶴草、血余炭、藕節(jié)炭)，其皆性寒，使血寧，不妄行。血溢脈外則為瘀，非化不能消，且瘀血不利于新血生，故用化瘀止血藥(茜草、益母草、丹參、藕節(jié)炭、血余炭、牛膝)、通絡(luò)止血藥(蜈蚣)，化瘀助新血生。氣為血之帥，氣行則血行，氣虛攝血之力不足，血溢脈外，故用益氣止血藥(黨參、黃芪)，氣足則血循脈道。脈道以通為要，賴血液滋養(yǎng)，血虛則脈道滋養(yǎng)不足，血液失于暢行，停滯不前，化生瘀血，瘀阻脈道，致血溢脈外，故用養(yǎng)血止血藥(白芍、制何首烏、雞血藤、當(dāng)歸)，使血源充，脈道利。雖然龍老治療血小板減少性紫癜、過敏性紫癜所致的紫斑均從血熱迫血病機(jī)出發(fā)，用清熱涼血止血藥、收斂止血藥、通絡(luò)止血藥、益氣止血藥、養(yǎng)血止血藥使紫斑消。但治療血小板減少性紫癜時(shí)更側(cè)重于補(bǔ)氣血：主藥為黃芪，氣越虛量越大，氣旺則血生；而治療過敏性紫癜時(shí)更側(cè)重于清熱解毒(野菊花、板藍(lán)根、黃連等)，因患過敏性紫癜者多因嗜食海鮮、肥甘厚味之品，久則易釀生熱毒,熱毒蘊(yùn)膚，發(fā)為紫斑，故以清熱解毒藥，散郁皮膚之毒。龍老治療皮膚病時(shí)會(huì)加用一味藥——雷公藤，因大多皮膚病皆為機(jī)體免疫力低下而發(fā)，故在治療皮膚病時(shí)加用雷公藤增強(qiáng)機(jī)體免疫力，包括治療血小板減少性紫癜或過敏性紫癜。