超聲心動(dòng)圖評(píng)估子癇前期患者心臟功能研究進(jìn)展

孫 菲，孫 博，叢 娟

(1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，3.保健科，山東 青島 266000；2.淄博市第一醫(yī)院超聲科，山東 淄博 255200)

妊娠期高血壓疾病是產(chǎn)科常見(jiàn)疾病[1]，為導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的第二大直接原因[2]，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、妊娠合并慢性高血壓、慢性高血壓并發(fā)子癇前期[3]。其中，子癇前期在孕產(chǎn)婦中的發(fā)病率為3%～5%[4]，以妊娠20周后新發(fā)高血壓和蛋白尿?yàn)橹饕R床特征，可并發(fā)心力衰竭、肺水腫、胎盤(pán)早剝等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，增加產(chǎn)后罹患心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[5]。子癇前期的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與子宮螺旋動(dòng)脈重塑不足、滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)能力異常、氧化應(yīng)激過(guò)度激活、免疫耐受缺陷、胰島素抵抗、腎素血管緊張素相關(guān)基因變異等有關(guān)[6-8]。在子癇前期亞臨床階段評(píng)估心臟受損情況，有助于對(duì)疾病進(jìn)行危險(xiǎn)分層及對(duì)高危患者進(jìn)行早期干預(yù)，從而改善妊娠結(jié)局，降低產(chǎn)后心血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)[9]。超聲心動(dòng)圖具有便捷、安全、時(shí)間變異率小等優(yōu)點(diǎn)，是評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選影像學(xué)手段。本文對(duì)超聲心動(dòng)圖評(píng)估子癇前期心臟功能的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 超聲心動(dòng)圖評(píng)估子癇前期患者心臟形態(tài)和功能

1.1 輕度和重度子癇前期 根據(jù)是否伴有嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，子癇前期分為輕度和重度。重度子癇前期患者血壓和蛋白尿持續(xù)升高，易發(fā)生母體臟器功能不全及胎兒并發(fā)癥。研究[10]提示重度子癇前期胎盤(pán)組織中微小RNA(microRNA)存在差異性表達(dá)，可能通過(guò)靶基因影響血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、胎盤(pán)生長(zhǎng)因子(placental growth factor， PLGF)等促血管生成因子的合成與分泌。輕度和重度子癇前期病理生理學(xué)方面的差異可能導(dǎo)致不同程度血流動(dòng)力學(xué)改變，重度者外周血管阻力更高，心臟后負(fù)荷更重，心室重塑及心肌功能受損均較輕度者更顯著。

斑點(diǎn)追蹤技術(shù)通過(guò)追蹤超聲心動(dòng)圖上心肌斑點(diǎn)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而定量評(píng)估心肌的形態(tài)和功能改變；通過(guò)此技術(shù)獲取的心肌應(yīng)變等參數(shù)是評(píng)估心肌功能的重要指標(biāo)。AJMI等[11]采用二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)對(duì)無(wú)明顯臨床表現(xiàn)的輕度子癇前期患者左心室功能進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示患者左心室整體長(zhǎng)軸應(yīng)變明顯降低，左心室收縮功能發(fā)生亞臨床改變，且左心室整體長(zhǎng)軸應(yīng)變與不良妊娠結(jié)局相關(guān)，截?cái)嘀禐?8%時(shí)，預(yù)測(cè)妊娠不良結(jié)局的敏感度和特異度分別為87%和42%。CONG等[12]采用二維斑點(diǎn)追蹤分層應(yīng)變技術(shù)觀察輕度子癇前期患者的左心室功能，發(fā)現(xiàn)子癇前期患者左心室心肌外膜、中層及內(nèi)膜的長(zhǎng)軸應(yīng)變均減低，其中左心室心肌內(nèi)膜長(zhǎng)軸應(yīng)變減低最明顯。速度向量成像技術(shù)基于斑點(diǎn)追蹤原理，以向量顯示心肌運(yùn)動(dòng)速度和方向，可精準(zhǔn)評(píng)估整體和局部心肌功能改變。YU等[13]采用速度向量成像進(jìn)行研究，結(jié)果顯示子癇前期患者左心室整體長(zhǎng)軸、圓周及徑向應(yīng)變均減低，提示該技術(shù)同樣能識(shí)別輕度子癇前期左心室收縮功能早期改變。

右心功能是左心衰竭患者長(zhǎng)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，右心功能改變可能影響疾病進(jìn)展及預(yù)后[14]。CAGLAR等[15]研究發(fā)現(xiàn)，輕度子癇前期患者的右心結(jié)構(gòu)及右心室功能發(fā)生早期改變，雖然常規(guī)超聲心動(dòng)圖顯示右心相關(guān)指標(biāo)均在正常范圍，但與正常孕婦相比，子癇前期患者的三尖瓣舒張?jiān)缙谂c晚期充盈速度比值、三尖瓣環(huán)收縮期位移和速度、右心室面積變化率和心肌做功指數(shù)均減低，三尖瓣E峰減速時(shí)間及E/e'增加，右心房長(zhǎng)徑及右心室游離壁厚度也相應(yīng)增加；上述右心亞臨床改變可能與左心室充盈壓升高導(dǎo)致肺血管阻力升高有關(guān)，右心形態(tài)改變可能進(jìn)一步加劇右心室功能障礙。

VAUGHT等[16]觀察重度子癇前期患者心功能的短期變化，發(fā)現(xiàn)其室間隔和左心室后壁增厚、二尖瓣環(huán)速度e'和E/e'升高、左心房面積增大，右心室整體長(zhǎng)軸應(yīng)變降低，提示重度子癇前期患者短期內(nèi)即發(fā)生左心室及左心房重塑，其左心室舒張及右心室收縮功能均受損。KYUNG CHOI等[17]回顧145例子癇前期患者，結(jié)果顯示其左心重塑、左心室功能受損，且重度子癇前期患者左心室心肌肥厚和舒張功能障礙發(fā)生率高；左心室心肌肥厚合并舒張功能障礙時(shí)，產(chǎn)后慢性高血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。丁琳茹等[18]采用全容積成像技術(shù)對(duì)重度子癇前期左心房進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其左心房?jī)?chǔ)器、管道及泵功能均降低。

1.2 早發(fā)型和晚發(fā)型子癇前期 按發(fā)病孕周，子癇前期可分為早發(fā)型和晚發(fā)型，通常將妊娠34周前發(fā)病者稱為早發(fā)型，妊娠34周及以后發(fā)病者歸為晚發(fā)型[8]。一般認(rèn)為早發(fā)型子癇前期是胎兒性疾病，與胎盤(pán)功能不良、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、母體多器官功能障礙等有關(guān)；而晚發(fā)型是母源性疾病，胎盤(pán)功能多正常，妊娠結(jié)局相對(duì)較好。早發(fā)型與晚發(fā)型子癇前期的臨床特征、妊娠結(jié)局有明顯差別，二者可能涉及不同的病理生理基礎(chǔ)。研究[19]發(fā)現(xiàn)早發(fā)型子癇前期患者胎盤(pán)和血清中合體滋養(yǎng)細(xì)胞層微絨毛膜(syncytiotrophoblast microvillous membrane， STBM)水平異常升高，提示胎盤(pán)合體滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡，影響胎盤(pán)血管重鑄，加劇胎盤(pán)缺血缺氧，導(dǎo)致抗血管生成因子如可溶性fms樣酪氨酸激酶-1(soluble fms-like tyrosine kinase 1， sFlt-1)、可溶性內(nèi)皮糖蛋白(soluble endoglin glycoprotein，sEng)等過(guò)度表達(dá)。與晚發(fā)型相比，早發(fā)型子癇前期患者抗血管生成因子和促血管生成因子之間失衡更為明顯，心臟功能受損也更為嚴(yán)重。

BORGES等[20]研究發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型子癇前期左心室相對(duì)室壁厚度及質(zhì)量指數(shù)明顯高于晚發(fā)型及正常對(duì)照者，左心室向心性肥厚及舒張功能障礙發(fā)生率明顯高于晚發(fā)型；提示早發(fā)型患者左心室重塑及舒張功能受損程度明顯高于晚發(fā)型，其圍生期及產(chǎn)后心血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)可能增加。CONG等[21]采用三維斑點(diǎn)追蹤研究顯示，早發(fā)型子癇前期患者左心室整體長(zhǎng)軸、徑向及面積應(yīng)變均較正常對(duì)照者降低，晚發(fā)型左心室縱向及圓周應(yīng)變減低，且早發(fā)型應(yīng)變參數(shù)均低于晚發(fā)型，提示早發(fā)型患者左心室功能受損更為嚴(yán)重。

BUDDEBERG等[22]采用常規(guī)超聲心動(dòng)圖和斑點(diǎn)追蹤技術(shù)觀察晚發(fā)型子癇前期左、右心室變化，結(jié)果顯示左心室E/e'輕度增高，左心室整體長(zhǎng)軸應(yīng)變、外膜及內(nèi)膜長(zhǎng)軸應(yīng)變、縱向應(yīng)變率及舒張末應(yīng)變率均減低，而右心室參數(shù)無(wú)明顯改變，提示晚發(fā)型左心室舒張功能輕度受損，左心室收縮功能發(fā)生亞臨床改變。與常規(guī)超聲心動(dòng)圖相比，斑點(diǎn)追蹤技術(shù)能更敏感地識(shí)別晚發(fā)型左心室功能的早期改變。

CONG等[23]以實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖觀察左心房形態(tài)和功能，結(jié)果顯示子癇前期患者左心房容積明顯增加、左心房射血分?jǐn)?shù)明顯減低；相比晚發(fā)型，早發(fā)型左心房容積減低，而射血分?jǐn)?shù)增加。

2 超聲心動(dòng)圖評(píng)估子癇前期患者產(chǎn)后心臟形態(tài)和功能

2.1 早發(fā)型和晚發(fā)型子癇前期 相比于晚發(fā)型子癇前期，早發(fā)型產(chǎn)后罹患心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，這可能與二者產(chǎn)后心肌功能改變程度不同有關(guān)。BOKSLAG等[24]對(duì)產(chǎn)后9～16年的早發(fā)型子癇前期患者進(jìn)行隨訪研究，常規(guī)超聲心動(dòng)圖顯示，與正常妊娠女性相比，早發(fā)型子癇前期患者產(chǎn)后室間隔和左心室后壁厚度增加，二尖瓣環(huán)e'明顯減低、E/e'明顯增高。表明有子癇前期病史女性產(chǎn)后左心室重塑更明顯、左心室舒張功能障礙更嚴(yán)重,并可能增加射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。ORABONA等[9]采用二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)對(duì)產(chǎn)后0.5～4.0年的早發(fā)型及晚發(fā)型子癇前期患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示早發(fā)型左心室長(zhǎng)軸應(yīng)變、圓周應(yīng)變、徑向應(yīng)變及左心室扭轉(zhuǎn)均較晚發(fā)型明顯減低，右心室長(zhǎng)軸應(yīng)變較晚發(fā)型亦減低，提示子癇前期患者產(chǎn)后心臟收縮功能存在持續(xù)的亞臨床改變，早發(fā)型產(chǎn)后心功能受損較晚發(fā)型嚴(yán)重，且左心室受損較右心室嚴(yán)重。CLEMMENSEN等[25]報(bào)道，產(chǎn)后平均12年，早發(fā)型、晚發(fā)型子癇前期患者及正常對(duì)照者之間左心室射血分?jǐn)?shù)無(wú)明顯差異；常規(guī)超聲心動(dòng)圖顯示早發(fā)型子癇前期患者二尖瓣環(huán)e'減低、E/e'增高，且多表現(xiàn)為左心室充盈受限；斑點(diǎn)追蹤技術(shù)顯示早發(fā)型左心室整體長(zhǎng)軸應(yīng)變較晚發(fā)型明顯降低。以上結(jié)果提示，早發(fā)型子癇前期患者產(chǎn)后更易出現(xiàn)左心室舒張及收縮功能損害，且左心室整體長(zhǎng)軸應(yīng)變與早發(fā)型子癇前期顯著相關(guān)。

2.2 評(píng)估再次妊娠時(shí)子癇前期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 子癇前期患者再次妊娠時(shí)，子癇前期的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是正常妊娠者的7倍[26]。VALENSISE等[27]提出子癇前期復(fù)發(fā)與患者左心室功能障礙相關(guān)。SEP等[28]報(bào)道子癇前期患者左心室舒張功能障礙與復(fù)發(fā)有關(guān)。通過(guò)超聲心動(dòng)圖評(píng)估子癇前期患者產(chǎn)后心臟功能，對(duì)預(yù)測(cè)再次妊娠時(shí)疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)具有一定價(jià)值，但目前相關(guān)研究仍較少，且多采用常規(guī)超聲心動(dòng)圖技術(shù)，有待進(jìn)一步完善。

3 小結(jié)與展望

超聲心動(dòng)圖是評(píng)估子癇前期患者孕期及產(chǎn)后心臟形態(tài)和功能的影像學(xué)方法。在M型超聲、頻譜多普勒、組織多普勒等常規(guī)超聲心動(dòng)圖的基礎(chǔ)上，實(shí)時(shí)三維、斑點(diǎn)追蹤、速度向量成像等新技術(shù)的應(yīng)用，使超聲心動(dòng)圖在評(píng)價(jià)子癇前期患者心臟形態(tài)和功能早期改變方面取得了更大進(jìn)步[23-29]。目前新技術(shù)仍不成熟，尚無(wú)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)及診斷標(biāo)準(zhǔn)；且多數(shù)研究集中于評(píng)估子癇前期患者左心形態(tài)和功能，對(duì)于右心的研究相對(duì)較少。隨著研究的深入及新技術(shù)的不斷完善，超聲心動(dòng)圖評(píng)估子癇前期患者心臟形態(tài)和功能將更為精準(zhǔn)，發(fā)揮更重要的作用。