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    主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)治療效果

    2020-04-03 05:03:32周巧娟王劍宇蔣明明劉洪濤王文亮
    關(guān)鍵詞:內(nèi)漏破口假性

    周巧娟,王劍宇,蔣明明,徐 浩,劉洪濤,魏 寧,王文亮

    (徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入放射科,江蘇 徐州 221000)

    主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤(aortic pseudoaneurysms,AP)指因外傷、感染、手術(shù)、免疫性疾病或動(dòng)脈硬化致動(dòng)脈壁撕裂或穿破,流出血液被纖維結(jié)締組織包裹形成血腫,由于瘤壁缺少肌層及彈力層,如不及時(shí)處理,血腫極易破裂,死亡率高達(dá)78%~94%[1]。近年來(lái)多采用覆膜支架腔內(nèi)隔絕治療AP,但療效報(bào)道不一[2-3]。本研究觀察腔內(nèi)隔絕修復(fù)術(shù)(endovascular aneurysm repair, EVAR)治療AP的效果。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 回顧性分析2014年10月—2019年2月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院接受EVAR治療的11例AP患者,男10例,女1例,年齡26~82歲,平均(53.7±6.6)歲;術(shù)前均接受主動(dòng)脈CTA及細(xì)菌病原學(xué)等檢查;10例就診時(shí)C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein,CRP)和紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)均顯著升高;2例接受急診/亞急診EVAR治療,其余9例均接受正規(guī)內(nèi)科藥物治療,術(shù)前1~2天復(fù)查炎性指標(biāo)均下降;2例感染性AP外,其余患者CRP≤15 g/L、ESR≤20 mm/h?;颊咝g(shù)前相關(guān)指標(biāo)見(jiàn)表1、2。

    1.2 儀器與方法 采用GORE INVOA4100、3100-DSA機(jī);碘克沙醇注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司);6F、8F導(dǎo)管鞘(日本Terumo公司);5F黃金Pigtail導(dǎo)管(美國(guó)Cook公司);0.035英寸超滑導(dǎo)絲(美國(guó)Cook公司);Viabahn覆膜支架(美國(guó)GORE公司);Aegis覆膜支架(上海微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司);Ankura覆膜支架(深圳先健科技有限公司);美敦力覆膜支架(美國(guó)Mestronic Inc.公司);裸支架(sinus-XL Sent,德國(guó)Optimed公司);MWCE彈簧圈(美國(guó)Cook公司)。

    行全身麻醉后,雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒鋪巾,采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈,并分別預(yù)埋2把Proglide血管縫合器備用,經(jīng)股動(dòng)脈或直接髂動(dòng)脈入路置6F或8F導(dǎo)管鞘,引入5F黃金Pigtail導(dǎo)管,多角度造影,明確AP具體部位、破口大小、瘤體形狀及其與主動(dòng)脈分支血流的關(guān)系。測(cè)量載瘤動(dòng)脈近、遠(yuǎn)端直徑和長(zhǎng)度,沿造影導(dǎo)管引入金屬支撐導(dǎo)絲,將導(dǎo)管通過(guò)假性動(dòng)脈瘤段送至正常主動(dòng)脈內(nèi),順導(dǎo)絲送入支架輸送系統(tǒng)。將支架送入預(yù)定位置后快速退出鞘管,釋放支架,再次造影觀察支架與血管壁貼合是否緊密、有無(wú)內(nèi)漏,必要時(shí)植入覆膜支架髂支或進(jìn)行栓塞。以主動(dòng)脈及重要分支動(dòng)脈血流通暢、AP不復(fù)顯影為EVAR治療成功標(biāo)準(zhǔn)。撤出導(dǎo)管及鞘,以縫合器縫合股動(dòng)脈,穿刺點(diǎn)加壓包扎。術(shù)后對(duì)感染性AP行抗感染治療,伴免疫性疾病者給予抗免疫治療。

    表1 11例AP患者基本資料

    注:—:無(wú)癥狀或檢查結(jié)果陰性

    表2 11例AP患者CTA顯示瘤體、瘤頸及錨定區(qū)血管相關(guān)指標(biāo)

    圖1 患者男,29歲,外傷性AP A.術(shù)前DSA示胸主動(dòng)脈峽部形成假性動(dòng)脈瘤; B.術(shù)后DSA示假性動(dòng)脈瘤消失,支架通暢、無(wú)內(nèi)漏; C.EVAR術(shù)后CTA示支架通暢、無(wú)移位及內(nèi)漏 圖2 患者男,34歲,白塞綜合征并發(fā)AP A.術(shù)前CTA示腎下型腹主動(dòng)脈左側(cè)假性動(dòng)脈瘤形成; B.術(shù)后DSA示假性動(dòng)脈瘤消失,支架通暢、無(wú)內(nèi)漏; C、D.EVAR術(shù)后1年CTA(C)及DSA(D)示支架通暢、無(wú)移位及內(nèi)漏,左髂支旁假性動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā); E.第2次EVAR術(shù)后CTA示支架通暢、無(wú)移位及內(nèi)漏

    1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 計(jì)算EVAR技術(shù)成功率,記錄植入支架數(shù)量及型號(hào)等。術(shù)后3、6、12及24個(gè)月復(fù)查主動(dòng)脈CTA,觀察支架位置、形態(tài),有無(wú)內(nèi)漏,有無(wú)假性動(dòng)脈瘤再發(fā)或破裂出血,有無(wú)重要臟器缺血表現(xiàn)等。

    2 結(jié)果

    11例AP均為單一破口,均成功治療,EVAR技術(shù)成功率100%,見(jiàn)圖1、2;共植入覆膜支架17枚、裸支架2枚,詳見(jiàn)表3。術(shù)后無(wú)內(nèi)漏、出血、重要臟器缺血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

    術(shù)后隨訪時(shí)間2~24個(gè)月,平均(11.20±7.84)個(gè)月。隨訪期間1例失訪,10例完成隨訪。死亡3例,其中2例感染性AP患者、1例白塞綜合征合并腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者均于術(shù)后2個(gè)月因動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)破裂出血死亡。另外1例白塞綜合征并發(fā)腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤術(shù)后1年復(fù)發(fā),植入左髂總動(dòng)脈覆膜支架(支架類型:VIABAHN)后好轉(zhuǎn)。其余6例患者覆膜支架通暢、無(wú)移位及內(nèi)漏、瘤腔內(nèi)血栓形成。見(jiàn)表3。

    3 討論

    AP發(fā)生破裂后患者死亡率高[1],確診后應(yīng)盡快積極治療。傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)對(duì)技術(shù)條件要求高,且治療效果有限,圍術(shù)期死亡率高[4]。EVAR可顯著降低治療創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)。

    表3 11例患者EVAR術(shù)中植入支架及隨訪情況

    AP常見(jiàn)病因是車禍或高空墜落造成的減速傷,54%~91%患者破口位于峽部。自20世紀(jì)90年代起,EVAR已成為血管外科或介入科治療主動(dòng)脈瘤的首選方法[5-8],既可封堵瘤腔,避免其受高速血流沖擊,又能保證主動(dòng)脈通暢。本組1例為車禍外傷致胸主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤(圖1),破口位于峽部,行EVAR成功,并保留左鎖骨下動(dòng)脈,隨訪1年無(wú)支架相關(guān)并發(fā)癥。

    動(dòng)脈粥樣硬化性假性動(dòng)脈瘤由粥樣斑塊破裂形成穿透性潰瘍進(jìn)展形成,血管壁常有廣泛病變,多見(jiàn)于老齡人群,患者體質(zhì)差,可能合并其他心血管系統(tǒng)疾病,大大增加治療難度。EVAR創(chuàng)傷小、禁忌證相對(duì)較少,可用于治療動(dòng)脈粥樣硬化性假性動(dòng)脈瘤。本組對(duì)3例動(dòng)脈硬化性假性動(dòng)脈瘤均給予EVAR治療,術(shù)后1例失訪,另2例隨訪期間無(wú)支架相關(guān)并發(fā)癥及死亡。

    感染性AP病情兇險(xiǎn),死亡率高達(dá)44%[4],術(shù)后死亡原因主要為感染[9]。本組1例血培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌,于常規(guī)抗感染治療后行EVAR治療,術(shù)中發(fā)現(xiàn)破口位置在腹腔干-腸系膜上動(dòng)脈之間,先于腸系膜上動(dòng)脈與左髂總動(dòng)脈間建立人工血管通道,同期于腹主動(dòng)脈植入1枚直管型覆膜支架,雙側(cè)腎動(dòng)脈“開(kāi)窗”備用,成功施行了“雜交手術(shù)”;隨訪2個(gè)月,患者因假性動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)破裂死亡。EVAR雖能迅速控制活動(dòng)性出血,使患者暫時(shí)脫離生命危險(xiǎn),為再次處理贏得時(shí)間,卻無(wú)法去除感染灶。對(duì)于疑為感染所致假性動(dòng)脈瘤應(yīng)盡早處理,優(yōu)先選用廣譜抗生素,根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性治療,制定個(gè)體化治療方案,并積極進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。SORELIUS等[10]研究表明,采用EVAR治療感染性主動(dòng)脈瘤是可行的,建議術(shù)后需長(zhǎng)期規(guī)律服用抗生素并終身隨訪。本組另1例AP患者血培養(yǎng)顯示大腸埃希菌陽(yáng)性,術(shù)后未規(guī)律服用抗生素類藥物,2個(gè)月后死于假性動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)破裂。

    白塞綜合征為自身免疫性疾病,可累及全身各系統(tǒng),以口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼病、皮膚損害為主要特征,大血管累及率25%~35%[11]。白塞綜合征并發(fā)AP術(shù)后易復(fù)發(fā),預(yù)后差,但對(duì)存在壓迫癥狀、動(dòng)脈瘤先兆破裂或破裂者,也應(yīng)積極進(jìn)行治療。本組4例白塞綜合征并發(fā)AP,均經(jīng)2~4周抗免疫治療后行EVAR治療,出院后繼續(xù)行抗免疫治療;1例破口位于腹腔干水平(腹腔干已閉塞),受當(dāng)時(shí)技術(shù)條件及認(rèn)知限制,術(shù)中僅于腹主動(dòng)脈內(nèi)植入2枚直管型裸支架,以彈簧圈填塞瘤體,并注入凝血酶混合劑,術(shù)后復(fù)查造影示瘤體內(nèi)基本無(wú)血流通過(guò),抗免疫治療5天后患者出院,2個(gè)月后復(fù)發(fā)破裂死亡;1例(圖2)術(shù)后8個(gè)月擅自停用抗免疫藥物,術(shù)后1年再發(fā)左髂支遠(yuǎn)端及右髂內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端假性動(dòng)脈瘤,因右髂內(nèi)動(dòng)脈瘤體極小而未予處理,后于左髂總動(dòng)脈植入1枚VIABAHN覆膜支架,術(shù)后好轉(zhuǎn)出院,并堅(jiān)持采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療[12]。對(duì)其余2例白塞綜合征及1例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者分別隨訪24個(gè)月和9個(gè)月,病情均平穩(wěn),無(wú)復(fù)發(fā)及支架相關(guān)并發(fā)癥。以上結(jié)果提示,對(duì)于自身免疫性疾病并發(fā)主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤者,EVAR可作為一種治療選擇;而假性動(dòng)脈瘤位置特殊時(shí),可選擇開(kāi)窗、建立人工血管通道及“八爪魚(yú)”等雜交技術(shù),術(shù)后均應(yīng)規(guī)范治療并長(zhǎng)期隨訪,以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[12-14]。

    總之,對(duì)于不同病因、不同位置破口的AP個(gè)體化的覆膜支架EVAR是一種簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、安全、有效的方法,其預(yù)后與病因有關(guān)。對(duì)合并感染性、免疫性疾病者,術(shù)前及圍術(shù)期均應(yīng)行有效抗感染、抗免疫治療,以控制病情進(jìn)展;術(shù)后更應(yīng)長(zhǎng)期或終身規(guī)律服用抗感染、抗免疫類藥物,并加強(qiáng)隨訪,預(yù)防假性動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā),降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

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