謝煒教授基于“少陽(yáng)為樞”理論運(yùn)用柴胡桂枝湯臨床辨治經(jīng)驗(yàn)※

梁小珊 熊一凡 梁曉濤 劉孟涵 陳穎君 楊 路 王 靜 伍志勇 鐘 正 丁月文

(南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣東 廣州 510515)

柴胡桂枝湯出自《傷寒論》原文第146條：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！北痉绞怯尚〔窈鷾凸鹬椒至恐耄蠟閺?fù)方，以解太陽(yáng)和少陽(yáng)兩經(jīng)之邪[1]。外可辛散解肌，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，以祛太陽(yáng)之邪，內(nèi)則清火疏郁，宣展氣機(jī)，和解樞機(jī)，以解少陽(yáng)之邪，為太陽(yáng)少陽(yáng)雙解之劑。然而，經(jīng)過(guò)后世醫(yī)家的不斷實(shí)踐，柴胡桂枝湯已不只局限于太陽(yáng)少陽(yáng)并病，而廣泛應(yīng)用于臨床多種疾病的治療[2]。

“少陽(yáng)為樞”的概念最早出現(xiàn)在《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合》：“太陽(yáng)為開，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞?！碧岢隽松訇?yáng)為陽(yáng)氣開闔之樞機(jī)，外轉(zhuǎn)太陽(yáng)、內(nèi)達(dá)陽(yáng)明的生理基礎(chǔ)。國(guó)醫(yī)大師劉渡舟教授進(jìn)一步深入闡明此概念，指出少陽(yáng)經(jīng)脈行于身側(cè)，居于太陽(yáng)陽(yáng)明兩經(jīng)之間，外則從太陽(yáng)之開，內(nèi)則從陽(yáng)明之闔，從而起到樞機(jī)的作用。少陽(yáng)主樞，除表里之樞外，亦主陰陽(yáng)之樞，故少陽(yáng)樞機(jī)不利，可導(dǎo)致陽(yáng)明經(jīng)、太陰經(jīng)、少陰經(jīng)、厥陰經(jīng)、太陽(yáng)經(jīng)的陰陽(yáng)不和，是人體各種疾病發(fā)生的關(guān)鍵病機(jī)[3-4]，也為從“少陽(yáng)為樞”角度辨治臨床各種疑難雜癥奠定了基礎(chǔ)。

謝煒，南方醫(yī)科大學(xué)教授，碩士、博士研究生導(dǎo)師，廣東省名中醫(yī)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)腦病重點(diǎn)學(xué)科及重點(diǎn)專科帶頭人。謝煒教授從醫(yī)30余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，善于運(yùn)用經(jīng)方治療各種內(nèi)科雜病，特別是神經(jīng)系統(tǒng)疾病，見解獨(dú)特。謝煒教授認(rèn)為，“少陽(yáng)為樞”也可是指營(yíng)衛(wèi)氣血出入運(yùn)行的樞機(jī)，而肝屬木，為陽(yáng)中之少陽(yáng)，若肝失疏泄抑或少陽(yáng)樞機(jī)不利，對(duì)外則影響營(yíng)衛(wèi)敷布，對(duì)內(nèi)則可導(dǎo)致氣血郁滯。柴胡桂枝湯為小柴胡湯與桂枝湯的合方，小柴胡湯能調(diào)解少陽(yáng)樞轉(zhuǎn)之機(jī)，桂枝湯則可通調(diào)營(yíng)衛(wèi)氣血，二者巧妙結(jié)合，完全契合了“少陽(yáng)樞機(jī)不利”的病機(jī)變化，故臨床應(yīng)用廣泛且收效頗佳[5]?，F(xiàn)將謝煒教授基于“少陽(yáng)為樞”理論運(yùn)用柴胡桂枝湯臨證驗(yàn)案舉隅如下。

1 癇 證

李某，男，28歲。2018-06-12初診。發(fā)作性神昏、四肢抽搐20余年，加重1年?；颊?0余年前出現(xiàn)全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作，持續(xù)5～15 min，發(fā)作時(shí)昏不識(shí)人，口吐涎沫，兩目上吊，肢體強(qiáng)直而抽搐，移時(shí)蘇醒，醒后疲乏，無(wú)大小便失禁，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“原發(fā)性癲癇”，服用苯妥英鈉、丙戊酸鈉等藥物后病情稍好轉(zhuǎn)，未見發(fā)作。2018-01上述癥狀再次發(fā)作，持續(xù)5～10 mi，此后從一年數(shù)發(fā)，漸至每月數(shù)發(fā)，伴有神昏、兩目凝視等癥狀，遂來(lái)就診?？淘\：神疲，心情悶悶不樂(lè)，本月癲癇發(fā)作2次，最近1次發(fā)作于2018-06-10，舌質(zhì)黯紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。腦血流灌注顯像示：右側(cè)額葉(尤其是右顳下)低供血灶。腦電圖示：局限性異常腦電圖(右顳葉底面致癇灶)。西醫(yī)診斷：①特發(fā)性全面癲癇；②抑郁狀態(tài)。中醫(yī)診斷：癇證(肝郁痰熱證)。治宜理氣活血，清熱豁痰。予柴胡桂枝湯加減。藥物組成：柴胡25 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參10 g，甘草10 g，生姜3片，大棗7枚，桂枝10 g，白芍15 g，生龍骨(先煎)30 g，生牡蠣(先煎)30 g，鉤藤30 g，當(dāng)歸10 g，酒川芎10 g，丹參20 g，石菖蒲30 g，遠(yuǎn)志10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。并囑患者放松心情。連服14劑后，癲癇發(fā)作次數(shù)明顯減少，其后宗原方略作加減調(diào)治。2018-11-27復(fù)診，訴癲癇近6個(gè)月未再發(fā)作，復(fù)查腦電圖示未見異常。

按：《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》有言：“木郁之發(fā)，太虛?；?，云物以擾，大風(fēng)乃至，屋發(fā)折木，木有變。故民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，鬲咽不通，食飲不下，甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)，目不識(shí)人，善暴僵仆?！敝x煒教授認(rèn)為，此條文很好地解釋了癲癇的病機(jī)，其發(fā)病最先責(zé)之于少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣機(jī)不能條達(dá)，故而肝膽氣機(jī)郁滯，升發(fā)不暢，肝氣失疏，甚則肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，水濕不得運(yùn)化，痰濁內(nèi)生，痰邪侵襲，阻滯氣血，內(nèi)犯臟腑，故五臟失職，氣血紊亂，陰陽(yáng)失衡，最終神機(jī)受累而發(fā)癲癇[6]?；颊叱醮伟l(fā)病年齡較小，多因胎元不實(shí)或胎中受驚，致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，氣血逆亂，風(fēng)動(dòng)痰升，而發(fā)為癲癇。肝氣暴郁，魂不附體，則昏不識(shí)人；肝膽氣機(jī)郁滯，引動(dòng)肝風(fēng)，肝主筋，則四肢抽搐；肝開竅于目，目失所主，則兩目上翻或凝視；痰涎壅盛，迷悶清竅，則口吐涎沫。癲癇日久，情志內(nèi)傷，肝郁化熱，木旺乘土，脾虛痰盛，痰熱擾神明，故反復(fù)發(fā)作。肝郁氣滯，少陽(yáng)樞機(jī)不利導(dǎo)致氣血不和，經(jīng)氣不利，故見舌質(zhì)黯紅，脈弦細(xì)。處方中柴胡桂枝湯和解少陽(yáng)，調(diào)達(dá)樞機(jī)；加當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血柔肝，生龍骨、生牡蠣、鉤藤鎮(zhèn)肝平肝，丹參、川芎活血通絡(luò)，遠(yuǎn)志、石菖蒲豁痰安神。諸藥合用，共奏理氣活血、清熱豁痰、疏肝養(yǎng)肝、鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)止痙的功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，柴胡、桂枝、白芍、黃芩、半夏具有鎮(zhèn)靜、神經(jīng)保護(hù)作用[7-11]，柴胡主要成分柴胡皂苷a能減輕難治性癲癇大鼠的癇性發(fā)作，有較為明顯的抗癲癇作用[7]。謝煒教授還強(qiáng)調(diào)，應(yīng)注意患者精神方面的疏導(dǎo)，樹立信心，堅(jiān)持長(zhǎng)期、規(guī)律服藥，才能達(dá)到根治的目的。

2 郁 病

周某，男，17歲。2018-01-01初診。情緒低落、興趣減退3個(gè)月?；颊咦允?017-09開始因?qū)W習(xí)成績(jī)落差大而出現(xiàn)情緒低落，悲傷易哭，就診于當(dāng)?shù)匦睦砜?，診斷為“抑郁狀態(tài)(伴焦慮)”，服用西藥(具體不詳)后病情改善不大，遂來(lái)我院就診?？淘\：情緒低落，思慮多，易發(fā)怒，喜嘆息，注意力難以集中，胸悶不適，生氣后加重，晨起后口干口苦明顯，平素畏寒明顯，胃納差，睡眠欠佳，淺眠多夢(mèng)，大便稀，舌質(zhì)黯紅，苔薄黃，脈弦。漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分21分，提示輕中度抑郁；漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分14分，提示有焦慮。西醫(yī)診斷：抑郁狀態(tài)(伴焦慮)。中醫(yī)診斷：郁病(肝郁脾虛證)。治宜疏肝健脾，理氣安神。處方：柴胡桂枝湯加減。藥物組成：柴胡20 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參15 g，炙甘草10 g，生姜3片，大棗7枚，桂枝5 g，白芍15 g，生龍骨(先煎)30 g，生牡蠣(先煎)30 g，合歡皮30 g，柏子仁15 g，茯神30 g，枳殼30 g，陳皮10 g，木香10 g，山藥30 g，神曲10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。服藥21劑后訴情緒轉(zhuǎn)佳，繼續(xù)以柴胡桂枝湯加減調(diào)服3個(gè)月，情緒平穩(wěn)，睡眠改善，恢復(fù)正常上學(xué)，HAMD評(píng)分8分，HAMA評(píng)分7分，無(wú)抑郁、焦慮癥狀。

按：明·萬(wàn)全《育嬰家秘·五臟證治法》言：“肝屬木，旺于春，春得少陽(yáng)之氣，萬(wàn)物之所以發(fā)生者也，兒之初生曰芽?jī)赫?，謂如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽(yáng)之氣方長(zhǎng)而未已?！敝x煒教授認(rèn)為，本例患者處于青少年時(shí)期，可以對(duì)應(yīng)于少陽(yáng)，屬于少陽(yáng)之氣生發(fā)之時(shí)，故可從“少陽(yáng)為樞”角度分析其病機(jī)?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》言：“肝者，將軍之官，謀慮出焉?！薄端貑?wèn)·本病論》又言:“人或恚怒,氣逆上而不下,即傷肝也。”患者因?qū)W習(xí)壓力大，出現(xiàn)情緒波動(dòng)異常，情志內(nèi)傷，少陽(yáng)樞機(jī)郁結(jié)，引起肝失疏泄，漸致脾失健運(yùn)，心失所養(yǎng)，五臟失和，最終臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)，而心情抑郁[12]。謝煒教授認(rèn)為，郁病初始以少陽(yáng)樞機(jī)郁結(jié)為本，后可傷及臟腑，而致氣血虧少，虛實(shí)夾雜。故其治療多重疏肝通達(dá)之法，以治氣郁之本，同時(shí)還應(yīng)慮及患者多伴有氣血虧虛、陰陽(yáng)失調(diào)，故應(yīng)注意滋陰和陽(yáng)，補(bǔ)益氣血，選方以柴胡桂枝湯為宜。方中柴胡桂枝湯透解邪熱，疏達(dá)經(jīng)氣，補(bǔ)益陰陽(yáng)；加木香、枳殼助柴胡疏肝理氣，合歡皮、茯神、柏子仁解郁養(yǎng)心安神，生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神，山藥、陳皮、神曲健脾理氣消食?？v觀全方，重點(diǎn)在圍繞少陽(yáng)樞機(jī)、氣血陰陽(yáng)論治，故可用以治療諸多因樞機(jī)不利、氣血失調(diào)為病機(jī)的神志病癥。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，柴胡、黨參柴胡桂枝湯復(fù)方具有很好的抗抑郁作用[7，13-14]。謝煒教授同時(shí)強(qiáng)調(diào)，藥物非萬(wàn)能，治療郁病需要藥物與心理調(diào)節(jié)并重，根據(jù)患者致病因素，言之以其善，開解其苦，多予關(guān)愛，樹立信心，方可痊愈。

3 不 寐

吳某，女，56歲。2018-05-18初診。反復(fù)失眠2年?；颊哂?年前無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)失眠，入睡困難，約需1 h左右，早醒，醒后難寐，眠淺夢(mèng)多，每晚入睡時(shí)間3～4 h，有時(shí)甚至徹夜難眠，白天精神狀態(tài)差，伴有心煩，胸悶，未服用藥物治療?？淘\：心煩急躁，夜寐夢(mèng)多，口干口渴甚，納食尚可，大便干，小便正常，舌紅，苔白，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：睡眠障礙。中醫(yī)診斷：不寐(肝郁化火證)。治宜疏肝解郁，清心除煩。處方：柴胡桂枝湯加減。藥物組成：柴胡20 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參10 g，炙甘草10 g，生姜10 g，大棗7枚，桂枝5 g，白芍10 g，生龍骨(先煎)30 g，生牡蠣(先煎)30 g，茯苓10 g，柏子仁15 g，酸棗仁10 g，首烏藤30 g，合歡皮30 g，牡丹皮20 g，梔子15 g，夏枯草30 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。服藥18劑后患者可安然入睡，睡眠時(shí)間達(dá)5～6 h，口干口渴明顯好轉(zhuǎn)，大便每日1次。續(xù)服原方30劑，睡眠基本正常，每晚睡眠6 h左右。隨訪至2018-09，訴失眠未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑?！敝x煒教授認(rèn)為，營(yíng)衛(wèi)二氣相互為用，衛(wèi)氣賴營(yíng)氣所養(yǎng)，營(yíng)氣靠衛(wèi)氣所護(hù)，一旦營(yíng)氣衰少，衛(wèi)氣難生而內(nèi)伐，則營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，不使不守，衛(wèi)氣晝夜運(yùn)行節(jié)律紊亂，以致出現(xiàn)白天精神萎靡，夜晚難以入睡的表現(xiàn)[15]。由于“少陽(yáng)為樞”為營(yíng)衛(wèi)氣血出入循行的樞機(jī)，少陽(yáng)樞機(jī)失調(diào)在外可影響營(yíng)衛(wèi)敷布，在內(nèi)則可導(dǎo)致氣血郁滯，進(jìn)而影響睡眠覺(jué)醒節(jié)律。所以，本例患者也可從少陽(yáng)樞機(jī)失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)不和的病機(jī)進(jìn)行辨治。處方中柴胡桂枝湯和解少陽(yáng)，疏肝解郁，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；加首烏藤、酸棗仁、柏子仁寧心安神，養(yǎng)血補(bǔ)肝，茯苓健脾安神，牡丹皮、梔子、夏枯草性寒味苦，可清心除煩安神，合歡皮解郁和血，寧心安神，生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，柴胡、桂枝，半夏及柴胡桂枝湯復(fù)方均具有鎮(zhèn)靜作用，從而改善睡眠障礙[7-8，11，14]。諸藥配伍，一則疏肝以調(diào)氣血，氣血運(yùn)行通暢，心神得以安寧；二則健脾使氣血生化有源，氣血充足，肝得以柔養(yǎng)，心神有所舍，共奏疏肝健脾、寧心安神之效。

4 頭 痛

李某，女，40歲。2017-12-19初診。反復(fù)頭痛發(fā)作20年?；颊?0年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以太陽(yáng)穴及兩側(cè)為主，連及項(xiàng)部，怕風(fēng)，怕冷，時(shí)伴惡心、嘔吐，并有畏光，活動(dòng)后無(wú)明顯加重，平均每月發(fā)作5次以上，每次頭痛服用“氨加黃敏膠囊”(劑量不詳)后稍有緩解，但病情反復(fù)。刻診：頭痛，以太陽(yáng)穴及兩側(cè)為主，頸部疼痛，胸悶，心慌，納可，時(shí)胃脹泛酸，寐欠安，潮熱汗出，舌質(zhì)稍紅，苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：慢性偏頭痛。中醫(yī)診斷：頭痛(肝氣郁滯證)。治宜疏肝解郁，理氣安神止痛。處方：柴胡桂枝湯加減。藥物組成：柴胡24 g，法半夏10 g，黨參20 g，甘草6 g，黃芩10 g，生姜3片，大棗7枚，桂枝8 g，白芍10 g，伸筋草30 g，蔓荊子10 g，葛根30 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，首烏藤30 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。服藥7劑后，諸癥皆減，后守方隨癥加減服用，連服2個(gè)月余，諸癥悉去。

按：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，高巔之上，唯風(fēng)可到?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》言：“傷于風(fēng)者，上先受之?！薄端貑?wèn)·至真要大論》言:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝?！敝赋鲱^痛與肝有關(guān)。西晉·王叔和《脈經(jīng)·頭痛》云：“足厥陰與少陽(yáng)氣逆，則頭目痛?！惫暑^痛與少陽(yáng)樞機(jī)失調(diào)相關(guān)[16]。謝煒教授認(rèn)為，慢性偏頭痛病情復(fù)雜多變，以少陽(yáng)樞機(jī)失和為基本病機(jī)，風(fēng)、濕、瘀、虛等病理因素兼夾其中。本例患者出現(xiàn)足太陽(yáng)經(jīng)循行部位，如頸項(xiàng)部疼痛，且太陽(yáng)穴及兩側(cè)頭痛，此乃少陽(yáng)經(jīng)脈所過(guò)之處，說(shuō)明患者太陽(yáng)、少陽(yáng)經(jīng)脈不疏，瘀阻脈絡(luò)，不通則痛；風(fēng)邪久郁經(jīng)脈則見怕風(fēng)、怕冷等；肝氣郁滯則見胸悶心慌、胃脹泛酸等；痰濕中阻則見惡心、嘔吐等。處方以小柴胡湯和解少陽(yáng)，以疏肝理氣，又用桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌發(fā)表，以疏利太陽(yáng)經(jīng)脈；加蔓荊子疏散風(fēng)熱，清利頭目，伸筋草、葛根祛風(fēng)除濕，舒筋活絡(luò)；久病入絡(luò)，經(jīng)脈阻塞，血行不暢，故加當(dāng)歸、川芎活血化瘀；患者寐欠安，故加首烏藤，既可祛風(fēng)通絡(luò)，又可養(yǎng)血安神?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，柴胡、桂枝、白芍、半夏有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[7-8，10]；柴胡桂枝湯復(fù)方可增高腦內(nèi)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子含量，提高血清超氧化物歧化酶活性，提升全腦5-羥色胺及γ-氨基丁酸水平，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[17]。諸藥合用，太陽(yáng)、少陽(yáng)經(jīng)脈運(yùn)行正常，則諸癥自除。

小 結(jié)謝煒教授結(jié)合長(zhǎng)期臨證經(jīng)驗(yàn)，辨證論治，謹(jǐn)守病機(jī)，基于“少陽(yáng)為樞”理論，靈活應(yīng)用柴胡桂枝湯治療各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，小柴胡湯和解少陽(yáng)，疏肝利膽、調(diào)暢氣機(jī)，桂枝湯解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，兩方合用，既可以和營(yíng)衛(wèi)，調(diào)陰陽(yáng)，又能疏肝膽，利樞機(jī)，異病同治，可取得良好療效。此外，謝煒教授在使用本方時(shí)還會(huì)根據(jù)患者病情在用藥劑量上進(jìn)行調(diào)整，若手足冰冷、畏寒、便溏重者，則重用桂枝，改生姜為干姜，減少黃芩用量；舌紅、苔黃、口苦重者，則加大黃芩用量，而減少桂枝用量。而柴胡一藥，為方中主藥之一，劑量不可過(guò)小，否則無(wú)法達(dá)到調(diào)轉(zhuǎn)“少陽(yáng)樞機(jī)”的功效。

(指導(dǎo)老師：謝 煒)