基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》淺析骨質(zhì)疏松癥的論治

陳銘 徐道明 朱璐 徐帥 許華寧 劉靜 劉蘭英 樊巧玲 曹雅娜 李邗峻 吳文忠*

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 2100292.淮陰師范學(xué)院體育學(xué)院，江蘇 淮安 2233003.南京市秦淮區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 南京 210006

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是老年人群以及絕經(jīng)后婦女的多發(fā)病、常見病，臨床表現(xiàn)為骨痛、腰痛甚至骨折等癥狀的代謝性骨病[1]。骨質(zhì)疏松癥的西醫(yī)干預(yù)方法主要分為基礎(chǔ)治療、藥物治療與手術(shù)治療。西藥對(duì)OP有一定療效，主要是針對(duì)疾病本身及其骨折引起的疼痛，其使用有療程限制，并且還存在不可忽視的安全性問題與不良反應(yīng)[2]；手術(shù)治療僅適用于伴有骨折的OP患者。因此，在OP的治療方面，西醫(yī)治療均存在明顯的局限性。

縱觀歷代中醫(yī)文獻(xiàn)，雖然沒有明確提出骨質(zhì)疏松癥的病名，但通過(guò)整理研究發(fā)現(xiàn)最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已出現(xiàn)了與骨質(zhì)疏松癥癥狀相似的病名描述。例如《素問·痿論》曰：“腎氣熱則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“足少陰氣絕，則骨枯?！侨獠幌嘤H，則肉軟卻”，上述條文所記載的癥狀表現(xiàn)與現(xiàn)代骨質(zhì)疏松癥吻合，中醫(yī)學(xué)將骨質(zhì)疏松癥歸于“骨痿”“骨枯”“骨極”等范疇。

骨質(zhì)疏松癥的病因病機(jī)方面，《黃帝內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)腎虛是其核心病機(jī)，《素問·六節(jié)臟象論》曰：“腎者……封藏之本，精之處也……其充在骨”明確指出腎主藏精，有生髓壯骨之功能。又有《素問·上古天真論》曰：“肝氣衰，則筋不能動(dòng)”“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”提出肝藏血主筋，筋約束骨骼，維持關(guān)節(jié)正常功能；《靈樞》曰：“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸”，“脾氣虛，則四肢不用”說(shuō)明骨的強(qiáng)健與四肢關(guān)節(jié)功能活動(dòng)有賴于脾的榮養(yǎng)。由此可見肝之虛、脾之虛對(duì)OP發(fā)生發(fā)展有重要作用。此外，血瘀亦是老年人常有的病理因素之一，氣血的瘀滯貫穿于OP的病程之中，是OP伴有疼痛臨床表現(xiàn)的主要原因[3]。綜上所述，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為OP的發(fā)病機(jī)制以腎虛為本，與肝虛、脾虛、血瘀密切相關(guān)。

本文基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中論述“骨痿”“骨枯”“骨極”相關(guān)內(nèi)容分析討論該病的病因病機(jī)，在中醫(yī)整體觀和辨證思維下，從疾病根本出發(fā)，根據(jù)不同病機(jī)及臨床表現(xiàn)對(duì)OP進(jìn)行辨證論治，茲分述如下。

1 肝腎不足證，治以補(bǔ)肝益腎

《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“腎其充在骨”“腎生骨髓”“肝者……其充在筋”“肝氣衰則筋不能動(dòng)”，因此肝腎不足所導(dǎo)致的OP，常出現(xiàn)骨痛、駝背、骨折、關(guān)節(jié)不利等臨床表現(xiàn)。根據(jù)“肝腎同源”“精血同源”的中醫(yī)傳統(tǒng)理論，肝血的充足與否，影響了其化精下藏于腎的功能，是直接關(guān)系到筋是否得以充養(yǎng)的關(guān)鍵所在[4]，肝血失藏會(huì)加速骨質(zhì)疏松癥的病情發(fā)展。所謂“筋骨失濡責(zé)之肝”，筋附著于骨，“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，筋病必然及骨，只有筋與骨協(xié)同作用，才能保持關(guān)節(jié)正常生理功能。《素問·痿論》云：“腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿”，《素問·脈要精微論》云：“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣?！睆?qiáng)調(diào)了腎精在骨生長(zhǎng)發(fā)育中的重要作用，是OP發(fā)病的直接因素?！秲?nèi)經(jīng)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中提出“精不足者，補(bǔ)之以味”，指出形損是骨質(zhì)疏松癥的外在病理表現(xiàn)，而腎精的虧耗是疾病的核心病機(jī)[5]。又有《素問·上古天真論》曰：“肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰”《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中：“腎生骨髓，髓生肝”均提示肝腎在支配筋骨活動(dòng)、充髓壯骨方面有重要影響，即所謂“筋骨作痛，肝腎之氣傷也”。因此“骨痿”“骨枯”“骨極”的病位雖在骨，但病變基礎(chǔ)復(fù)雜，治療上應(yīng)基于肝主筋，腎主骨生髓多角度論治。李建國(guó)等[6]研究發(fā)現(xiàn)肝腎同補(bǔ)之代表方左歸丸通過(guò)填精生髓、滋補(bǔ)肝腎，能夠有效地改善絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的臨床癥狀，且能顯著增加患者的骨密度。提示補(bǔ)肝益腎，使得肝血與腎精相互資生轉(zhuǎn)化，精血旺盛，腎精充沛，則筋脈得養(yǎng)，骨堅(jiān)髓充，可預(yù)防或緩解骨質(zhì)疏松癥的一系列臨床癥狀、改善骨質(zhì)量[7]。

2 脾腎虧虛證，治以健脾補(bǔ)腎

骨痿屬于痿癥的范圍，所謂“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，其中“陽(yáng)明”包括了脾胃，說(shuō)明痿證與脾胃功能失常密切相關(guān)，正如《醫(yī)宗必讀·痿》所言：“陽(yáng)明虛則血?dú)馍?，……，故足痿不用”?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸捌鉄?，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿”認(rèn)為“脾氣熱”可導(dǎo)致肌肉萎縮無(wú)力。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)·刺熱》的論述可知“脾氣熱”本質(zhì)屬虛，“肌肉不仁”本質(zhì)上仍是由脾虛所致[8]，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“足少陰氣絕則骨枯，故骨不濡，則肉不能著也，骨肉不相親，則肉軟卻。”明確脾腎虧虛是“骨痿”的重要病機(jī)之一，而脾腎虧虛所導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥經(jīng)常伴有全身肌肉力量、質(zhì)量下降的表現(xiàn)[9]?！端貑枴ぬ庩?yáng)明論》寫道“今脾病不能為胃行其津液……筋骨肌肉，皆無(wú)氣以生，故不用焉”，指出脾虛使得四肢肌肉失去水谷精微的灌溉濡養(yǎng)，則無(wú)以生髓強(qiáng)腎，腎虛無(wú)以壯骨，骨質(zhì)愈發(fā)脆弱；若脾胃運(yùn)化功能正常，其化生的水谷精微、精氣將皆輸布于筋脈、肌肉及骨骼，四肢百骸得到滋養(yǎng)，得以發(fā)揮人體正常功能[10]。李鴻泓[11]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎健脾方對(duì)骨質(zhì)疏松癥模型大鼠骨密度、骨代謝相關(guān)指標(biāo)作用顯著，所謂腎為先天之本，脾為后天之本，腎精旺盛依賴脾胃運(yùn)化水谷精微的支持，因此對(duì)于原發(fā)性骨質(zhì)疏松治以補(bǔ)腎健脾，脾安則水谷精微化生不斷，筋肉強(qiáng)健，更好地依附、約束、增強(qiáng)骨骼，推測(cè)健脾補(bǔ)腎法應(yīng)用于原發(fā)性骨質(zhì)疏松的臨床治療具有較好的前景。

3 氣滯血瘀證，治以行氣活血

《內(nèi)經(jīng)》中論述OP時(shí)常提到“腰痛”，疼痛亦是OP患者就診的最主要原因，如《素問·痿論》所言“腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”此處“腰脊不舉”即指腰背部疼痛不能舉動(dòng)。可見骨痛、腰背痛是氣滯血瘀型OP的常見臨床表現(xiàn)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》將疼痛的病因總結(jié)為“不榮則痛”與“不通則痛”兩方面。對(duì)于OP伴有的疼痛而言，首先疼痛的性質(zhì)多為持續(xù)性且痛處固定不移，符合血瘀致痛的特點(diǎn)[12]。其次OP好發(fā)人群為老年男性及絕經(jīng)后婦女，多因機(jī)體自身的功能衰退，其病理特點(diǎn)多虛多瘀，易伴有氣虛、血虛，氣能行血，血能載氣，氣血虧虛日久易形成氣滯血瘀之證。《素問·五臟生成論》云：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”可見血虛使得筋骨失濡，則筋骨不堅(jiān)，影響各關(guān)節(jié)的正常功能活動(dòng)。血虛日久生瘀，瘀血阻絡(luò)，氣機(jī)不暢，新血生成受阻，筋脈、骨骼不榮，日漸痿軟，筋骨不堅(jiān)，最終形成“骨痿”。《素問·刺腰痛》“解脈令人腰痛如引帶，常如折腰狀，善恐……刺之血射，以黑見赤血而已……衡絡(luò)之脈令人腰痛，不可以俛仰……惡血?dú)w之”也提出了“赤血”“惡血”是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥伴腰痛的主要病因，即瘀血阻絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，不通而痛。關(guān)于OP氣滯血瘀證的治療方面，《靈樞·本藏》云“是故血和則經(jīng)脈流行，營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣”，說(shuō)明氣血調(diào)和是骨代謝正常，筋強(qiáng)骨健，關(guān)節(jié)自利的重要前提?！队颀埜琛份d有“腎弱腰痛不可當(dāng)，施為行止甚非常，若知腎俞二穴處，艾火頻加體自康”，體現(xiàn)了艾灸雙側(cè)腎俞可以行氣活血治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松腰背痛，Xu等[13]通過(guò)實(shí)驗(yàn)雷火灸結(jié)合藥物干預(yù)原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者，治療4周后的結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組視覺模擬評(píng)分法顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明灸法使得全身經(jīng)絡(luò)氣血流暢，經(jīng)絡(luò)通暢則疼痛去矣。田阡陌等[14]對(duì)溫?zé)岽碳ぶ委熢l(fā)性骨質(zhì)疏松癥的臨床應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行了研究，并且系統(tǒng)評(píng)價(jià)肯定了艾灸緩解原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者疼痛癥狀、改善骨質(zhì)量的作用[15]。均說(shuō)明灸法能對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松起到積極的干預(yù)作用。

4 小結(jié)

綜上所述，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為腎虛是骨痿之根本，與肝虛、脾虛、血瘀緊密相關(guān)。本文通過(guò)對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中骨質(zhì)疏松癥相關(guān)內(nèi)容的整理、分析，以不同病機(jī)與臨床表現(xiàn)對(duì)OP的辨證論治總結(jié)為肝腎不足、脾腎虧虛、氣滯血瘀3個(gè)證型，治療上應(yīng)以補(bǔ)肝益腎、健脾補(bǔ)腎、行氣活血為主。關(guān)于OP的防治，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為不應(yīng)拘泥于骨本身，強(qiáng)調(diào)正確認(rèn)識(shí)OP的病因病機(jī)還需關(guān)注筋、骨、肉之間的關(guān)系?！端貑枴の宀厣伞吩唬骸捌⒅先庖病渲鞲我?。腎之合骨也……其主脾也”說(shuō)明筋、骨、肉在結(jié)構(gòu)、功能上關(guān)系密切，相互影響。基于“骨肉不相親”及“筋骨互用”理論，OP該病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中必然包含著筋與骨、肌肉與骨之間的相互作用下的影響，肝脾腎虛在內(nèi)，筋骨肉病在外，若得補(bǔ)益，則筋骨相親，肌骨共榮，骨病得治。近年來(lái)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)肌肉與骨骼之間存在著機(jī)械力學(xué)的調(diào)節(jié)聯(lián)系，劉靜等[16]的研究提示肌肉-骨骼系統(tǒng)之間的協(xié)調(diào)性可能是改善原發(fā)性骨質(zhì)疏松臨床癥狀的重要機(jī)制。Marin-Puyalto等[17]通過(guò)評(píng)估全身振動(dòng)研究對(duì)不同人群的骨組織影響驗(yàn)證了這種機(jī)械力學(xué)上的相互作用。同時(shí)，現(xiàn)代研究[18-21]也發(fā)現(xiàn)肌肉與骨骼之間的生物代謝效應(yīng)共同作用于骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生發(fā)展，在骨質(zhì)疏松癥中表現(xiàn)為肌肉的減退衰弱與疾病的發(fā)生發(fā)展趨勢(shì)具有一致性，骨量的減少會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮與失用，而肌肉質(zhì)量的下降，必然伴隨著骨量的丟失[22]。上述現(xiàn)代研究進(jìn)一步豐富了中醫(yī)對(duì)OP認(rèn)識(shí)的科學(xué)性內(nèi)涵。關(guān)于如何將上述辨證論治實(shí)際應(yīng)用到骨質(zhì)疏松癥中提高臨床療效值得廣大學(xué)者繼續(xù)深入研究，期望能對(duì)OP的臨床研究提供新的思路及參考。