圍生期心臟超聲診斷胎兒三尖瓣反流的臨床意義

曲海麗 王東霞 曹亞麗

（吉林省一汽總醫(yī)院 吉林 長春 130000）

圍生期保健中最重要的環(huán)節(jié)就是對(duì)胎兒心臟的檢查。隨著超聲檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，心臟超聲在檢測(cè)胎兒心臟瓣膜反流方面發(fā)揮著越來越重要的作用[1]。采用彩色多普勒心臟超聲檢查可以很好的反映胎兒的心臟異常狀況，尤其是對(duì)于判斷胎兒心臟是否存在瓣膜反流等現(xiàn)象有重要作用。有研究表明[2]，胎兒心臟超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)胎兒心臟疾病的診斷和評(píng)價(jià)胎兒預(yù)后具有重要的臨床意義。所以本研究對(duì)我院收治并實(shí)施產(chǎn)檢的200例產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年4月至2019年8月我院收治并實(shí)施產(chǎn)檢的200例產(chǎn)婦，按照回顧性分析方法，對(duì)其超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果進(jìn)行分析，并用彩色超聲多普勒血流檢測(cè)明確其瓣膜情況。在200例產(chǎn)婦中，最小年齡21歲，最大年齡37年齡，平均年齡為（29.61±0.70）歲；孕周28～42周，平均孕周（35.92±0.62）周；均為單胎。

1.2 方法 對(duì)本研究產(chǎn)婦采用彩超多普勒檢測(cè)儀診斷（美國GE公司LOGIQ-E8），設(shè)置探頭頻率為3.5～5.0 MHz。取仰臥姿勢(shì)，通過腹壁檢測(cè)四腔心切面，觀察胎兒房室瓣血流和結(jié)構(gòu)，明確胎兒心臟的具體位置、瓣膜形態(tài)、房室大小、房室與動(dòng)靜脈連接關(guān)系等。同時(shí)對(duì)胎兒心內(nèi)異常血流信號(hào)進(jìn)行重點(diǎn)觀察，明確反流以及最大反流速度等，包括反流束的最大長度和反流束的起始部寬度。反復(fù)測(cè)量后獲取圖像數(shù)據(jù)，判斷胎兒房室瓣反流程度。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察并記錄胎兒心臟瓣膜反流的指標(biāo)變化，根據(jù)《超聲心動(dòng)圖規(guī)范檢測(cè)心臟功能與正常值》（連載一）[3]進(jìn)行判定。三尖瓣反流判定標(biāo)準(zhǔn)：反流面積低于右心房面積的28%為輕度；反流面積在右心房面積的28%～55%為中度；反流面積高于右心房面積的55%為重度。采用多普勒檢測(cè)外周動(dòng)、靜脈血流，包括臍動(dòng)脈（umbilical artery，UA）、降主動(dòng)脈（descending aorta，DAO）、大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）。

2 結(jié)果

2.1 心臟超聲診斷結(jié)果 本研究結(jié)果顯示，在200例產(chǎn)婦圍生期心臟超聲檢查中，檢出胎兒三尖瓣反流率9%，其中胎兒三尖瓣少量反流9例，占50%；三尖瓣中度反流7例，占38.89%；三尖瓣重度反流合并其他心臟病2例，占11.11%。并且通過多普勒彩超血流檢測(cè)證實(shí)結(jié)果顯示，先天性心臟病2例，無先天性心臟病16例，分別占1%、8%。

2.2 先天性心臟病胎兒、心外因素但無先天性心臟病胎兒以及正常胎兒的外周血流變化情況 本研究結(jié)果顯示，2例先天性心臟病胎兒UA（1.81±0.31）、DAO（1.54±0.20）、MCA（1.31±0.22）；16例心外因素但無先天性心臟病胎兒UA（1.86±0.21）、DAO（1.61±0.20）、MCA（1.23±0.11）；182例正常胎兒UA（1.32±0.13）、DAO（1.91±0.21）、MCA（1.78±0.20）。與正常胎兒外周血流變化比較，先天性心臟病胎兒及心外因素但無先天性心臟病胎兒UA、DAO、MCA指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中先天性心臟病胎兒t值分別為6.745、2.602、3.305；心外因素但無先天性心臟病胎兒t值分別為18.676、5.753、10.863。

3 討 論

圍生期心臟超聲檢查對(duì)提高胎兒的出生質(zhì)量，保證優(yōu)生優(yōu)育有重要作用，近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲診斷疾病也越來越完善和成熟，在臨床圍生期檢查中敏感性、準(zhǔn)確率越來越高，發(fā)揮著不可或缺的作用[4-5]。尤其是應(yīng)用心臟超聲診斷胎兒三尖瓣反流情況，可根據(jù)檢查的各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果快速做出判斷，從而有助于確保胎兒的質(zhì)量，以免影響未來胎兒的生長發(fā)育。超聲心動(dòng)圖能及時(shí)檢查出胎兒三尖瓣反流情況，且檢出率較高，可為臨床醫(yī)師提供參考依據(jù)，從而有利于判斷胎兒心臟的瓣膜功能、心臟結(jié)構(gòu)以及心臟功能等情況，為提出針對(duì)性治療有著重要的積極意義。

有研究表明[6]，150例孕婦中，發(fā)現(xiàn)1例胎兒二尖瓣少量反流，4例胎兒三尖瓣少量反流，3例胎兒二尖瓣反流合并三尖瓣反流；新生兒出生后，顯示先天性心臟病4例，非先天性心臟病3例。彩色多普勒及脈沖多普勒超聲對(duì)于胎兒心臟瓣膜反流診斷效果顯著。彩色多普勒超聲心動(dòng)圖在產(chǎn)前篩查具有較高的檢出率，可觀察心內(nèi)結(jié)構(gòu)及反流動(dòng)態(tài)變化，對(duì)加強(qiáng)圍生兒的監(jiān)護(hù)，提高預(yù)后有重要意義。對(duì)于發(fā)現(xiàn)異常的產(chǎn)婦，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)不同結(jié)果科學(xué)分析，并向產(chǎn)婦合理解釋，產(chǎn)婦對(duì)此也應(yīng)正確認(rèn)知，消除不必要的恐慌，提高優(yōu)生優(yōu)育水平。有研究[7]認(rèn)為應(yīng)用彩色多普勒檢測(cè)胎兒心臟瓣膜反流與胎兒心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常具有相關(guān)性，可作為胎兒心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常的參考指標(biāo)。這是由于胎兒在發(fā)育過程中，通過心臟超聲檢查可有效反應(yīng)其心內(nèi)結(jié)構(gòu)和血流情況，若顯示胎兒心律失常，則懷疑引發(fā)房室瓣反流的發(fā)生；此外，房室瓣反流也常發(fā)生在正常胎兒中，盡管其發(fā)生機(jī)制還不明確，但在健康胎兒發(fā)生三尖瓣反流，應(yīng)加強(qiáng)觀察，防止漏診。本研究結(jié)果顯示，2例先天性心臟病胎兒、16例心外因素但無先天性心臟病胎兒以及182例正常胎兒外周血流變化中均出現(xiàn)不同的外周血流動(dòng)力學(xué)改變，當(dāng)胎兒出現(xiàn)異常外周血流變化，可懷疑胎兒心功能不全，此時(shí)需要及時(shí)處理，糾正心功能，降低三尖瓣反流和水腫程度，進(jìn)而避免胎兒死亡，提高分娩質(zhì)量。在200例產(chǎn)婦圍生期心臟超聲檢查中，胎兒三尖瓣反流檢出率為9%。分析出現(xiàn)三尖瓣反流胎兒主要與以下因素有關(guān)：右心室心肌收縮不協(xié)調(diào)，胎兒心律失常，誘發(fā)三尖瓣反流，而且胎兒三尖瓣反流情況會(huì)隨著心律失常的發(fā)作而產(chǎn)生變化；羊水偏多或偏少；動(dòng)脈導(dǎo)管早閉；心包出現(xiàn)積液。在申志揚(yáng)和董建杰[8]文獻(xiàn)結(jié)果顯示，168例胎兒三尖瓣存在少量反流，20例胎兒二尖瓣及三尖瓣均存在少量反流，2例存在主動(dòng)脈瓣反流，1例存在肺動(dòng)脈瓣合并三尖瓣反流，胎兒心臟瓣膜反流檢出率為25.75%；孕婦均順利完成胎兒分娩，其中4例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉中2例合并三尖瓣少量反流，5例室間隔缺損中3例合并三尖瓣少量反流，1例法洛四聯(lián)癥，合并三尖瓣少量反流及肺動(dòng)脈瓣少量反流。表明彩色多普勒血流檢測(cè)胎兒心臟瓣膜反流與胎兒心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常具有相關(guān)性，可以作為胎兒心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常的參考指標(biāo)。因此，在發(fā)現(xiàn)胎兒心臟存在瓣膜反流時(shí)，一定要仔細(xì)觀察，加強(qiáng)檢查，以排除其心臟結(jié)構(gòu)是否異常。本研究結(jié)果還形顯示，三尖瓣少量反流9例，占50%；三尖瓣中度反流7例，占38.89%；三尖瓣重度反流合并其他心臟病2例，占11.11%，且經(jīng)多普勒彩色血流檢測(cè)證實(shí)先天性心臟病2例，無先天性心臟病16例，分別占1%、8%。表明采用超聲心動(dòng)圖檢查能準(zhǔn)確判斷三尖瓣反流嚴(yán)重程度，進(jìn)一步提高檢查準(zhǔn)確性，為臨床治療方案提供參考依據(jù)。在曾秀梅[9]等文獻(xiàn)中顯示，對(duì)于胎兒先天性心臟病的篩查和診療中，應(yīng)用超聲心動(dòng)圖能夠快速的進(jìn)行篩查和診斷，有效降低漏診率；尤其在孕早期作規(guī)范化超聲篩查能發(fā)現(xiàn)三尖瓣閉鎖等不易觀察到的心臟結(jié)構(gòu)，以便盡早的發(fā)現(xiàn)這些心臟結(jié)構(gòu)的改變，從而進(jìn)一步提高了臨床檢查的敏感性。同時(shí)NT增厚對(duì)于及早發(fā)現(xiàn)胎兒心臟畸形與評(píng)估染色體異常具有重要提示作用，通過CMA篩查可更廣泛地發(fā)現(xiàn)細(xì)胞核型正常的胎兒遺傳物質(zhì)異常。另外，本研究就圍生期心臟超聲診斷胎兒三尖瓣反流的問題，提出以下建議和意見：①在心動(dòng)超聲檢查過程中，由于存在一些聲學(xué)偽像，容易導(dǎo)致誤診，因此應(yīng)加強(qiáng)操作技術(shù)，對(duì)高度疑似心臟異常的胎兒需要進(jìn)行重復(fù)超聲檢查，以此避免誤診。必要時(shí)請(qǐng)求上級(jí)權(quán)威醫(yī)院進(jìn)行會(huì)診；②由于檢查胎兒的心臟結(jié)構(gòu)需要對(duì)其左右心房、心室的大小、位置以及室間隔、各房室瓣的位置、形態(tài)等進(jìn)行檢查，因此，在心切面選擇中建議采用四腔心切面作為胎兒超聲心動(dòng)檢查的基本切面、必要時(shí)配合右室流出道切面及三血管氣管切面、三血管切面等；③加強(qiáng)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)和操作技術(shù)，避免人為因素導(dǎo)致其漏診、誤診；④由于部分產(chǎn)婦高齡、過度肥胖、羊水量較少等因素，會(huì)增加診斷的難度，因此需要醫(yī)務(wù)人員在圍生期內(nèi)做好健康知識(shí)教育，告知圍生期的注意事項(xiàng)，并糾正不良生活習(xí)慣和行為，盡最大限度避免上述影響檢查的因素，從而降低誤診率、漏診率。

綜上所述，針對(duì)圍生期胎兒三尖瓣反流選擇心臟超聲診斷可起到良好的效果，有助于檢測(cè)出胎兒心臟瓣膜反流程度，有助于判定胎兒妊娠結(jié)局，提高先天性心臟病的篩查結(jié)果，為臨床治療提供依據(jù)，具有非常重要的臨床意義。