關(guān)于膽囊息肉樣病變的診療進展

涂 偉

（南昌大學第三附屬醫(yī)院普外科，江西 南昌 330006）

膽囊息肉樣病變（polypoid lesions of the gallbladder，PLG）又稱為“膽囊隆起樣病變”，是一類膽囊壁息肉樣突起的隆起性病變。隨著影像學技術(shù)的發(fā)展及檢查手段的普及，PLG檢出率日益增高，醫(yī)學上對PLG的研究也逐步深入。PLG在病理類型上多為良性，在病變?yōu)閻盒韵⑷馇皼]有明顯的癥狀，且良性惡性息肉之間也無明顯的臨床特征區(qū)別，這就為PLG的早期診斷干預治療加大了難度。本文正是從PLG的病例特點及臨床分析角度出發(fā)，總結(jié)加深對PLG的認識，以期為該病的臨床治療提供理論依據(jù)。

1 PLG流行病學特征

國內(nèi)外報道PLG的發(fā)病率存在差異，國外PLG發(fā)病率為3%～6%；國內(nèi)報道的PLG發(fā)病率為4.5%-8.6%；但總體發(fā)病率呈增長趨勢[1]。對于PLG發(fā)病率與調(diào)查人群的年齡和性別因素的相關(guān)性尚無統(tǒng)一的認知。大規(guī)模流行病學報告人群PLG發(fā)病率多在5%左右，且男性居多，主要發(fā)病年齡為30～40歲；但Segawa等的研究發(fā)現(xiàn)40～50歲的男性人群有較高的PLG發(fā)病率；Chen等的研究中并未顯現(xiàn)PLG與年齡存在聯(lián)系。在針對我國人群的調(diào)查中，PLG占膽囊疾病的5%～8%，并呈逐年上升趨勢，這與國外統(tǒng)計資料相一致[2]?？偟膩碚f，PLG的影響因素較多，這也說明了該病的發(fā)生具有普遍性。

2 PLG病理分型

目前PLG病理分型常采用70年由Christensen和Ishak提出的病理分型標準。從病理角度常分為非腫瘤性病變和腫瘤性病變兩大類[3]。非腫瘤性病變又分為以下幾類：①膽固醇沉著引起的膽固醇息肉，其實質(zhì)是膽固醇代謝失調(diào)引發(fā)巨噬細胞的吞噬膽固醇后的堆積，不會發(fā)生癌變；②炎癥刺激所致的炎癥性息肉，膽囊壁多發(fā)生明顯炎癥；③腺瘤樣增生，為黃色的質(zhì)地較軟的疣狀物，此類息肉有癌變的可能；④腺肌增生，有彌漫型、節(jié)段型和局限型三類，可能發(fā)生癌變。腫瘤性病變根據(jù)病理特征有腺瘤和腺癌兩類，需及時手術(shù)治療。

3 PLG的診斷

PLG患者大多數(shù)缺乏特異性的癥狀體征，尤其是PLG早期經(jīng)常是腹部超聲檢查時偶然發(fā)現(xiàn)的。目前診斷主要依靠影像學檢查。常用的影像學檢查方法有B超、CT、膽囊造影等[4]。B超檢查具有價廉、準確率高、可重復性好等優(yōu)點，被公認為是PLG 的首選檢查方法。但也有報道表明術(shù)前超聲診斷PLG的假陽性率在6%～43%，其主要原因為膽囊黏膜皺襞、泥沙樣結(jié)石或小結(jié)石容易被誤認為PLG[5]。內(nèi)鏡超聲（EUS）鑒別PLG的準確率高于普通B超，可將膽囊壁清晰得區(qū)分黏膜和黏膜下層、肌纖維層和漿膜下層和漿膜層。有研究利用EUS評分診斷腫瘤性PLG的敏感性、特異性和準確率分別為77.8%、82.7%和82.9%，是一種有效的鑒別手段[6]。而CT增強掃描診斷PLG對比于彩超診斷膽囊息肉樣病變惡變有更好的診斷效果，尤其是對膽囊膽固醇性息肉的診斷更具特征性。對大于5 mm的PLG診斷率可達到100%，并且可以區(qū)分腫瘤性和非腫瘤性PLG[7]。一般認為，發(fā)現(xiàn)大的和不規(guī)則的病變時應采用CT檢查，以避免遺漏膽囊癌。普通彩超對于PLG的診斷準確性較高，但難以區(qū)分腫瘤性或非腫瘤性息肉，必要時可選用EUS和增強螺旋CT進一步鑒別診斷。

4 PLG的治療方案

關(guān)于PLG處理方案存在很多分歧和爭議，息肉切除術(shù)可以引起腹脹腹瀉等消化功能紊亂，而且可以提高大腸癌發(fā)病率，所以對于所有的PLG均行膽囊切除術(shù)是不合理的[8]。膽囊性息肉患者可采用保守治療，亦可適當給與消炎、利膽用藥；其他良性病變可結(jié)合患者情況進行針對性治療。腺瘤可發(fā)生癌變，應盡早行手術(shù)治療。腺癌的治療應根據(jù)腫瘤分級確定治療方案，對T1期膽囊癌臨床研究多認為應行腹腔鏡或開腹膽囊切除術(shù)，也有報道認為T1b期膽囊癌應行根治性切除術(shù)[9]。Kubota等研究認為＜1.8 cm的息肉可以行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但當腫瘤已浸潤到漿膜，應慎重選用腹腔鏡膽囊切除術(shù)；對于＞1.8 cm的息肉應行擴大的膽囊切除術(shù)。

綜上所述，PLG的治療關(guān)鍵在于如何區(qū)分腫瘤性息肉和非腫瘤性肉，準確的了解PLG病理分型很重要。盡早的發(fā)現(xiàn)膽囊息肉，并進行科學診斷，制定合理的個性化治療方案，盡可能的能將患者膽囊功能保留，對患者的生活質(zhì)量有很大幫助。同時，應加強健康宣傳及防病知識，合理指導生活及飲食規(guī)律，提高人民的健康意識，以更好地保障人們生活質(zhì)量。