淺析中醫(yī)藥治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱

代彩伶，胡素穎

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院專碩培養(yǎng)基地，安徽 蕪湖241000)

糖尿病神經(jīng)源性膀胱(diabetic neurogenic bladder，DNB)是由于支配膀胱的中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致的膀胱排尿功能障礙。患者初期癥狀不明顯，但隨著病情發(fā)展會出現(xiàn)排尿頻率改變、排尿不能自主等癥狀，最后危及腎臟。該病在糖尿病并發(fā)癥中發(fā)病率為25%～85%，與糖尿病是否合并周圍神經(jīng)病變有密切關(guān)系，而與患者的性別及年齡無明顯關(guān)系[1]。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對DNB的研究

目前該病發(fā)病機(jī)制尚不明確，與長期未控制的高糖狀態(tài)、氧化應(yīng)激、代謝紊亂、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏等多種原因有關(guān)[2]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)與周圍神經(jīng)系統(tǒng)通過神經(jīng)控制逼尿肌的收縮與松弛，從而使膀胱正常儲尿與排尿[3]；在長期高糖環(huán)境下，尿道上皮、膀胱黏膜、逼尿肌層、血管或自主神經(jīng)發(fā)生病變，均可導(dǎo)致膀胱功能受損[4]。該病主要治療措施是藥物與非藥物治療，藥物治療有降糖降脂、營養(yǎng)神經(jīng)等方法，非藥物治療有應(yīng)用人臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞、膀胱造瘺術(shù)、膀胱功能訓(xùn)練及電刺激相關(guān)神經(jīng)等。

2 中醫(yī)藥對DNB的認(rèn)識

《三消論》謂：“夫消渴者，多變聾盲瘡癬痤痱之類……或熱甚而膀胱怫郁，不能滲泄，水液妄行而面上腫也?！笨芍诠糯从邢始捌渥儼Y的記載，并誘發(fā)眼病、水腫、壞疽、膀胱病等?，F(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)DNB癥狀將其歸于“癃閉”，又稱為“閉癃”“淋澀”，由消渴長期失治而成，正如《金匱要略》所載：“男子消渴……此下寒上熱，下寒則善溲，上熱則善飲。飲一溲一，是溺多而精少也，則猶可治?？视嬎?，小便不利者，是消淋之兼病者也?！爆F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為該病可分為早期(代償階段)、中期(失代償期)、晚期(終末階段)，代償階段可無尿路癥狀出現(xiàn)，失代償期可有尿失禁、尿路感染和尿潴留，終末階段可發(fā)生腎毒性損壞[5]。因此，應(yīng)依據(jù)臨床癥狀辨明分期和臟腑病變，進(jìn)行辨證論治，以免疾病延怠。

《四圣心源》載：“水之能藏，賴戊土之降……木之能泄，賴己土之升……脾陷而木不能泄，是以閉癃?！彼栽摬∨c肝、脾、肺、腎等臟腑相關(guān)。肝為風(fēng)木之臟，具有升發(fā)、疏通作用，可通調(diào)三焦氣機(jī)，通過鼓動脾之運(yùn)化水濕、肺之散布水津、腎之蒸化水液，使機(jī)體氣機(jī)平衡協(xié)調(diào)。腎為壬水之臟，輸布水精，分清泌濁，主司尿液開合，使水液下傳膀胱。故對于DNB的治療可從肝、腎論治。

3 中醫(yī)藥治療DNB

3.1 中藥內(nèi)治法 吳深濤主任醫(yī)師認(rèn)為該病以肝郁氣滯、寒凝血瘀為本，以濕熱為標(biāo)，予以四磨湯合少腹逐瘀湯加減，處方：烏藥12g，沉香7g，炒檳榔10g，陳皮10g，白芍30g，甘草片10g，小茴香7g，肉桂5g，炮姜10g，赤芍25g，白花蛇舌草20g，重樓20g，淡竹葉10g，生薏苡仁20g，4劑，水煎服，患者尿頻、尿急癥狀明顯好轉(zhuǎn)[6]。仝小林認(rèn)為該病可因氣而發(fā)，肝氣郁滯，病久氣郁及血，水瘀交結(jié)，壅遏于膀胱，予以自擬中藥，處方：黃芪30g，桂枝9g，橘核15g，荔枝核15g，沉香粉3g，葶藶子30g，淡竹葉15g，生大黃3g，琥珀粉3g，14劑，水煎服，患者排尿感恢復(fù)正常[7]。邵長君[8]認(rèn)為該病以肝腎虛寒為本，以寒凝氣滯、水飲內(nèi)停為標(biāo)，予以加味暖肝煎，處方：肉桂15g，小茴香9g，烏藥30g，威靈仙12g，當(dāng)歸9g，枸杞子15g，黃芪20g，白術(shù)15g，茯苓15g，升麻9g，澤瀉20g，葶藶子9g，28劑，水煎服，患者癥狀較前好轉(zhuǎn)。羅軍輝等[9]認(rèn)為該病病因為消渴日久，病久及腎，造成陰損及陽，腎陽衰憊，氣化不及州都，給予滋腎通關(guān)丸合濟(jì)生腎氣丸，處方：熟地黃15g，山萸肉12g，山藥15g，茯苓15g，牡丹皮10g，澤瀉15g，車前子20g，牛膝10g，炮附片10g(先煎)，肉桂10g，黃柏10g，知母10g，7劑，水煎服，患者排尿通暢。

3.2 中醫(yī)外治法

(1)穴位貼敷 李銀娣等[10]將益氣溫陽方[熟地黃30g，黃芪30g，肉桂15g，山萸肉15g，懷牛膝15g，炮附片15g(先煎)，車前子15g，澤瀉15g]貼敷于中極、氣海、關(guān)元、腎俞及膀胱俞，3周后患者B超顯示膀胱殘余尿量減少。李賀赟[11]將益氣溫陽方(組成同上)貼敷于中極、關(guān)元、氣海、腎俞、膀胱俞，30d后患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

(2)針法 王尊狀[12]應(yīng)用針灸治療DNB患者32例，主穴取石門、中極、委陽、委中，配以陰谷直刺，得氣后留針30min，每10min行針1次，提插補(bǔ)瀉，每日1次，10d為1個療程，2個療程后總有效率為84.4%。秦文[13]采用針刺配合溫灸治療DNB患者58例，針刺主穴取關(guān)元、中極、水道、陰陵泉、三陰交等，肝郁加太沖，血瘀加血海，腎虛加太溪，針刺后接電針，同時用艾炷溫灸關(guān)元、中極、水道，總有效率為86.67%。

(3)灸法 徐元芳[14]采用溫灸(關(guān)元、氣海、中極、腎俞、膀胱俞)聯(lián)合西醫(yī)治療DNB患者32例，每日1次，每次治療30min，療程4周，臨床療效明顯優(yōu)于單純應(yīng)用西醫(yī)治療的對照組。王文學(xué)等[15]采用艾灸(秩邊、氣海、關(guān)元、腎俞、脾俞、三焦俞)聯(lián)合西醫(yī)治療DNB患者36例，早晚各1次，第1次取仰臥位，第2次取俯臥位，每次30min，療程為2周，療效顯著優(yōu)于單純應(yīng)用西醫(yī)治療的對照組。

(4)其他治法 常名空等[16]應(yīng)用撳針(腎俞、太溪、關(guān)元、氣海、中極)聯(lián)合督脈灸治療DNB患者30例，隔日1次，每次治療30min，治療2周后，療效優(yōu)于應(yīng)用甲鈷胺治療的對照組。李育靜[17]應(yīng)用穴位貼敷(氣海、八髎、關(guān)元)聯(lián)合間接性導(dǎo)尿治療DNB患者46例，每次4～6h，每日1次，治療2周后，療效優(yōu)于采用導(dǎo)尿治療的對照組。

4 討論

4.1 從肝論治

(1)肝與五行相關(guān) 《金匱懸解》載：“厥陰風(fēng)木之氣，性主疏泄，泄而不藏，津液失亡，則為消渴，泄而不通，川瀆瘀塞，則為癃淋?！北砻鞲螝馐栊共煌?，則氣機(jī)升降失調(diào)，水津循行障礙，致脾失于運(yùn)化，脾病則水濕不化；肺為嬌臟，他臟病變，常波及肺，導(dǎo)致水道不能下疏，尿液不能排出。故肝和能調(diào)暢臟腑，肝病則欺凌他臟，易犯脾、腎、心、肺，導(dǎo)致水津不能灌溉周身，水路閉塞不通。即《四圣心源》中云：“風(fēng)木者，五臟之賊，百病之長。凡病之起，無不因于木氣之郁?！?/p>

(2)肝與情志相關(guān) 肝疏泄功能與情志關(guān)系密切，情志不調(diào)易生郁病。氣能行津載津，久郁引發(fā)氣滯津停，津不暢亦加重郁氣，病久則會生瘀，瘀血阻滯膀胱。血為氣之母，肝氣條達(dá)，血液才能通暢，氣滯則血行不暢，不能濡潤膀胱。除情志失調(diào)外，肝氣虛弱所致氣虛無力，因虛而滯，或因久臥及活動較少導(dǎo)致的氣滯，均可引起上述病證。

(3)肝與經(jīng)絡(luò)相關(guān) 足厥陰肝經(jīng)起始于足，行至膝內(nèi)側(cè)，進(jìn)入陰毛，環(huán)繞陰器，后絡(luò)于膀胱。若感受寒邪，則為陰邪，易凝滯傷陽，侵襲人體肝脈，下注于膀胱，導(dǎo)致氣血阻塞，州府失于滋養(yǎng)，發(fā)為癃閉。若氣郁而化火，又外感濕邪，或內(nèi)蘊(yùn)濕熱，致濕邪循經(jīng)下移膀胱，從而引起尿道不利，最后發(fā)為癃閉。

從肝臟發(fā)病看，外感風(fēng)寒濕邪、內(nèi)傷情志皆可發(fā)病，治療時主要以理氣解郁為主，兼顧化瘀、祛濕等。

4.2 從腎論治

(1)腎與膀胱相表里 《四圣心源》曰：“膀胱為太陽寒水之府，少陽相火隨太陽而下行，絡(luò)膀胱而約下焦，實則閉癃，虛則遺溺?！蹦蛞旱呐判剐枰I氣與膀胱之氣的相互協(xié)調(diào)。氣由腎精所化，有推動、溫煦的作用，能促進(jìn)機(jī)體正常運(yùn)轉(zhuǎn)，氣虛則膀胱排尿無力。消渴病晚期可累及命門，在命門火衰的基礎(chǔ)上感受外邪、內(nèi)傷飲食、情志不遂，可引起他臟功能失調(diào)，又會累及州府，致水路不通。消渴病日久延及腎，使陰陽俱虛。各臟腑的陰陽平衡，賴于腎氣、腎陰及腎陽的資助作用。腎陽為陽氣之本，陽盛則機(jī)體功能活動得以進(jìn)行，陽虛則臟腑功能減退。腎陰為陰氣之源，滋養(yǎng)全身形體官竅，陰虧則津液不得化，膀胱不得滋養(yǎng)。

(2)腎與經(jīng)絡(luò)相關(guān) 足少陰腎經(jīng)屬腎絡(luò)膀胱主里，足太陽膀胱經(jīng)屬膀胱絡(luò)腎主表。腎為作強(qiáng)之官，主藏精氣；膀胱為州都之官，負(fù)責(zé)尿液的儲存與排出，因此尿液的排出由腎的氣化和膀胱的固攝共同作用。腎與膀胱相表里，一方病變時會影響另一方。因此，腎臟病變可引起膀胱排尿次數(shù)的變化。而膀胱經(jīng)統(tǒng)領(lǐng)人體陽氣，是一身之表，外邪侵襲，膀胱經(jīng)先受，再循經(jīng)傳入腎經(jīng)，所以膀胱經(jīng)受損也會加重腎經(jīng)損害，腎經(jīng)受損又會影響膀胱功能。

(3)腎與肝相關(guān) 《醫(yī)宗必讀》載：“東方之木，無虛不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝；北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉腎?！备文I相生同源，相互滋養(yǎng)制約。腎陰滋養(yǎng)肝陰，共同制約肝陽，腎陽資生肝陽，共同溫煦肝脈。若腎陰虛則肝陰虛，陰不制陽，陽氣亢奮，則肝氣過逆，表現(xiàn)為排尿時間的改變。若腎陽虛則肝陽虛，陽不制陰，陰寒內(nèi)盛，則肝脈凝滯，表現(xiàn)為排尿次數(shù)變化。

從腎臟論治，主要責(zé)之腎陰、腎陽，以補(bǔ)益為主，治以溫腎陽、滋腎陰，兼除瘀、化濕、祛邪。

綜上所述，肝、腎病變均會導(dǎo)致膀胱疾病，并累及其他臟腑病變，也會合并血瘀、濕熱、氣滯等致病因素，治療需辨別標(biāo)本，明確兼治，兼顧祛瘀、化濕、理氣等。