研究數(shù)據(jù)信息在醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的應(yīng)用

聶歆贏

（新疆石河子經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院，新疆 石河子 832000）

當(dāng)前，醫(yī)療管理已經(jīng)成為醫(yī)院全面化發(fā)展的重點，當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)院都將醫(yī)療定點與自身費(fèi)用管理體系有效的結(jié)合，在實現(xiàn)減輕患者負(fù)擔(dān)、提供更加人性化服務(wù)的同時也極大促進(jìn)了醫(yī)院醫(yī)療保險管理的建設(shè)，進(jìn)一步推動醫(yī)院高質(zhì)量經(jīng)營及發(fā)展。在信息技術(shù)發(fā)展、大數(shù)據(jù)時代到來的前提下，想要實現(xiàn)醫(yī)療保險管理的高質(zhì)量發(fā)展，就需要充分結(jié)合數(shù)據(jù)信息技術(shù)，解決一系列的問題，幫助醫(yī)院更好更快發(fā)展。

1 信息技術(shù)在醫(yī)療保險業(yè)務(wù)當(dāng)中的應(yīng)用

1.1 全面的參保人員信息數(shù)據(jù)庫建立：過去的醫(yī)院就診環(huán)節(jié)較為復(fù)雜，人員的醫(yī)療保險信息以及治療信息查詢較為繁瑣，甚至有的沒有記錄，這毫無疑問減慢了醫(yī)療就診的速度，同時患者的相關(guān)治療記錄也不可考[1]。因在數(shù)據(jù)信息的建立中，信息數(shù)據(jù)庫記錄并保有所有涉及治療的參保人員包括不僅限于身份、掛號就診、科室收治、消費(fèi)記錄等信息，每次疾病的治療治療費(fèi)用以及支出都有明細(xì)信息，以信息庫作為醫(yī)保信息基礎(chǔ)建設(shè)，將患者作為個體信息納入，詳細(xì)記錄明細(xì)賬目、治療信息，從而有效幫助患者及時獲取醫(yī)保相關(guān)費(fèi)用記錄，這毫無疑問極大提升了醫(yī)保費(fèi)用的使用、處理、運(yùn)行效率[2]。

1.2 落實國家的基層醫(yī)保政策：很多患者對于自身享受的醫(yī)保政策并不知曉，信息繁雜不可查有可能會加大患者看病治療的支出，造成醫(yī)療保險的浪費(fèi)，而我國醫(yī)療保險政策的內(nèi)容針對不同的對象是做了不同的針對性區(qū)分的，參加醫(yī)療保險的人員能夠享受到的福利又會在不同的醫(yī)療項目和醫(yī)保政策中是不同的，為提高患者的醫(yī)保享受，避免發(fā)生費(fèi)用糾紛，滿足動態(tài)的社會發(fā)展要求，進(jìn)一步推動社會醫(yī)療保險運(yùn)行的公正性，信息數(shù)據(jù)在其中的作用十分重要[3]。在醫(yī)療保險管理中，需要醫(yī)院和相關(guān)機(jī)構(gòu)充分加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)，建立動態(tài)監(jiān)測與記錄的醫(yī)院數(shù)據(jù)庫，詳細(xì)記錄各項醫(yī)保政策以及相關(guān)費(fèi)用信息，患者及醫(yī)院在提取相關(guān)信息是更加便捷，對于費(fèi)用、政策等都能夠及時的了解[4]。同時還能夠幫助醫(yī)院內(nèi)部建立起公開的信息系統(tǒng)，該信息系統(tǒng)在醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行用藥、治療方式、就診信息收集、提供醫(yī)療服務(wù)的時候進(jìn)行記錄并及時提供相關(guān)醫(yī)保信息[5]。

1.3 幫助醫(yī)院制定醫(yī)療決策：通過數(shù)據(jù)信息庫幫助醫(yī)院建立決策參考數(shù)據(jù)庫，通過醫(yī)患以及醫(yī)療保險的信息采集，醫(yī)院能夠進(jìn)一步方便醫(yī)患就診，為參加醫(yī)療保險患者提供足夠的醫(yī)療保險服務(wù)。我國當(dāng)前的醫(yī)保費(fèi)用管理政策實行總額預(yù)付制，在這種制度下，醫(yī)院會提前將醫(yī)保費(fèi)用收入，要實現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用的合理使用，醫(yī)院需要提前制定醫(yī)?？傤~指標(biāo)，按照指標(biāo)進(jìn)行醫(yī)院管理工作，利用醫(yī)保費(fèi)用總額指標(biāo)來實現(xiàn)醫(yī)院的工作決策，保證醫(yī)保費(fèi)用使用合理，為醫(yī)保資金的管理提出風(fēng)險和評估參考信息，有效避免了醫(yī)院出現(xiàn)總額基金核減的情況，從而減少醫(yī)院方資金的壓力，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用的調(diào)整以及分配、醫(yī)療服務(wù)政策與工作方案制定、醫(yī)保資金運(yùn)作計劃等工作[6]。

2 數(shù)據(jù)信息化下醫(yī)療保險可能存在的問題

2.1 數(shù)據(jù)的管理與應(yīng)用問題：醫(yī)院信息醫(yī)保信息管理是一個十分龐大的系統(tǒng)，因為一個醫(yī)院中涉及到醫(yī)療項目眾多，并且在醫(yī)院發(fā)展中開展出很多新項目例如醫(yī)美服務(wù)，加上醫(yī)療人員可能來自全國各地，這直接導(dǎo)致了醫(yī)院中各個科室的醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)十分繁雜，藥品、器械、辦公資源等存量的監(jiān)測存在更新不及時的情況，導(dǎo)致數(shù)據(jù)出錯，同時在信息收費(fèi)記錄存檔與醫(yī)療保險應(yīng)用可能存在細(xì)節(jié)化的錯誤，例如細(xì)小的金額錯誤、信息遺漏等，極大阻礙了醫(yī)院內(nèi)部信息化系統(tǒng)與業(yè)務(wù)的開展建設(shè)[7]。

2.2 數(shù)據(jù)真實性問題：醫(yī)療保險涉及工作眾多，在費(fèi)用、政策方面既極有可能出現(xiàn)信息誤差等情況，導(dǎo)致醫(yī)院資金管理受到影響，同時服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)評價可能受到嚴(yán)重影響[8]。信息數(shù)據(jù)的真實性是必須要嚴(yán)格保證的，但是當(dāng)前存在部分?jǐn)?shù)據(jù)更新不及時、不共享的情況實現(xiàn)醫(yī)保優(yōu)惠的不合理使用，導(dǎo)致數(shù)據(jù)出現(xiàn)錯誤，各項醫(yī)療支相關(guān)信息不符合真實可信的要求[9]。

2.3 數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險：醫(yī)療保險匯聚很多人的相關(guān)信息，同時也是醫(yī)院醫(yī)保工作參考的最重要數(shù)據(jù)，如果數(shù)據(jù)信息發(fā)生泄漏，將會導(dǎo)致信息篡改、被惡意使用、醫(yī)療保險被侵占等情況，后果難以設(shè)想[10]。

3 加強(qiáng)醫(yī)療保險管理的建議措施

3.1 借助國家數(shù)據(jù)資源建成安全的醫(yī)院醫(yī)保信息體系：在信息化前提下，要實現(xiàn)醫(yī)院的管理信息化，就必須要實現(xiàn)各方面的數(shù)據(jù)信息化，其中醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)信息化是醫(yī)療服務(wù)能夠運(yùn)作的必須切入點，醫(yī)保數(shù)據(jù)信息化是醫(yī)院實行醫(yī)療保險管理的重要參考信息指標(biāo)，因此醫(yī)院醫(yī)保信息體系建立的安全建設(shè)十分重要，確保完整性、安全性、準(zhǔn)確性是醫(yī)院醫(yī)保管理最基本的要求[11]。當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)的來源主要有兩個方面，一個是國家醫(yī)保數(shù)據(jù)的連接，另一種是醫(yī)院自身醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫的信息，針對全國各地的患者以及不同醫(yī)療服務(wù)項目的情況，鏈接國家醫(yī)保庫數(shù)據(jù)資源是十分重要，兩種數(shù)據(jù)的對比聯(lián)合能夠幫助患者在進(jìn)行醫(yī)保消費(fèi)的時候?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的實時更新[12]。借助國家醫(yī)保數(shù)據(jù)資源庫，醫(yī)院能夠建立起統(tǒng)一規(guī)范的數(shù)據(jù)庫，在數(shù)據(jù)庫當(dāng)中，醫(yī)院自建庫與國家醫(yī)保信息進(jìn)行充分整合，實現(xiàn)優(yōu)化醫(yī)院社保信息化的建設(shè)。一方面該方式能夠幫助醫(yī)院的信息交流與數(shù)據(jù)共享，從而增強(qiáng)醫(yī)療保險管理的各項管理，另一方面則能夠為相關(guān)社保管理部門實現(xiàn)實際醫(yī)療保險的應(yīng)用，幫助國家醫(yī)療保險部門實現(xiàn)更多醫(yī)保信息采集、更多政策扶持、應(yīng)用更加便民化的發(fā)展，為社會做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

3.2 加強(qiáng)數(shù)據(jù)管理，提升醫(yī)院數(shù)據(jù)可信度與處理效率：醫(yī)院每天面對的參保人員眾多，如果出現(xiàn)信息異常的情況，醫(yī)院的接診量以及醫(yī)保服務(wù)量將受到嚴(yán)重影響，為保證信息數(shù)據(jù)的建設(shè)與高效應(yīng)用，就需要建立起醫(yī)保信息分析與糾錯系統(tǒng)用于及時糾正信息錯誤，幫助醫(yī)院實現(xiàn)費(fèi)用流向的分析，在治療使用醫(yī)療保險的時候，醫(yī)療人員能夠及時查詢到醫(yī)保數(shù)據(jù)，分析數(shù)據(jù)異常狀態(tài)，同時分析出數(shù)據(jù)異常原因，及時進(jìn)行處理無疑是提高了患者滿意度以及醫(yī)療保險使用戶體驗[13]。醫(yī)保的運(yùn)行現(xiàn)狀管理涉及多方面的信息數(shù)據(jù)，其中次均費(fèi)用十分重要，在進(jìn)行次均費(fèi)用統(tǒng)計分析的過程當(dāng)中，需要同時結(jié)合社保系統(tǒng)與醫(yī)院數(shù)據(jù)信息庫，通過二者的數(shù)據(jù)信息分析對比，得出實際的變化率，通過健全數(shù)據(jù)分析與糾錯系統(tǒng)，醫(yī)院能夠分析出自己的管理方向與發(fā)展目標(biāo)，積極發(fā)現(xiàn)自身系統(tǒng)建設(shè)不足的地方，制定出改善措施[14]。

利用實際變化率能夠分析出醫(yī)院各個科室費(fèi)用的完成情況與醫(yī)院的整體資金運(yùn)作情況，通過相關(guān)的運(yùn)作不僅能夠進(jìn)步細(xì)化資金使用率，提高醫(yī)院數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)效率，同時能夠幫助醫(yī)院分析風(fēng)險，消除醫(yī)院發(fā)展的隱患。醫(yī)院信息數(shù)據(jù)的建立是動態(tài)發(fā)展的，因為無論是醫(yī)院還是管理人員個人，都需要對醫(yī)保整體費(fèi)用進(jìn)行及時的跟蹤與監(jiān)督，各個科室之間需要加強(qiáng)醫(yī)保信息交流，保證信息數(shù)據(jù)真實可靠，提升醫(yī)院數(shù)據(jù)的可信度與處理效率[15]。

3.3 降低信息數(shù)據(jù)處理風(fēng)險建立安全醫(yī)保防控體系：促進(jìn)藥品、門診、住院部、管理層等部門的交流建設(shè)，建立起實施共享的數(shù)據(jù)系統(tǒng)，通過部門建設(shè)加強(qiáng)，改建設(shè)項目的成本能夠降到最低，同時也能夠讓各部門實現(xiàn)資金的相互監(jiān)督與堅持，避免重復(fù)信息采集數(shù)據(jù)以及數(shù)據(jù)失真等情況出現(xiàn)[16]。通過規(guī)范化的“一部門錄入，多部門使用”的建設(shè)方式，規(guī)范化醫(yī)院醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的錄入與審核，從而有效降低了信息數(shù)據(jù)處理的風(fēng)險，有效減少金額流轉(zhuǎn)過程當(dāng)中出現(xiàn)的誤差[17]。在特殊數(shù)據(jù)的使用，如次均費(fèi)用分析、拒付款項等需要數(shù)據(jù)系統(tǒng)的特殊信息系統(tǒng)建立與公開，從而幫助各個部門進(jìn)行統(tǒng)一管理，在進(jìn)行醫(yī)療保險管理服務(wù)的過程中，醫(yī)院能夠化作一個整體建立起安全醫(yī)保防控體系。

4 結(jié) 語

就當(dāng)前來看，我國的醫(yī)療保險管理建設(shè)已經(jīng)處于較為高效的階段，但是各個醫(yī)院的之間的信息化技術(shù)與醫(yī)療技術(shù)的結(jié)合存在差異，數(shù)據(jù)信息庫的應(yīng)用十分廣泛，但是仍然存在數(shù)據(jù)管理與應(yīng)用、安全等問題，因此需要采取有效的措施，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對自身醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)庫進(jìn)行客觀的分析，找出不足的地方，及時補(bǔ)足才能提高醫(yī)院的醫(yī)保管理水平與服務(wù)運(yùn)作的效率。