賈英杰調氣和血法辨治惡性腫瘤經驗管窺

孫一丹，陳倩倩，李小江，賈英杰

(天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

賈英杰，天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科主任，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師。學術思想上根據(jù)腫瘤“正氣內虛，毒瘀并存”的根本病機，主創(chuàng)“扶正解毒祛瘀法”治療惡性腫瘤，以調氣和血為基礎動態(tài)調整腫瘤患者機體氣血陰陽平衡，臨床獲效頗豐。筆者有幸跟師侍診，搜集并歸納賈英杰教授立法于調氣和血，臨證治療惡性腫瘤的經驗總結如下。

1 “正氣內虛，毒瘀并存”是腫瘤的關鍵病機

賈英杰教授認為惡性腫瘤乃氣血津液運行失常導致臟腑氣血皆病之危重癥，多因正氣素虛，外邪乘虛而入，致氣血運行不暢，引起氣滯、痰凝、濕阻、血瘀等相互搏結，化生毒邪蓄積于臟腑，進一步阻滯氣血，久則釀為濁瘀之毒，再因手術及放、化療等，更傷氣血，形成正愈虛毒愈甚的惡性循環(huán)。賈教授認為腫瘤發(fā)病以虛為主，因虛致瘀，久之釀毒傷正，并提出腫瘤發(fā)病的根本病機為“正氣內虛，毒瘀并存”。基于腫瘤病情進展始終貫穿于正邪相爭的發(fā)病過程的機理，中醫(yī)扶正祛邪的目標旨在使正邪力量達到相對平衡[1]。因此，氣血調暢與否決定了腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預后，故調氣和血至關重要。但一味補益易致戀邪，一味攻積則傷血耗氣，這是腫瘤治療中的重要矛盾。故當調氣和血，疏通血運，暢達縱橫之氣，使邪無所依，補而不滯。以此推動并激發(fā)臟腑、經絡等組織器官的生理活動，恢復臟腑功能[2]，從而達到抑制腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，提高患者生存質量，延長生存期的目的。

2 扶正為主，解毒祛瘀，以調代補

賈英杰教授基于上述惡性腫瘤“正氣內虛，毒瘀并存”的關鍵病機，提出“扶正解毒祛瘀法”，其基礎在于調節(jié)機體氣血陰陽之平衡，故調氣和血法則為治療腫瘤的重中之重。臨證賈教授強調扶正為主，以重劑黃芪補氣托毒；針對腫瘤癌毒與瘀滯搏結的病機特點，以解毒祛瘀并施。逐步調整氣血陰陽，使得機體維持在正氣足以抗邪的平臺期，以防止腫瘤進展，并可提高患者生存質量，延長生存時間。

2.1 正氣虧虛，重用黃芪，旺氣磨積

《外證醫(yī)案》云:“正氣虛則成巖，養(yǎng)正積自消矣”，《醫(yī)宗必讀》道:“積之成者，正氣不足而后邪氣距之”，由此可見，正虛是形成積聚的基礎，虛則氣血生化乏源而無以榮養(yǎng)周身，氣血運行無力則氣滯血瘀痰凝，化熱入里日久則釀為濁瘀之毒，而為積聚。因此，癌瘤之病虛、毒、瘀貫穿始終，且機體內正氣與毒邪的勝負決定了腫瘤的預后，故“扶正”是腫瘤治療中的關鍵?！毒霸廊珪芬嘣疲骸皻庵疄橛?，無所不至。一有不調，則無所不病”，故扶正當先旺氣。因此，賈教授提出“旺氣磨積”理論，意在養(yǎng)正積自除，除積正自復。正氣是包括氣血陰陽津精等具有護衛(wèi)機體功能的一類物質，正氣虛有氣虛日久傷及血分者，有毒瘀熱邪耗傷陰津者等。故旺氣不僅有單純補氣之意，更有“以調代補”恢復機體屏障功能的深刻含義。旺氣當以益氣為基礎配合扶陽、益陰等法，益損宣正，升清降濁，調暢氣血，則補而不滯，使得正氣得復而奮起攻邪，恢復機體氣血陰陽的動態(tài)平衡，以此逐漸消磨積聚。

遣方用藥上首推黃芪為君，提倡以重劑黃芪直入中土，暢運三焦，補虛而不戀邪，可配伍益氣溫陽、滋陰養(yǎng)血之品以使正氣漸復，氣血調暢[3]。臨床用藥以30 g為基礎，漸加15 g，至患者正氣漸盛，癌毒勢弱時，方可重用黃芪至90 g以扶助正氣，維持機體氣血陰陽平衡。且有研究表明黃芪具有抑制腫瘤細胞生長增殖，促進腫瘤細胞凋亡，抑制腫瘤血管生成的作用[4]。古代醫(yī)家王洪緒亦曾提出：腫瘤盤踞于機體，若雙方勢均力敵，則需生黃芪托毒外出之品打破僵局[5]。筆者有幸侍診左右，總結賈教授以黃芪旺氣為君，配伍用藥，以調代補，治療惡性腫瘤的經驗如下：①腫瘤中晚期，或手術及放、化療前后，正氣已虧，當益氣調中，健脾和胃，斡旋中州，扶正培本。重用生黃芪從30 g漸加至90 g，常配伍黨參、太子參之類清補之品以大補元氣，通過增強機體免疫功能而抗腫瘤。對于極虛羸瘦者，單用補氣溫陽難以獲效，《血證論》提到：“一陽生于水中，而為生氣之根”，賈教授以黃芪生脈散化裁以合“陰中求陽”之意，常獲良效[6]。②黃芪配伍清熱解毒及軟堅散結之屬，可防苦寒敗胃，益氣攻積不傷正。③配伍理氣活血化瘀之品，可助氣行血，又防破血藥更傷氣血；④配伍川芎、當歸、熟地黃等以補氣生血。⑤此外，邪毒致瘤使機體免疫功能減退。有術后氣血不足而瘡口久不愈合者，賈教授常以黃芪托毒生肌且固攝肌表，配伍當歸養(yǎng)血活血，配伍苦參益氣斂瘡，常常獲效；有化療后頑固性口腔潰瘍，此乃中土受累，傷及氣陰而成虛火上炎之勢，絕非單純火毒之象，虛火灼陰，故經久難愈，當以黃芪、生地黃益氣養(yǎng)陰，配伍牡丹皮、地骨皮清熱涼血滋陰，并合調中之法以運中土，獲效頗豐[7]。

總而言之，患者體內正氣與邪毒的勝負關系決定了預后，徒補益則邪愈盛，徒攻積而正亦傷，故以重劑黃芪補氣不戀邪，以調代補，隨證變法。

2.2 調氣重在通暢三焦，中焦為樞，以通代補

《難經》云:“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷五臟六腑”，賈教授常以“三焦通利”為期，并強調“中焦為樞”是暢通三焦的關鍵，中焦樞機一轉，三焦得通，諸逆悉平。且脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾主升清，以健運為常；胃主降濁，以通為用，以降為和，此時“通”即是補。氣血精微的化生與輸布對于提高患者生存率至關重要，但腫瘤中后期不僅正氣大傷，又加之手術及放、化療攻伐戕正，藥毒蓄積敗胃，正氣不足以抗邪，病情將迅速惡化?！镀⑽刚摗吩? “元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣”，故賈教授從中焦立法，活用消導，健脾升清，調氣運中，降逆和胃。對于脾胃氣虛，生化乏源，水谷精微不得榮養(yǎng)周身者，當以香附、砂仁、神曲等理氣醒脾之屬調動脾胃氣機。由此臨床面色萎黃，神疲乏力，納差等癥可緩解，氣血化生有源，且可循其常道，榮養(yǎng)周身，即便不用補藥，亦可達到扶正消積的目的。

治療上為避免理氣重劑更傷中氣，賈教授常在健運脾胃的同時，以芳化及運化貫穿始終，意在復脾胃升降之機以貫通三焦。藥用補中益氣之品配伍木香、香附、厚樸、陳皮、半夏、砂仁、神曲等理胃腸之氣滯，又可促進胃動力[8]；腫瘤患者毒瘀日久致正氣大傷者，應扶正為主，理氣為輔，此時不可妄投理氣重劑，當以陳皮、木香、香附、砂仁等調動氣機；如治療肺癌，當降氣寬胸，調理中焦，意在先安未受邪之地，“肺胃一家，一降俱降”，以上焦帶動中焦使得樞機運轉，則三焦道路暢然無礙。

2.3 和血重在清離經之血，以消代補

賈英杰教授認為腫瘤病機本于氣血失調，形成病灶后又進一步阻遏氣血運行，加重氣滯血瘀的程度，使得瘀毒搏結于體內，惡變致癌，毒根深藏而耗傷氣血，以致“真虛假實”的病理狀態(tài)[9]；加之手術及放、化療等治療手段，離經之血瘀滯體內，在治療的同時也傷及氣血，又因虛致瘀?！稖責嵴摗吩?“初病在經在氣，久則傷血入絡”，《血證論》亦云:“久病入絡為瘀”。概言之，“瘀”既是腫瘤病程中因氣血失調所生的病理產物，又是導致腫瘤發(fā)展、復發(fā)和轉移的關鍵病因，形成因虛致瘀，因瘀聚毒，瘀毒相搏加重正虛的病理過程，加重病情。

在治療及用藥上，賈教授強調腫瘤病程中虛、毒、瘀并存，僅用補藥難以取效，僅用攻積之品則重傷氣血，法以活血與養(yǎng)血相結合，其效可倍增。故賈教授以圣愈湯為基礎方臨證化裁，配伍紅景天、雞血藤等益氣活血不傷正之品。對于瘀毒并重者，只活血祛瘀而不解毒，則瘀毒更傷氣血，正虛又可致瘀聚毒使毒根深藏。故此時常以活血藥配伍清熱解毒、化痰散結之品樞轉氣血，通絡止痛，并提高遠期生存率。《血證論》云：“運血者,即是氣”，氣行則血行，故賈教授在活血藥的應用上偏于選擇行氣活血之品，如針對前列腺癌提出的“健脾利濕化瘀方”中善用姜黃、郁金、川芎，且藥性寒熱相合，其活血破瘀、行氣止痛作用加強[10]。對于伴有癌性疼痛者，活血化瘀可疏通經絡，消瘀散結，使得“通則不痛”，此為治標?？偠灾钛鏊幵谀[瘤治療中不可或缺，應用時貴在辨病辨證,對于有出血傾向及正氣耗損嚴重者當慎用或禁用活血化瘀之品，此時即便瘀滯明顯也只可用清利之法，吸收離經之敗血，清解血瘀所生之熱毒，以防產生諸多變證，甚則促進腫瘤轉移，影響術后恢復。

3 典型病例

男，劉某，52歲，肝癌，2008年1月16日初診。

主訴：“肝區(qū)疼痛，腹脹1月余”。

患者于2007年12月因“肝區(qū)疼痛伴腹脹”就診于天津市醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，查腹部CT示：肝占位。遂至天津市腫瘤醫(yī)院就診，并確診為肝細胞癌(HCC)，伴有肝門淋巴結門靜脈癌栓遠處轉移，并于當月手術切除，術后病理不詳，術后化療1次，方案不詳，末次化療時間：2007年12月(具體日期不詳)。現(xiàn)證見：肝區(qū)疼痛伴腹脹1月余，手術傷口處疼痛，神情，精神可，納可，寐安，二便調，舌淡暗苔白微膩，脈沉弦細。辨證：肝氣郁滯，瘀毒互結證。治法：疏肝理氣，化瘀消積。方藥:柴胡10 g，黃芩10 g，生薏苡仁15 g，花粉15 g，白花蛇舌草15 g ，生地黃15 g，白芍15 g，預知子15 g，大貝10 g，香附10g，山萸肉15 g，山慈菇15 g，川芎10 g，枳殼10 g，甘草10 g。日1劑，水煎，分2次服。

2008年1月30日復診:癥狀基本同前，傷口處時有疼痛。中藥去黃芩、大貝、甘草，加黃芪15 g，太子參15 g，牡丹皮15 g，元胡15 g，川楝子10 g，虎杖15 g，砂仁6 g，五味子10 g。

2008年2月20日復診：稍有氣短，余諸癥較前好轉，納可，寐安，二便調，舌質暗紅苔黃，脈沉弦。中藥去砂仁、五味子，黃芪改為30 g，加枸杞子15 g，杜仲15 g。隨后患者每兩周復診1次，病情控制穩(wěn)定。宗補正培本，兼理氣清熱解毒大法，隨癥損益。惡性腫瘤患者多局部癥狀與全身癥狀并存，賈教授時常強調要去偽存真，患者表現(xiàn)自覺兩脅肋、肝區(qū)或傷口處拘急疼痛，都為經絡不通、氣機不暢的表現(xiàn)，為瘀滯猶存，當理氣化瘀。臨證酌加柴胡、川楝、烏藥、香附、佛手花、旋復花等疏肝理氣之品，加紅花、牡丹皮、雞血藤等祛瘀，并以白芍等酸斂緩急止痛；氣短口苦，舌苔厚膩之時，去補腎益精藥且加清熱解毒之品，如大貝、花粉、連翹、山慈菇、半枝蓮、半邊蓮、石見穿、鐵包金、蓮子心、黃芩、知母等；口舌干燥，舌苔薄白少津時，加麥冬、石斛等甘寒生津而不戀邪；濕盛苔膩時加佩蘭芳化；腑氣不通時可清熱理氣通腑，甚者可用川大黃等攻下熱結；舌質暗紅或紅絳，苔黃白微膩，且有熱毒內盛之象時，可知熱毒深伏于內，以虎杖、青蒿透發(fā)伏邪；腰腿酸痛時，加木瓜、葛根生津舒筋，加川斷、寄生、杜仲、牛膝等強腰脊，壯筋骨。

2008年7月23日復診時，病人已無明顯不適，傷口處及脅肋疼痛明顯緩解，氣短、口苦癥狀已消失。后定期復診，隨訪至2017年9月14日無復發(fā)，病情控制穩(wěn)定。

按：HCC是世界上最常見的惡性腫瘤之一，死亡率在我國排名第2，并且死亡率很高，然而，復發(fā)和轉移是HCC預后最重要的決定因素[8-9]。本案中患者無癥狀生存近八年，較同期肝癌患者大大提高了生存質量，延長了生存時間。從調氣和血立論確立治法，調方守方，在臨床中確獲佳效。中醫(yī)辨治貴在整體觀，治療目的在于調節(jié)陰陽氣血平衡，不能見瘤攻瘤，見熱清熱。且中藥并不是單個化合物,而是一個復合物, 其有效物質不僅是某一成分, 而是不同成分作用于不同靶點, 發(fā)揮協(xié)同作用。方中生黃芪大補中氣不戀邪，太子參大補元氣，參芪合用補正培本之效佳。賈教授將生黃芪、太子參、山萸肉同用，何慮氣之不足，亦有微微生火，陰中求陽之意。癌癥初期病邪為深入血分，此時重在大劑清熱解毒，防毒瘀互結，將病邪控制在氣分不使其深入。伴舌干、口干、大便干，不可以一時津液匱乏而用甘寒生津之品，此時當繼續(xù)清解火毒；肝癌患者必有肝郁，柴胡升散，黃芩降泄，則肝氣郁滯得解?；ǚ?、白花蛇舌草、生地黃、預知子、大貝、山慈菇等清熱解毒，又以川芎、枳殼、香附等理氣一則攻邪，二則防毒瘀互結。首診疏方為“投石問路”，靜觀是否獲效，不僅可了解患者體質，更能通過首次服藥后的反應了解其正邪盛衰，隨證變法，但必以邪實清盡為節(jié)點，辨證要去偽存真。復診時觀其邪毒尚可控制，故加生黃芪補正氣以助攻邪。補氣與理氣同施，又兼大劑清熱解毒之味攻邪祛毒，機體則向正盛邪退的陰陽平衡方向發(fā)展。本案患者以中藥保守治療獲佳效當為守方之功，賈教授時常強調守方的重要性，辨證準確且施治有效則不可隨意變方，逐步解決患者之所苦，調節(jié)機體陰陽平衡，使氣血運行暢通則邪無所依，達到健脾益腎層次是最終目的。

4 結語

惡性腫瘤乃氣血為病之危重癥，氣血失調日久一方面使正氣不得榮養(yǎng)臟腑經絡，生化乏源，另一方面產生濁毒痰瘀等病理產物，久則為積為聚，更傷氣血，形成正愈虛毒愈甚的惡性循環(huán)。故賈教授在治療中調氣和血貫穿始終，主張用益氣、調中、行血之類調動脾胃氣機以升清降濁，通行三焦，斡旋中州，以調代補。正氣衰竭者以扶正補氣為主，兼以理氣解毒祛瘀，與病邪周旋，待正氣逐漸恢復，方可加大攻邪力度使病情趨于穩(wěn)定。邪毒壅盛時祛邪即是扶正，清熱解毒藥的重用、眾用、專用，可使搏結之痰濕毒瘀逐漸消散，經絡臟腑氣血之瘀阻得解，調補正氣以助藥攻邪。疏方雖無補藥，卻可達到扶正培本以助攻邪的目的，又能避免滋膩之品戀邪且有礙胃氣，使得補而不滯，最終達到健脾益腎與解毒祛瘀的雙重作用。賈英杰教授抓住腫瘤正虛邪盛的病機關鍵，調氣和血法可以明顯改善患者癥狀，抑制病灶，預防腫瘤復發(fā)與轉移，減輕放、化療等治療的毒副作用，并提高患者生活質量及延長生存期，充分發(fā)揮中醫(yī)藥增效減毒的優(yōu)勢。