中性粒細(xì)胞減少患者的腸球菌菌血癥
——是否聯(lián)合慶大霉素？

伯爾尼大學(xué)醫(yī)院的指南曾推薦，患有腸球菌菌血癥的中性粒細(xì)胞減少患者接受慶大霉素聯(lián)合治療，但該推薦在2009年被刪除。Jent及其同事回顧了1999－2016年該院患腸球菌菌血癥的中性粒細(xì)胞減少患者的治療結(jié)果，其中排除了慶大霉素高度耐藥腸球菌菌血癥病例。

該研究共納入154例患者，其中82例接受過慶大霉素治療。多數(shù)患者患有惡性血液病，并且在首次檢測到腸球菌菌血癥時正在接受經(jīng)驗(yàn)性頭孢吡肟治療。在上述醫(yī)院指南實(shí)施的早期階段，慶大霉素應(yīng)用更頻繁，其他治療措施相似。在整組病例中，屎腸球菌（40.9%）是最常見的分離菌株，其次是鶉雞腸球菌（28.6%）和糞腸球菌（27.3%）；上述菌株中未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥株。約4/5菌血癥起源于腹部感染（如闌尾炎），約1/3菌血癥是多種微生物所致。整組病例中，接受慶大霉素治療的患者病死率為14.6%，未接受慶大霉素治療的患者病死率為15.3%。在傾向評分匹配隊(duì)列中，相應(yīng)病死率分別為16.7%和14.6%。65%患者重復(fù)血培養(yǎng)陽性，僅6例患者的血培養(yǎng)陽性持續(xù)超過72 h，且各治療組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

幾乎所有患者都曾接受青霉素或萬古霉素治療，多數(shù)患者還接受了第二種β內(nèi)酰胺類藥物治療，包括頭孢菌素（頭孢吡肟最為常見）和碳青霉烯類（美羅培南最為常見）。頭孢吡肟頻繁使用的原因可能是在患者開始發(fā)熱時即作為經(jīng)驗(yàn)性用藥，血培養(yǎng)陽性后又持續(xù)使用頭孢吡肟。

接受慶大霉素治療的患者血清肌酐值顯著升高。根據(jù)RIFLE標(biāo)準(zhǔn)（風(fēng)險、損傷、衰竭、腎功能喪失、終末期腎?。趦A向評分匹配隊(duì)列中，15例（31.2%）未接受慶大霉素治療的患者出現(xiàn)急性腎衰竭，25例（52.1%）接受慶大霉素治療的患者出現(xiàn)急性腎衰竭。

為達(dá)到殺菌作用，慶大霉素常與作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用治療嚴(yán)重免疫缺陷患者，特別是中性粒細(xì)胞減少患者。頭孢菌素（頭孢曲松）與氨芐西林的聯(lián)合應(yīng)用對部分糞腸球菌具有體外殺菌作用。本研究中多數(shù)患者同時接受頭孢吡肟治療，因此無法明確慶大霉素的殺菌活性。此外，該研究的主要終點(diǎn)是病死率。雖然腸球菌菌血癥與嚴(yán)重免疫缺陷患者病死率的增加有關(guān)，但其因果關(guān)系存疑。

本研究發(fā)現(xiàn)慶大霉素與作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用無優(yōu)點(diǎn)，再加上慶大霉素的腎毒性，因此不支持聯(lián)合應(yīng)用慶大霉素治療中性粒細(xì)胞減少患者的腸球菌菌血癥。

In the literature.Enterococcal bacteremia in neutropenic patientshold the gentamicin.Clin Infect Dis，2019，69（15 September） ：iiiiv.